羅嵐蓉，李 堅(jiān)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，北京100006）

人流不全的臨床特點(diǎn)分析及生育情況調(diào)查

羅嵐蓉，李 堅(jiān)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，北京100006）

目的：分析人流不全的臨床特點(diǎn)，探討其發(fā)生的高危因素，同時(shí)調(diào)查患者術(shù)后的生育及避孕情況。方法：對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院2007年10月—2012年10月收治的55例人流不全病歷進(jìn)行回顧性病例分析以及電話隨訪了解其生育情況及避孕情況。結(jié)果：人流不全的主要臨床表現(xiàn)為人流術(shù)后的異常陰道出血42例（42/55，76.4%）以及月經(jīng)異常13例（13/55，23.6%），超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)人流不全造成的宮腔內(nèi)異常，但需要結(jié)合人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平的測(cè)定以及術(shù)后的病理來診斷人流不全。B超下的清宮手術(shù)能有效地清除殘留的妊娠組織，術(shù)后均未再發(fā)現(xiàn)宮腔殘留。人流不全的高危因素中主要的客觀因素為子宮過度屈曲，占23.6%（13/55），主要的主觀因素為宮頸擴(kuò)張不夠，占25.5%（14/55）。二次清宮術(shù)后主要并發(fā)癥為宮腔粘連，發(fā)生率為5.5%（3/55）。55例患者術(shù)后共隨訪到29例患者，有17例再次妊娠，其中11例妊娠分娩，6例選擇人工流產(chǎn)終止妊娠，未發(fā)現(xiàn)人流不全二次清宮對(duì)生育的明顯不良影響。無生育要求的婦女均有意識(shí)采取避孕方法來避免意外妊娠。結(jié)論：人流不全的主要臨床表現(xiàn)為手術(shù)后異常的陰道出血，通過結(jié)合尿或血的HCG檢查以及B超檢查，可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)人流不全。超聲指導(dǎo)下清宮是治療的有效辦法。人流不全發(fā)生的高危因素，主要客觀因素為子宮過度屈曲，主要主觀因素為宮頸擴(kuò)張不夠。對(duì)于存在高危因素的手術(shù)采取超聲指示下手術(shù)，能夠有效地降低人流不全的發(fā)生率。人流不全二次清宮術(shù)后主要手術(shù)并發(fā)癥為宮腔粘連，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的患者，未發(fā)現(xiàn)明顯生育能力的受損。但是對(duì)于避孕方法的選擇，還需要更多的計(jì)劃生育服務(wù)來幫助她們采取高效的避孕方法。

人流不全；并發(fā)癥；宮腔粘連；生育；避孕

1 前言

人流不全是指人工流產(chǎn)手術(shù)后，宮腔內(nèi)部分妊娠組織殘留的情況。由于人工流產(chǎn)為非直視下的手術(shù)操作，盡管實(shí)施手術(shù)的部門采取各種辦法來降低人流不全的發(fā)生機(jī)率，如術(shù)前改善宮頸條件，采用麻醉[1]，B超指示下手術(shù)等，但是人流不全作為手術(shù)并發(fā)癥難以完全避免，其發(fā)生率在0.72%～1.69%[1，2]。本研究總結(jié)分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院自2007年10月—2012年10月收治的55例人流不全的患者，分析其病例特點(diǎn)，提高對(duì)人流不全高危因素的認(rèn)識(shí)。同時(shí)隨訪其生育情況，以了解人流不全二次清宮是否影響婦女的生育能力。

2 臨床資料

2.1 一般資料

收集2007年10月—2012年10月北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科收治的人流不全的患者，其中年齡最小的為18歲，最大的為42歲，平均為27.82歲；既往無妊娠史的25例，占45.5%，有妊娠史的30例，占54.5%，最多妊娠次數(shù)為5次，平均為0.87次；未生育的為46例，占83.6%，已生育的為9例，產(chǎn)次1次的為8例，平均產(chǎn)次為0.18次。受術(shù)時(shí)停經(jīng)天數(shù)最短為38天，最長(zhǎng)為90天，平均為54.23天。二次清宮與第一次手術(shù)時(shí)間間隔最短為5天，最長(zhǎng)為123天，平均為20.22天。

2.2 統(tǒng)計(jì)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 診斷方法

曾確診宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄中記錄術(shù)中宮腔吸出物中見到絨毛胎囊組織。二次清宮術(shù)中宮內(nèi)容物送病理檢查證實(shí)為絨毛組織的診斷為人流不全。

3.2 人流不全的臨床表現(xiàn)

3.2.1 人流術(shù)后異常陰道出血

42例（42/55，76.4%）表現(xiàn)為人流術(shù)后的異常陰道出血，其中40例（40/55，72.7%）表現(xiàn)為術(shù)后少量陰道流血淋漓不盡，時(shí)間最短為18天，最長(zhǎng)為49天，平均為26.55天，2例（2/55，3.7%）表現(xiàn)為術(shù)后大量陰道出血，一例發(fā)生在術(shù)后8天，一例發(fā)生在術(shù)后18天，均急診行清宮術(shù)。

3.2.2 月經(jīng)異常

13例（13/55，23.6%）患者表現(xiàn)為月經(jīng)異常，其中9例患者（9/55，16.4%）表現(xiàn)為月經(jīng)后淋漓不盡，時(shí)間距手術(shù)最短為32天，最長(zhǎng)為96天，平均為53.89天。4例（4/55，7.2%）的患者表現(xiàn)為術(shù)后停經(jīng)，時(shí)間最長(zhǎng)為37天，最短為123天，平均為69.25天。

3.3 主要輔助檢查

3.3.1 尿HCG檢查或血HCG檢查

40例（40/55，72.7%）二次清宮術(shù)前尿HCG檢查為可疑、弱陽性和陽性的32例，10例（10/55，18.2%）尿HCG為陰性。血HCG檢查值波動(dòng)較大，最低為15.6 mIU/mL，最高為9 224.5 mIU/mL，平均為2 267.1 mIU/mL。

3.3.2 B超檢查

超聲檢查分別有腹部B超檢查及經(jīng)陰道B超檢查，除2例因大量陰道出血急診刮宮的以外，超聲檢查均有異常發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲團(tuán)40例，稍強(qiáng)回聲團(tuán)8例，高回聲團(tuán)5例。有一例術(shù)后2周B超檢查宮腔內(nèi)未見異常，4周后因陰道出血復(fù)查出現(xiàn)異?；芈晥F(tuán)塊。宮腔內(nèi)異?；芈晥F(tuán)最大徑線為3.8 cm，最小徑線為0.4 cm。

3.4 治療

3.4.1 B超下清宮術(shù)

在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，均順利清除宮腔內(nèi)的殘留組織物，二次清宮術(shù)后復(fù)查未再發(fā)現(xiàn)宮腔殘留。

3.4.2 藥物治療

23例術(shù)后表現(xiàn)為陰道流血淋漓不盡的患者以及6例表現(xiàn)為月經(jīng)后陰道出血不凈的患者，術(shù)前均有HCG檢查異常，曾口服米非司酮150～200 mg，一周后癥狀無改善，超聲檢查宮腔內(nèi)仍有異?；芈暯M織，尿HCG無陰轉(zhuǎn)，患者癥狀持續(xù)存在，行B超指示下清宮術(shù)。

3.5 人流不全的高危因素

3.5.1 宮頸條件欠佳

人流不全的患者中未產(chǎn)婦46例占83.6%，其中手術(shù)中描述宮頸堅(jiān)韌，擴(kuò)張宮頸口困難的為7例，占12.7%。

3.5.2 宮頸擴(kuò)張不夠

14例（25.5%）為宮頸擴(kuò)張不夠，其中10例為宮頸未擴(kuò)張，4例為使用宮頸擴(kuò)張棒的直徑未超過使用吸引管半號(hào)，造成宮頸擴(kuò)張不充分，影響吸引管在宮腔的轉(zhuǎn)動(dòng)，造成手術(shù)盲區(qū)，引起妊娠物的殘留。

3.5.3 子宮過度屈曲

13例（23.6%）為子宮過度屈曲，其中后屈為7例，前屈為6例。其中有8例第一次手術(shù)并未描述子宮是否過度屈曲，第二次手術(shù)進(jìn)行了描述。子宮過度屈曲造成手術(shù)器械難以到達(dá)宮腔的底部，本身就可能造成人流不全，如在手術(shù)時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易造成妊娠物的殘留。

3.5.4 子宮位置檢查錯(cuò)誤

3例（5.5%）為第一次手術(shù)描述子宮位置與第二次手術(shù)子宮位置不符，且與術(shù)前超聲檢查描述子宮位置不符。

3.5.5 子宮腔形態(tài)異常

6例（10.9%）為子宮宮腔形態(tài)異常，其中3例為子宮不全縱膈，1例為雙子宮。子宮肌腺癥1例，合并子宮肌瘤并且手術(shù)記錄描述肌瘤影響宮腔的1例。由于上述因素造成宮腔形態(tài)失常，增加了妊娠物殘留的風(fēng)險(xiǎn)。其二次清宮術(shù)中均有描述手術(shù)的困難。

3.5.6 稽留流產(chǎn)

3例（5.5%）為稽留流產(chǎn)，平均停經(jīng)時(shí)間為70.67天，較該55名患者的平均停經(jīng)天數(shù)54.23天明顯延長(zhǎng)?；袅鳟a(chǎn)胎兒停止發(fā)育，妊娠物滯留宮腔時(shí)間較長(zhǎng)造成與宮腔的粘連，導(dǎo)致清宮手術(shù)困難。

3.5.7 妊娠物的位置異常增加手術(shù)的難度

二次清宮B超檢查殘留組織位于子宮角的為5例（9.1%），考慮妊娠物接近宮角，術(shù)后部分殘留。

3.5.8 近期人流史

4例（7.3%）為有半年內(nèi)的人工流產(chǎn)手術(shù)史，頻繁流產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜的損傷，絨毛胎囊植入位置較深，局部粘連，增加妊娠物殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 清宮術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)55名患者進(jìn)行隨訪，其中26例失訪，對(duì)隨訪到的29例統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥。

3.6.1 宮腔粘連

術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的為3例，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)明顯減少，均行宮腔鏡檢查。其中1例宮腔鏡檢查宮腔粘連中度，分離粘連術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（Intrauterine Device：IUD），3個(gè)月后取出，取出后2年足月妊娠剖宮產(chǎn)。1例宮腔鏡檢查宮腔粘連中度，術(shù)中行球囊擴(kuò)張，術(shù)后雌孕激素行人工周期治療3個(gè)月，現(xiàn)月經(jīng)正常。1例宮腔鏡檢查宮腔粘連輕度，術(shù)后給予人工周期治療3個(gè)月，現(xiàn)月經(jīng)正常。

3.6.2 宮頸粘連

1例二次清宮術(shù)后2個(gè)月未正常行經(jīng)，同時(shí)伴有周期性下腹痛，于術(shù)后2個(gè)月超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔積液，行宮腔探查術(shù)，術(shù)后診斷宮頸粘連，術(shù)后放置IUD一枚。

3.7 生育情況

55名患者中失訪26例，失訪率為47.3%。隨訪到29例，其生育情況如表1所示。針對(duì)二次清宮術(shù)時(shí)患者的生育狀況分為經(jīng)產(chǎn)組及未產(chǎn)組。由于本研究中的55例患者，未產(chǎn)婦占83.6%，因此在隨訪過程中，未產(chǎn)組的再次妊娠情況與經(jīng)產(chǎn)組還是有著顯著的差異。在術(shù)后已生育的11例患者中，均反映妊娠順利，有7例為孕足月自然分娩，4例為孕足月剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)指征分別為巨大兒合并前置胎盤、羊水少、引產(chǎn)失敗以及胎兒宮內(nèi)窘迫，僅1例因巨大兒前置胎盤的剖宮產(chǎn)，胎盤病理報(bào)告為胎盤附著部位超常反應(yīng)，其余均未有胎盤的異常報(bào)告和產(chǎn)后出血情況。同時(shí)也比較了隨訪到的患者中，術(shù)后治療曾服用米非司酮與未服用米非司酮的患者的生育情況，兩組并未見到顯著差異，如表2所示。

表1 經(jīng)產(chǎn)婦組與未產(chǎn)婦組的患者二次清宮術(shù)后生育情況調(diào)查Table 1 Fertility status of the multiparous group and the nulliparous group after repeat evacuation

表2 服用米非司酮與未服用米非司酮的患者二次清宮術(shù)后生育情況比較Table 2 Fertility status of mifepristone use or not after repeat evacuation

3.8 避孕情況

55名患者中失訪26例，隨訪到29例，針對(duì)是否已經(jīng)生育將其避孕情況分組列表，如表3所示。

表3 隨訪時(shí)已生育及未生育的婦女避孕方法的選擇Table 3 Contraceptive methods of the multiparous group and the nulliparous group after repeat curettage

4 討論

4.1 人流不全的臨床表現(xiàn)

根據(jù)該項(xiàng)調(diào)查，人流不全的主要表現(xiàn)為異常的陰道出血（92.8%），與劉欣燕等[3]的研究一致，其中絕大部分表現(xiàn)為術(shù)后陰道出血淋漓不盡（72.7%）、術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)陰道的大量出血（3.7%），以及月經(jīng)后陰道流血淋漓不盡（16.4%）。人工流產(chǎn)術(shù)后一般出血時(shí)間在2周左右，出血量應(yīng)不超過正常月經(jīng)量。發(fā)生人流不全，殘留宮腔的絨毛組織發(fā)生出血和壞死，同時(shí)殘存的絨毛組織仍然具有侵蝕子宮肌壁的能力，造成子宮內(nèi)膜的修復(fù)不良，都會(huì)引起異常的大出血或持續(xù)的陰道出血。因此，對(duì)于術(shù)后發(fā)生異常出血的患者，如大出血應(yīng)及時(shí)刮宮止血，對(duì)少量出血的患者應(yīng)進(jìn)行HCG以及超聲的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)人流不全。另外，有4例（7.3%）表現(xiàn)為不能順利恢復(fù)月經(jīng)，考慮由于妊娠絨毛組織殘留造成血HCG不能下降至正常，抑制了下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌，影響月經(jīng)的恢復(fù)。其中最長(zhǎng)的一例術(shù)后123天月經(jīng)未恢復(fù)，二次清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連。因此，對(duì)于人流術(shù)后的患者，應(yīng)同時(shí)關(guān)注其月經(jīng)的恢復(fù)情況，對(duì)于不能按時(shí)恢復(fù)月經(jīng)的患者，應(yīng)首先排除人流不全的可能。同時(shí)，在對(duì)流產(chǎn)后的婦女進(jìn)行宣教和咨詢時(shí)，應(yīng)告知患者術(shù)后如果未能恢復(fù)月經(jīng)應(yīng)及時(shí)就診。

4.2 輔助檢查的應(yīng)用

計(jì)劃生育臨床診療指南[4]中指出，人流術(shù)后出血的原因多有人流不全、感染、術(shù)后采取避孕方法出現(xiàn)的不良反應(yīng)、凝血機(jī)制障礙以及漏診誤診異位妊娠和滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病等。因此，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的異常陰道出血，應(yīng)首先結(jié)合HCG的檢查和超聲的檢查來綜合判定人流不全。白麗珍等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周尿HCG降至正常，提示完全流產(chǎn)，手術(shù)4周尿HCG仍為陽性，提示人流不全。即使有部分患者可以有月經(jīng)的恢復(fù)，但血HCG值卻仍高于正常。同時(shí)結(jié)合超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的異常，但是有的患者術(shù)后短期內(nèi)超聲檢查可能沒有異常發(fā)現(xiàn)，患者癥狀持續(xù)存在，對(duì)藥物治療沒有效果，監(jiān)測(cè)血HCG持續(xù)異常，則需要嚴(yán)密隨訪，來發(fā)現(xiàn)可能存在的人流不全或排除其他的滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。

4.3 人流不全的處理

發(fā)現(xiàn)人流不全，可以直接行清宮術(shù)。但是，二次清宮前應(yīng)仔細(xì)尋找患者發(fā)生人流不全的高危因素，做好準(zhǔn)備，在超聲指導(dǎo)下手術(shù)，在有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)在人流不全的診斷和治療上都有著很大的價(jià)值[6]。另外，也可以嘗試藥物治療，王海云等[1]報(bào)道術(shù)后口服米非司酮可以有效預(yù)防人流不全。藥物治療可以避免再次手術(shù)對(duì)內(nèi)膜的損傷，是許多患者首選的治療方案。但是，應(yīng)用藥物治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的癥狀變化，血HCG的變化，超聲檢查宮腔內(nèi)的變化以及月經(jīng)的恢復(fù)情況。如癥狀持續(xù)存在，血HCG下降不滿意。宮腔內(nèi)異?；芈暯M織持續(xù)存在，都需要行清宮術(shù)，才能使患者順利的恢復(fù)。通過隨訪也表明二次清宮術(shù)以及術(shù)后應(yīng)用米非司酮對(duì)其患者的生育情況并無顯著的影響。

4.4 人流不全的高危因素

通過本調(diào)查，可以看到因客觀因素造成人流不全的38例，占69.1%，其中子宮過度屈曲（23.6%）為最主要的客觀因素，還有宮頸條件差（12.7%），子宮宮腔形態(tài)異常（10.9%），稽留流產(chǎn)停經(jīng)時(shí)間過長(zhǎng)（5.5%），妊娠物位置異常位于子宮角（9.1%）以及近期流產(chǎn)手術(shù)（7.3%）等因素。對(duì)于子宮過度屈曲，計(jì)劃生育臨產(chǎn)診療指南[7]中已經(jīng)指出人流不全常見于子宮過度屈曲，手術(shù)器械未到達(dá)宮腔底部，因此術(shù)前應(yīng)重視檢查發(fā)現(xiàn)的子宮過度屈曲的情況，及時(shí)輔助術(shù)中的超聲檢查來了解是否存在手術(shù)遺漏的宮腔。其他高危因素通過溫習(xí)病史、術(shù)前檢查以及術(shù)中檢查情況，都可發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在高危因素的手術(shù)，就需要在手術(shù)中倍加謹(jǐn)慎。而主觀因素造成人流不全的17例（30.9%），其中宮頸擴(kuò)張不夠14例（25.5%），子宮位置檢查錯(cuò)誤的3例（5.4%）。宮頸擴(kuò)張不夠包括未擴(kuò)以及使用宮頸擴(kuò)張棒的直徑未超過使用吸引管半號(hào)，造成宮頸擴(kuò)張不充分，增加手術(shù)的困難，導(dǎo)致宮腔殘留的風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮位置檢查錯(cuò)誤，表現(xiàn)為第一次手術(shù)描述子宮位置與第二次手術(shù)子宮位置不符，且與術(shù)前超聲檢查描述子宮位置不符。因此，對(duì)于造成人流不全的主觀因素，應(yīng)在手術(shù)中加以避免。應(yīng)該嚴(yán)格按照計(jì)劃生育手術(shù)規(guī)范的操作[7]，應(yīng)用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，逐號(hào)進(jìn)行擴(kuò)張，且需擴(kuò)張至超過使用吸引管半號(hào)，以便手術(shù)的操作。同時(shí)，術(shù)前應(yīng)復(fù)習(xí)超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)子宮的位置與超聲提示的子宮位置不符，需仔細(xì)檢查再次確認(rèn)子宮的位置。由于子宮的位置并非一成不變，在手術(shù)中由于宮頸牽拉，手術(shù)操作，子宮的位置都可能發(fā)生變化，因此，確保手術(shù)器械能到達(dá)子宮腔的底部才是最重要的。彭萍等[8]報(bào)道術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)有助于降低常規(guī)早孕電吸人工流產(chǎn)手術(shù)中不全流產(chǎn)的發(fā)生率，因此對(duì)于存在高危因素的人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中超聲輔助，可以有效地降低人流不全的發(fā)生比率。

4.5 二次清宮術(shù)后的生育能力

Berer報(bào)道[9]生育能力的下降，流產(chǎn)是一個(gè)重要的影響因素。那么，針對(duì)人流不全的二次清宮手術(shù)是否會(huì)造成患者生育能力的明顯受損。在本調(diào)查中，除去失訪的26例患者，隨訪到的29名二次清宮的患者，均未出現(xiàn)生育能力受損的跡象，有17例再次妊娠。其中11人生育，有6人選擇人工流產(chǎn)終止妊娠，12人無妊娠計(jì)劃，無人主訴受孕困難或因不孕而就診。9例經(jīng)產(chǎn)婦中，隨訪到的7例有6例無生育計(jì)劃，1例術(shù)后再次避孕失敗行人工流產(chǎn)手術(shù)，且手術(shù)順利。46例未產(chǎn)婦中，隨訪到的22例有11例術(shù)后完成生育，且受孕及妊娠過程均順利，無論自然分娩或剖宮產(chǎn)均未出現(xiàn)產(chǎn)后出血及胎盤異常情況，余11例無生育計(jì)劃有5例因再次避孕失敗意外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)。說明人流不全二次清宮，并未引起患者妊娠困難，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)去除殘留的妊娠物，有利于患者的康復(fù)。在這55名患者中有3例發(fā)生宮腔粘連，占5.5%，1例為宮頸粘連。其中有1例完成生育，1例放置了IUD，2例無生育要求。由于失訪人數(shù)較多，無法全面了解其生育狀況。但是，宮腔粘連是造成繼發(fā)不孕的因素之一[10，11]，F(xiàn)riedler等[12]報(bào)道應(yīng)用宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)后宮腔粘連的發(fā)生率為19%，而WestenDorp等[14]研究發(fā)現(xiàn)人流不全二次清宮術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)30%，因此應(yīng)高度重視人流不全二次清宮術(shù)后患者的隨訪，WestenDorp等根據(jù)研究提出對(duì)有月經(jīng)改變的患者行宮腔鏡檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連及時(shí)治療。

4.6 二次清宮術(shù)后避孕情況

55例患者，除去失訪的26例患者以及目前沒有性生活沒有避孕要求的2例患者以外，余27例患者都采取了避孕方法。已經(jīng)生育的婦女較之未生育的婦女采取相對(duì)高效避孕方法即男用避孕套和宮內(nèi)節(jié)育器的比例較高，分別為76.5%（13/17）及50%（6/12），但兩組中避孕方法的選擇差異無顯著性意義。在未育組出現(xiàn)了較高安全期避孕方法的使用，同時(shí)出現(xiàn)了較高的再次意外妊娠率。Kumar等[13]報(bào)道如果缺乏有效的咨詢，即便是流產(chǎn)后也只有很少的婦女會(huì)改變她們的避孕方法或者改用更加有效的避孕方法，即便是人流不全二次清宮的經(jīng)歷也不易讓婦女改變她們習(xí)慣采取的避孕措施，針對(duì)這一人群，需要更多的流產(chǎn)后服務(wù)以及計(jì)劃生育咨詢來改進(jìn)和促進(jìn)其采用高效的避孕方法來保護(hù)生殖健康。

4.7 其他

在調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)26例失訪的研究對(duì)象中，有24例出現(xiàn)在未產(chǎn)組，占總的調(diào)查對(duì)象的43.6%。失訪者中，外地戶籍為23例（88.5%），失訪在一定程度上反映人員的流動(dòng)性，與外地戶籍占有較大比例相符。張亞黎等[15]在對(duì)北京地區(qū)非醫(yī)學(xué)原因的人工流產(chǎn)人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)術(shù)的女性群體中，近2/3為流動(dòng)人口，近1/2為未婚女性，1/2以上有既往人工流產(chǎn)經(jīng)歷且以未婚者的流產(chǎn)間隔時(shí)間最短，提示流動(dòng)人口、未婚女性的生殖健康甚值關(guān)注，她們是大城市生殖健康服務(wù)的重點(diǎn)人群之一，同時(shí)也是生殖健康管理的難點(diǎn)之一。

5 結(jié)語

人流不全是人工流產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥之一，近年來，人工流產(chǎn)的比率逐年增加，人流不全的發(fā)生也增多。人流不全的主要臨床表現(xiàn)為手術(shù)后異常的陰道出血，通過結(jié)合尿或血的HCG檢查以及B超檢查，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)人流不全。手術(shù)清宮是治療的有效辦法。人流不全發(fā)生的高危因素，從客觀上有宮頸條件差，子宮過度屈曲，子宮宮腔形態(tài)異常，稽留流產(chǎn)停經(jīng)時(shí)間過長(zhǎng)，妊娠物位置異常位于子宮角以及近期流產(chǎn)手術(shù)史，主觀因素有宮頸擴(kuò)張不夠以及子宮位置檢查錯(cuò)誤。通過仔細(xì)的回顧患者病史，查體，手術(shù)操作以及輔助術(shù)中的超聲檢查，均可以有效的預(yù)防。宮腔粘連是人流不全二次清宮術(shù)的主要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)的減少，因此要重視對(duì)患者術(shù)后月經(jīng)情況的隨訪。人流不全二次清宮術(shù)后無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的患者，多能夠順利再次妊娠。對(duì)于人工流產(chǎn)受術(shù)者中的未婚、未育的流動(dòng)人群，從生殖健康管理的角度，尚需要更多的計(jì)劃生育服務(wù)來落實(shí)高效的避孕方法。

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To analysis the clinical characteristics of incomplete abortion and fertility after repeat curettage

Luo Lanrong，Li Jian
（Department of Family Planning，Beijing Obstetrics and Gynaecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China）

Objective：To analysis the clinical characteristics and high risk factors of incomplete abortion.In this study，the postoperative fertility is investigated.Method：55 cases of incomplete abortion that have been treated in Beijing obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University from October 2007 to October 2012 were investigated.At same time，we followed up these patients by telephone to collect information of their fertility status and contraceptive use.Result：The main clinical manifestations of incomplete abortion are abnormal vaginal bleeding in 42 cases（42/55，76.4%）and abnormal menstruation in 13 cases（13/55，23.6%）. Sonography is very useful to detect abnormal in the uterine cavity，but diagnosis of incomplete abortion requires the measurement of human chorionic gonadotropin（HCG）and postoperative pathology.The repeat curettage under the guide of B-sonograpy is effective.The main objectivecause for incomplete abortion is excessive flexion of uterus，accounts for 23.6%（13/55）.The main subjective factor is insufficient dilatation of cervix，accounts for 25.5%（14/55）.The main complication of repeat curettage is intrauterine adhesions.The incidence is about 5.5%（3/55）. There were 29 patients we could follow up.17 cases have the history of pregnancy，11 cases have childbirth and 6 cases have artificial abortion to terminate pregnancy.Most of them use barrier contraceptive such as male condom to avoid unwanted pregnancy.Conclusion：The main clinical performance of incomplete abortion is abnormal vaginal bleeding after operation.The blood or urine HCG examination combined with ultrasonic examination can detect incomplete abortion timely.Repeat curettage under B-ultrasound guide is a effective treatment.The high risk factors of incomplete abortion include objective and subjective factors.The main objective factor is excessive flexion of uterus and the main subjective factor is insufficient dilatation of cervix.To reduce incidence of incomplete abortion，the operator need to carefully review the patient's medical history and physical examine to get the information of uterus.Ultrasonography in surgical operation is an effectively measurement to prevent incomplete evacuation especially those operations with high risk factors.Intrauterine adhesion should be in mind if the patient experience dysmenorrheal or amenorrhea.There are no signs of impairment of fertility after repeat evacuation.According to the use of contraceptive，more post abortion care about family planning is needed to help women choose high effective methods.

incomplete abortion；complication；intrauterine adhesion；fertility；contraception

R169

A

1009-1742（2015）06-0070-07

2015-03-25

羅嵐蓉，1971年出生，女，江西南昌市人，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楸茉泄?jié)育手術(shù)并發(fā)癥及疑難雜癥，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠管理，流產(chǎn)后生殖健康服務(wù)以及危急情況下的生殖健康服務(wù)；E-mail：18611750910@163.com

李 堅(jiān)，1957年出生，女，北京市人，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)楸茉兴幮蛋踩褂?，?jié)育方法及并發(fā)癥防治，優(yōu)生優(yōu)育與生殖健康；E-mail：lijian02@hotmail.com