管 睿，劉玉環(huán)，徐明娟，張俊潔，惠 寧，崔 英

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200433）

CSP保留生育功能治療的探討
——附46例病例分析

管 睿，劉玉環(huán)，徐明娟，張俊潔，惠 寧，崔 英

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200433）

探討剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）的保留生育功能治療方法的選擇。對(duì)2000—2014年第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院收治的46例CSP患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。孕早期45例，孕中期1例，13例（28.9%）早孕患者早期誤診而行負(fù)壓吸引術(shù)或藥流+清宮術(shù)。其余32例，根據(jù)CSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型19例，Ⅱ型13例，全部病例均成功保留子宮，63.1%Ⅰ型CSP采用B超監(jiān)護(hù)下清宮，21.0%Ⅰ型CSP采用子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）+B超監(jiān)護(hù)下清宮；84.6%Ⅱ型CSP采用病灶切除+疤痕修補(bǔ)。1例中孕16+周外院引產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后大出血，UAE 30天后下肢血栓壞死轉(zhuǎn)我院治療，期間再次陰道大出血，手術(shù)探查證實(shí)為CSP，行病灶切除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。CSP治療原則是早期診斷，及早處理，根據(jù)CSP臨床分型、β-HCG等情況，選擇個(gè)體化治療是關(guān)鍵。臨床上對(duì)CSP要保持高度警惕，盡早診斷，保留生育功能治療是完全可行的。此外，UAE后仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，選擇UAE要謹(jǐn)慎。

子宮瘢痕妊娠；個(gè)體化治療；保留生育功能；子宮動(dòng)脈栓塞

1 前言

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，曾經(jīng)是非常罕見(jiàn)的一種子宮內(nèi)異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率逐年增加，也逐漸被婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)識(shí)。然而對(duì)CSP的處理目前尚無(wú)統(tǒng)一的方案。如何選擇最佳的治療措施，盡量保留患者的生理與生育功能，仍是婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。本文回顧性分析了我院2000年來(lái)收治的46例CSP患者治療情況，以探討CSP治療方法。

2 臨床資料

2.1 研究對(duì)象

2000年1月―2014年5月由長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的46例CSP臨床病例，14例由外院轉(zhuǎn)入。早孕45例，中孕1例，13例早期誤診而行負(fù)壓吸引術(shù)或藥流+清宮術(shù)。年齡25～45歲，平均年齡33.8歲。孕次2～6次，平均2.8次。產(chǎn)次1～2次，平均1.16次。本次妊娠相距上次剖宮產(chǎn)1～16年。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)病史，目前有停經(jīng)、尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，有或無(wú)少量陰道出血，有時(shí)伴腹痛。

2）超聲檢查，參考Godin等標(biāo)準(zhǔn)[1]：a.體部宮腔無(wú)孕囊，宮腔內(nèi)膜線清晰可見(jiàn)，子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊，孕囊可突向膀胱或峽部宮腔方向；如誤診人流時(shí)大出血，可見(jiàn)子宮下段明顯膨隆、積血。b.膀胱與孕囊之間子宮肌層受損變薄，甚至連續(xù)性中斷。c.孕囊或包塊周?chē)髫S富。

3）核磁共振：子宮下段前壁見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)包塊，體部宮腔無(wú)異?；芈?。

4）術(shù)中可見(jiàn)子宮峽部前壁瘢痕部位妊娠病灶。

5）切除子宮標(biāo)本病理診斷：絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤(pán)植入子宮瘢痕處。符合以上標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)及以上即可診斷為CSP。

2.3 CSP臨床分類

Ⅰ型，胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位，孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；Ⅱ型，孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部位肌層，向膀胱及腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)，B超或核磁共振成像（MRI）顯示孕囊或包塊突向膀胱。

3 診斷與治療

3.1 CSP診斷

46例均行彩色多普勒超聲檢查，其中14例同時(shí)結(jié)合MRI診斷。45例早孕CSP病例中，13例（其中10例由外院轉(zhuǎn)入）患者起初未明確診斷，而行負(fù)壓吸引術(shù)或藥流+清宮術(shù)，超聲提示子宮峽部前壁見(jiàn)不均質(zhì)團(tuán)塊，最大直徑達(dá)7.7 cm×6.4 cm。其余32例，根據(jù)CSP分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型19例，Ⅱ型13例，24例（75.0%）見(jiàn)到孕囊，孕囊1.0～3.3 cm，15例（46.9%）有胎心博動(dòng)，子宮峽部肌層厚度為0.18～0.7 cm，入院時(shí)血β-HCG情況：＞10 000 U/L 23例，5 000～10 000 U/L 4例，2 000～5 000 U/L 7例，1 000～2 000 U/L 6例，＜1 000 U/L 5例（見(jiàn)表1）。

表1 45例早孕CSP患者臨床資料Table 1 The clinical data of 45 cases of CSP

中孕病例1例。患者孕16+周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中孕引產(chǎn)（根據(jù)出院病歷未提示CSP），產(chǎn)后發(fā)生大出血，給予子宮動(dòng)脈栓塞（uterine arterial embolization，UAE）止血。UAE 30天后發(fā)現(xiàn)下肢血栓壞死轉(zhuǎn)我院血管外科準(zhǔn)備行截肢手術(shù)，住院期間再次陰道大出血，給予超聲及核磁共振檢查，診斷為CSP。

3.2 CSP治療

誤診而行負(fù)壓吸引術(shù)或清宮術(shù)13例患者（無(wú)法進(jìn)行臨床分型），7例入院時(shí)陰道大出血，出血量估計(jì)約＞800 mL，3例立即急診行開(kāi)腹病灶切除+瘢痕修補(bǔ)；4例立即行UAE，其中3例在UAE后24～48 h后行開(kāi)腹病灶切除+瘢痕修補(bǔ)，1例UAE 24～48 h行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。其余6例患者，入院時(shí)陰道出血量較少，因子宮峽部肌層薄、妊娠團(tuán)塊存在，擇期行開(kāi)腹病灶切除+瘢痕修補(bǔ)。

其余32例早孕病例，入院后根據(jù)臨床分型、β-HCG值、子宮峽部前壁肌層厚度制定處理方案。a.19例Ⅰ型病例：1例直接行開(kāi)腹病灶切除+瘢痕修補(bǔ)；5例UAE后24～48 h B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，其中1例因清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮峽部肌層菲薄，患者有再次生育要求，與家屬溝通后而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹病灶切除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)；12例未行UAE直接在B超監(jiān)測(cè)下清宮；1例因血β-HCG＜500 U/L行MTX肌注。b.13例Ⅱ型病例：10例直接行開(kāi)腹病灶切除+瘢痕修補(bǔ)；1例行UAE＋子宮動(dòng)脈MTX注射；1例行UAE后24～48 h B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)；1例直接行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，術(shù)前充分備血、做好開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中陰道出血多立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹行病灶切除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)（見(jiàn)表2）。

表2 不同臨床分型CSP患者的治療Table 2 The treatments for different type of CSP

中孕病例處理：患者轉(zhuǎn)入我科時(shí)再次陰道大出血，立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段隆起呈紫藍(lán)色，行子宮病灶切除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理均證實(shí)胎盤(pán)絨毛植入剖宮產(chǎn)瘢痕處。

上述患者術(shù)后根據(jù)血β-HCG情況給予口服米非司酮等藥物補(bǔ)充治療。

3.3 隨訪

患者住院時(shí)間3～10天，平均住院日5.9天。出院后每周復(fù)查血β-HCG和B超。46例患者中，18例失訪，其余28例隨訪患者血β-HCG降至正常的時(shí)間為10～52天，行病灶切除+瘢痕修補(bǔ)手術(shù)患者平均為16.3天，行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)平均為21.5天。28例隨訪患者32～56天恢復(fù)月經(jīng)，平均為36.8天。

4 結(jié)語(yǔ)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠是1978年Larsen等首次報(bào)道[2]。我院診治第1、2例CSP是1998—1999年，當(dāng)時(shí)對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，兩例均在人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生大出血而行子宮切除術(shù)[3]。據(jù)報(bào)道CSP發(fā)生率為1/1 800～1/2 500[4]。CSP的發(fā)病機(jī)制仍不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織缺乏蛻膜反應(yīng)，胚胎著床后滋養(yǎng)層向瘢痕組織內(nèi)浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮浸潤(rùn)穿孔或出血。

CSP診斷主要依靠超聲檢查。目前CSP超聲特點(diǎn)已逐漸為超聲醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師所熟知。但臨床中仍有部分患者被漏診，本資料中有13例早孕患者誤診而盲目行流產(chǎn)術(shù)，這與醫(yī)生的警覺(jué)性不高密切相關(guān)。此外，部分疑難病例（如宮腔嚴(yán)重積血導(dǎo)致子宮變形、病程較久或已接受非正規(guī)操作），其超聲圖像不典型，導(dǎo)致確診困難。MRI在CSP診斷中起著一定作用，MRI可以多方位觀察、具有良好的軟組織對(duì)比，可以了解胚胎植入肌層情況及判斷局部肌層有無(wú)斷裂，有助于疾病診斷及指導(dǎo)制定治療方案。本資料中14例患者通過(guò)B超結(jié)合MRI確診。

CSP治療一直是婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注重點(diǎn)。CSP治療原則是早期診斷，及早處理。如何為患者選擇最佳治療方案、做到個(gè)體化治療是關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外對(duì)CSP治療手段超過(guò)10余種，常見(jiàn)的治療手段包括：子宮動(dòng)脈栓塞（或＋子宮動(dòng)脈MTX注射）、B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)、開(kāi)腹或腔鏡下病灶切除+瘢痕修補(bǔ)、B超下孕囊穿刺、藥物殺胚、子宮切除。自2000年以來(lái)，我院所有診斷CSP的病例均成功地行保留生育功能治療。關(guān)于治療方面，有以下幾點(diǎn)值得討論。

1）關(guān)于UAE的選擇。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，UAE逐漸應(yīng)用于臨床。我院病例中有11例患者采用UAE起到滿意治療效果。但UAE治療仍有個(gè)別發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如本資料中的中孕病例，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中孕引產(chǎn)后發(fā)生大出血，給予UAE止血，30天后發(fā)現(xiàn)下肢血栓壞死被迫行截肢手術(shù)。近年來(lái)，UAE后是否造成卵巢功能減退引起學(xué)者們爭(zhēng)議。從解剖角度看，卵巢是由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支雙重供血，理論上講，子宮動(dòng)脈栓塞有可能影響卵巢的血液供應(yīng)。Timor-Tritsch等[5]認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞降低所有婦女卵巢儲(chǔ)備功能。這種損害可能不一定引起絕經(jīng)，但可能損害將來(lái)的生育，并且認(rèn)為UAE后卵巢功能丟失與年齡相關(guān)，可以是永久性或一過(guò)性的。卵巢提前絕經(jīng)發(fā)生率在年輕婦女中發(fā)生率約1%～2%，而45歲以上婦女中為15%～20%。Chrisman等[6]研究發(fā)現(xiàn)UAE后＜45歲無(wú)一例發(fā)生卵巢衰竭，而＞45歲中約14%閉經(jīng)。Kim等[7]發(fā)現(xiàn)UAE后卵巢內(nèi)有栓塞劑顆粒，而生育年齡婦女卵巢組織未出現(xiàn)壞死，分析原因認(rèn)為可能是生育年齡卵巢血供豐富，部分動(dòng)脈栓塞后很快建立交通支。國(guó)內(nèi)歐陽(yáng)棟等[8]報(bào)道UAE治療CSP的26例患者中，1例患者發(fā)生卵巢早衰。國(guó)外Tulandi等[9]報(bào)道，一位37歲未產(chǎn)婦，因子宮肌瘤行UAE治療，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重卵巢功能減退，促卵泡激素（FSH）升高明顯，多次促排卵，卵巢無(wú)反應(yīng)，最終選擇供卵體外授精胚胎移植。因此治療CSP時(shí)選擇UAE要謹(jǐn)慎。

2）重視CSP的臨床分型，選擇合適的治療方式。Ⅰ型CSP胚胎表淺種植，孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠可能，但至中晚期發(fā)生胎盤(pán)植入及嚴(yán)重出血；Ⅱ型CSP孕卵絨毛深部植入瘢痕部位肌層，向膀胱及腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性大[10]。根據(jù)上述特點(diǎn)，兩型CSP處理緩急程度及治療方案不一樣。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于孕囊活性高、血β-HCG水平高的Ⅱ型CSP患者，隨時(shí)會(huì)發(fā)生子宮破裂，危險(xiǎn)性大，必須盡快處理，并且不適宜單純藥物殺胚治療。如遇Ⅱ型CSP，孕囊或包塊距膀胱的距離≤4 mm，考慮絨毛深部植入瘢痕部位子宮肌層，選擇病灶切除＋瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療效果好，不僅有效地終止妊娠，避免了大出血、子宮破裂的危險(xiǎn)，而且可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，避免再次孕卵種植的可能。選擇病灶切除＋瘢痕修補(bǔ)術(shù)，開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)均能完成，需根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腔鏡技術(shù)熟練程度來(lái)決定。Ⅰ型CSP孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，Wang等[11]認(rèn)為突向?qū)m腔的CSP是選擇直接清宮手術(shù)的唯一指征，同時(shí)還需做好隨時(shí)輸血和開(kāi)腹準(zhǔn)備，如術(shù)前輔助MTX治療，使β-hCG及滋養(yǎng)層血流下降后手術(shù)效果好。本資料19例Ⅰ型CSP中，16例患者采用B超監(jiān)護(hù)下清宮取得滿意治療效果。此外，治療方案選擇還需結(jié)合患者β-HCG值。Yang等[12]認(rèn)為術(shù)前血β-hCG＞50.000 IU/L者，其發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的17倍。

CSP是特殊類型的異位妊娠，曾讓一些生育年齡婦女喪失了子宮。但如果婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病予以足夠重視，做到早期診斷和及早處理，絕大多數(shù)患者均能保留生理、生育功能。此外，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)子宮切口縫合技巧，產(chǎn)后避孕指導(dǎo)也是預(yù)防CSP的重要方面。

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Treatment of retaining reproductive function in cesarean scar pregnancy：A clinical analysis of 46 cases

Guan Rui，Liu Yuhuan，Xu Mingjuan，Zhang Junjie，Hui Ning，Cui Ying
（Department of Obstetrics and Gynecology，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

To investigate the treatment methods of retaining reproductive function in cesarean scar pregnancy.Clinical datus of 46 cases in our hospital during 2000―2014 were analyzed retrospectively.There were 45 cases of first-trimester pregnancy and 1 case of second-trimester pregnancy.13 cases（28.9%）of first-trimeste pregnancy were misdiagnosed and had received artificial abortion before hospitalization.According to cesarean scar pregnancy（CSP）classification，19 cases were type I，13 cases were type II，all cases were successful in retaining the uterus.63.1%of type I cases received uterine curettage under ultrasound monitoring，21%of type I cases received uterine curettage after uterine artery embolization（UAE）.84.6%of type II cases received surgery in which lesion were resected and uterine scar were repaired.The csp patient of second-trimester pregnancy suffered from thrombosis of lower extremity and rebleeding 30 days after UAE，she received the surgery of resecting lesion.Conclusion：The key for the conservative treatment of CSP is early diagnosis and early treatment.Treatment should be individualized according to CSP clinic classification，β-HCG and so on.Furthermore，there are still some risk of UAE.We should be careful to select UAE for patients.

cesarean scar pregnancy；individualized treatment；preservation of fertility；uterine artery embolization

R714.2

A

1009-1742（2015）06-0045-05

2015-04-21

管 睿，1975年出生，女，江蘇如東縣人，博士，主治醫(yī)師，講師，研究方向?yàn)橛?jì)劃生育、產(chǎn)科；E-mail：cngreen785@163.com

劉玉環(huán)，1963年出生，女，湖南邵陽(yáng)市人，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向?yàn)橛?jì)劃生育、高危妊娠；E-mail：13651968369@163.com