劉 艷，黃 鵬，孫曉如，林 寧，喻榮彬，石 慧，王麗娟

（1.江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，南京210036；2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京210029）

母體環(huán)境因素暴露與胎兒先天性心臟病病因關(guān)系探討

劉 艷1，黃 鵬2，孫曉如1，林 寧1，喻榮彬2，石 慧1，王麗娟1

（1.江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，南京210036；2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京210029）

探討先天性心臟病與患兒母親孕前及孕期環(huán)境因素暴露的關(guān)系。對先天性心臟病患兒的母親面對面結(jié)構(gòu)式訪談，填寫調(diào)查問卷，共回收有效問卷373份，其中病例組157例，對照組216例。并分析孕前及孕期環(huán)境危險(xiǎn)因素對胎兒先天性心臟病的影響。有先天性心臟病家族史、患兒母親有流產(chǎn)史、不良妊娠史、孕期農(nóng)藥接觸史、孕早期患病、孕早期用藥、孕期胎兒異常與生育先天性心臟病患兒關(guān)系顯著（P＜0.05）。改善母親健康狀況，控制或減少工作生活環(huán)境中危險(xiǎn)因素暴露，加強(qiáng)孕期檢查，對于降低胎兒先天性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

胎兒；先天性心臟病；環(huán)境因素

1 前言

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD簡稱先心?。?，是心血管在胚胎發(fā)育過程中受環(huán)境和遺傳等多種因素影響而導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)異?；虺錾髴?yīng)閉合的通道未閉合等，從而引起心臟、血管功能異常。從2005年起先天性心臟病已成為中國嬰幼兒出生缺陷中最常見的疾病之一[1]。據(jù)監(jiān)測報(bào)道，2013年我國先心病發(fā)病率為43.22/10萬，對患兒的身心健康、生活質(zhì)量及患兒的家庭及社會(huì)都造成了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，除了遺傳因素，現(xiàn)認(rèn)為先天性心臟病與環(huán)境中的生物、化學(xué)、物理因素有密切關(guān)系，尋找導(dǎo)致先天性心臟病的主要危險(xiǎn)因素已成為降低其發(fā)病率和開展有效的一級(jí)預(yù)防的重要課題[2]。為此，本研究選取2012―2013年在南京市兒童醫(yī)院確診的CHD患兒為研究對象，同時(shí)期健康兒童為對照，分析先天性心臟病與患兒母親孕前及孕期環(huán)境因素暴露的關(guān)系，為人群預(yù)防先天性心臟病發(fā)生和探索有效干預(yù)方法提供科學(xué)依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 調(diào)查對象及方法

由江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所和南京市兒童醫(yī)院成立專門項(xiàng)目組，采用病例對照研究方法，病例組為2012―2013年由南京市兒童醫(yī)院確診的先天性心臟病患兒，以同時(shí)期健康兒童為對照。對照組兒童的選取要求為：出生地為同一區(qū)（鎮(zhèn)）或鄉(xiāng)，無先天性疾病的兒童中隨機(jī)選取。對其母親事先簽署書面知情同意書，結(jié)合病史摘錄和面對面調(diào)查問卷收集母親孕期及孕前期生活行為和環(huán)境暴露因素等信息，問卷調(diào)查內(nèi)容包括：基本信息、疾病史、生育史、孕前檢查、孕期飲食、孕期生活習(xí)慣、有害物質(zhì)接觸史等。

2.2 資料錄入、統(tǒng)計(jì)分析

項(xiàng)目組成員對調(diào)查表進(jìn)行審核、錄入。對有關(guān)變量進(jìn)行必要的編碼后建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 先天性心臟病兒童的基本情況

本次調(diào)查目標(biāo)兒童共計(jì)373例，其中病例組157人（男孩61人，女孩96例），主要包括室間隔缺損59例（占37.6%），房間隔缺損41例（占26.1%），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉37例（占23.6%），肺動(dòng)脈瓣狹窄6例（占3.8%），2例為法氏四聯(lián)癥（占1.3%），其余為兩種及以上合并癥狀12例（占7.6%）。對照組216人（男孩124，女孩92例）。病例組僅有1例為少數(shù)民族，其余均為漢族。對照組有2例為少數(shù)民族，其余均為漢族。

3.2 先天性心臟病兒童的母體和環(huán)境影響因素

表1結(jié)果顯示：病例組與對照組相比，女孩患先天性心臟病的比例高于男孩，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 12.52，P=0.001）。分析母體和環(huán)境對兒童先天性心臟病的影響發(fā)現(xiàn)，患兒有先天性心臟病家族史、患兒母親有流產(chǎn)史、不良妊娠史、孕期農(nóng)藥接觸史、孕早期患病、孕早期用藥、孕期胎兒異常與生育先天性心臟病患兒關(guān)系顯著（P＜0.05）。

表1 影響CHD的母體和環(huán)境影響因素Table 1 The maternal and environmental factors of CHD

續(xù)表

3.3 先天性心臟病兒童母親圍孕期服用葉酸或復(fù)合營養(yǎng)素補(bǔ)充劑情況

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在隨訪到111人病例組兒童母親中，孕前期服用葉酸或復(fù)合營養(yǎng)素21人，占18.9%，孕后服用葉酸或復(fù)合營養(yǎng)素27人，占24.3%，而未曾服用過葉酸或復(fù)合營養(yǎng)素63人，占56.8%。

4 討論

先天性心臟病的發(fā)病原因，目前仍不十分清楚，大多數(shù)研究者認(rèn)為先天性心臟病是胎兒周圍環(huán)境和遺傳因素相互作用的結(jié)果，即基因與外界因素相互作用所致[3，4]。胚胎心臟發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在懷孕第3～8周。本研究發(fā)現(xiàn)，有先天性心臟病家族史、患兒母親有流產(chǎn)史、不良妊娠史、孕期農(nóng)藥接觸史、孕早期患病、孕早期用藥、孕期胎兒異常等因素與生育先天性心臟病患兒關(guān)系顯著。

許多研究證明，先心病有明顯的家族性發(fā)病趨勢，本研究結(jié)果也支持這一個(gè)觀點(diǎn)。孕期檢查也能發(fā)現(xiàn)一部分異常兒童，病例組孕期胎兒異常為5.77%，對照組僅為1.15%。提示孕期應(yīng)定期進(jìn)行檢查，產(chǎn)前進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查，可以排除胎兒有先天性心臟病可能，在心臟發(fā)育接近完善時(shí)，大約是在妊娠2個(gè)月的時(shí)候，做彩超檢查胎兒心臟的發(fā)育情況。這就需要積極開展B超醫(yī)生的專項(xiàng)培訓(xùn)工作，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前診斷水平的不斷完善和提高，提早發(fā)現(xiàn)缺陷兒，及時(shí)停止妊娠。

孕早期是胎兒心臟發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，如果孕婦在懷孕前后暴露于非遺傳危險(xiǎn)因素，影響胚胎細(xì)胞正常分化過程，將有可能導(dǎo)致后代先天性心臟病的發(fā)生[5，6]。有研究表明妊娠早期患病或應(yīng)用某些藥物，可使其子代患先天性心臟病的概率提高，且與藥物種類、劑量、給藥時(shí)間相關(guān)[7，8]。本研究也發(fā)現(xiàn)病例組孕早期患病及口服或注射藥物的比例顯著地高于對照組，再次證明母親孕早期患病，使用某些藥物可增加兒童先心病發(fā)病的危險(xiǎn)性。因此，妊娠早期應(yīng)盡量避免患病及服用藥物，如必須使用，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。孕婦孕早期接觸農(nóng)藥與后代先天性心臟病相關(guān)，提示孕前應(yīng)盡量避免接觸不良環(huán)境因素[9]。

有文獻(xiàn)報(bào)道孕前補(bǔ)充葉酸制劑有利于減少子代先天性心臟病的發(fā)生。本研究也對調(diào)查的先天性心臟病兒童的母親進(jìn)行了隨訪，了解其圍孕期補(bǔ)充葉酸制劑或者服用復(fù)合營養(yǎng)素補(bǔ)充劑的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分（81.1%）母親并未在孕前補(bǔ)充過葉酸或復(fù)合營養(yǎng)素制劑，其中部分（24.3%）母親懷孕后在醫(yī)師推薦下購買葉酸相關(guān)產(chǎn)品，斷續(xù)服用。這可能與生育先天性心臟病患兒存在一定的聯(lián)系，尚有待進(jìn)一步深入研究。

盡管本研究對藥物接觸史進(jìn)行了調(diào)查，但在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)很多母親并未能完整清楚的表達(dá)接觸藥物的類型及劑量。主要原因一方面是時(shí)間久遠(yuǎn)，存在回憶偏倚。另一方面受教育程度限制，大部分被調(diào)查者并不知藥物的具體類型，但大部分都是治療感冒、發(fā)燒、咳嗽或保胎藥物。這些信息的偏倚或許會(huì)對結(jié)果造成一定的影響，需要我們在未來的研究中設(shè)計(jì)更為細(xì)致的調(diào)查問卷分析。另外，本研究結(jié)果提示病例組與對照組的母親生育年齡無顯著差異，也有研究表明孕婦年齡越大，其子女先天性心臟病發(fā)生率越高。這也可能與本研究樣本量偏少，缺乏一定的代表性有關(guān)。同時(shí)，本研究中發(fā)現(xiàn)的患兒女性人數(shù)較多，也可能和問卷對象為患兒母親，而一般生女兒的母親有較強(qiáng)的再生育意愿，更關(guān)心預(yù)防的措施，參加的積極性也較高。這也是我們在今后的工作中需要盡量避免的偏倚因素。

綜上所述，先天性心臟病是影響兒童生存與健康的重要公共衛(wèi)生問題，因此，計(jì)劃懷孕的婦女應(yīng)重視孕前保健，提高自我保健意識(shí)，建立良好的行為生活方式，避免危險(xiǎn)因素的暴露，降低風(fēng)險(xiǎn)因素，定期產(chǎn)檢、監(jiān)測篩查。同時(shí)，需要提高先天性心臟病的產(chǎn)前診斷水平和圍產(chǎn)保健人員的專業(yè)能力，提高孕、產(chǎn)婦的保健質(zhì)量。通過有效的優(yōu)生健康檢查、生育指導(dǎo)等干預(yù)措施，從源頭做好出生缺陷一級(jí)預(yù)防，防止先天性心臟病的發(fā)生，提高出生人口質(zhì)量。

致謝：本項(xiàng)目的實(shí)施得到南京市兒童醫(yī)院心內(nèi)科楊世偉主任在病例收集過程中給予的悉心指導(dǎo)，以及心內(nèi)科護(hù)士在抽血過程中給予的幫助，在此一并致謝！本文的通訊作者為孫曉如。

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The relationship between maternal environmental factors and fetus congenital heart disease

Liu Yan1，Huang Peng2，Sun Xiaoru1，Lin Ning1，Yu Rongbin2，Shi Hui1，Wang Lijuan1
（1.Jiangsu Institute of Planned Parenthood Research，Nanjing 210036，China；2.School of Public Health Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

To study the relationship between maternal risk factors and fetus congenital heart disease in Jiangsu province for exploration of effective prevention strategy.By 1∶1.4 case-control study，373 valid questionnaires were collected from July 2012 to December 2013 and the environmental risk factors of congenital heart disease were analyzed.It showed that the risks such as congenital heart disease family history，history of miscarriage，adverse pregnancy history，history of pesticide exposure during pregnancy，early pregnancy sickness，early pregnancy medication，pregnancy fetal abnormalities，were the most important determinants associated with CHD of children（P＜0.05）.It is particularly important of maternal health，reducing exposure to risk factors and periodic prenatal for reducing the risk of congenital heart disease.

fetus；congenital heart disease；environmental factors

R725.4

A

1009-1742（2015）06-0041-04

2015-04-16

江蘇省科技廳自然科學(xué)基金（BK2011862）

劉 艷，女，1978年出生，遼寧撫順市人，助理研究員，主要從事生殖健康研究工作；E-mail：pigeon0201@163.com