戚春輝 奇 龍

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201799）

參附注射液治療擴(kuò)張型心肌病伴頑固性心力衰竭臨床觀察

戚春輝 奇 龍

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201799）

目的觀察參附注射液治療擴(kuò)張性心肌病伴頑固心衰的臨床療效。方法將120例擴(kuò)張型心肌病伴頑固性心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組，各60例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，而觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液，療程均為2周。結(jié)果觀察組臨床癥狀減輕、體征改善、美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心力衰竭分級(jí)轉(zhuǎn)輕、N端前腦鈉素（NT-proBNP）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏心輸出量（SV）、一氧化碳（CO）、心臟指數(shù)（CI）及舒張期二尖瓣血流最大流速（E）與心房收縮期二類瓣血流最大流速（A）的比值（E/A）等改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論參附注射液配合常規(guī)抗心力衰竭治療擴(kuò)張型心肌病伴頑固性心力衰竭能顯著提高療效。

參附注射液 擴(kuò)張型心肌病 頑固性心力衰竭

擴(kuò)張型心肌?。―CM）的臨床病理生理表現(xiàn)為正性肌力減弱，心腔擴(kuò)大，偶伴隨充血性心力衰竭。目前由于該病的病因機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療上尚無特別有效的藥物，當(dāng)前治療上主要糾正心律失常和改善患者心力衰竭。發(fā)病早期患者多應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及小劑量β受體阻滯劑尚能取得不錯(cuò)的療效，但當(dāng)DCM伴頑固性心力衰竭甚至低血壓時(shí)上述藥物的使用則明顯受限。頑固性心力衰竭（又稱難治性心衰）定義為心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的充血性心力衰竭患者，經(jīng)對(duì)癥的常規(guī)治療 （洋地黃、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等）及消除合并癥和誘因后，心力衰竭的程度和臨床癥狀未能得到改善甚至逐漸加重惡化者。當(dāng)DCM患者合并頑固性心力衰竭時(shí)其死亡率更高，本研究目的即為觀察參附注射液在治療DCM伴頑固性心力衰竭的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2011年1月至2014年1月期間本院內(nèi)科病房住院患者中，選取120例DCM伴頑固性心力衰竭患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合DCM合并頑固性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)［1］，心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）制定的標(biāo)準(zhǔn)；排除各種明確心臟疾病患者，如先天性心血管病、冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、急性病毒性心肌炎及各種繼發(fā)性心臟病患者及治療過程中死亡的患者。120例入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。其中觀察組男性40例，女性20例；年齡45～85歲，平均63.00歲；心功能按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)者31例，Ⅳ級(jí)者29例。對(duì)照組男性42例，女性18例；年齡44～87歲，平均62.70歲；心功能按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)者28例，Ⅳ級(jí)者32例。治療前兩組比較年齡、性別及心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用規(guī)范的抗心力衰竭西藥治療，包括使用強(qiáng)心藥物洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、擴(kuò)血管藥物，同時(shí)臥床休息、低鹽飲食、吸氧等。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液，5%葡萄糖注射液250 mL加參附注射液60 mL靜脈滴注，每日1次［2］。兩組療程均為2周，治療過程中密切關(guān)注患者生命體征及注意水/電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后做血、尿、糞常規(guī)，肝功能，腎功能，電解質(zhì)等常規(guī)檢查。臨床療效參考標(biāo)準(zhǔn)為《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3-5］。痊愈：患者癥狀消失。顯效：治療后患者癥狀評(píng)分下降＞2/3。有效：治療后患者癥狀評(píng)分下降2/3～1/3。無效：治療后患者癥狀評(píng)分下降＜1/3［6］。心功能療效標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，癥狀及陽性體征基本消失，檢查結(jié)果基本正常。顯效：心功能提高2個(gè)級(jí)別以上，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀、體征及檢查結(jié)果明顯改善。有效：心功能進(jìn)步1個(gè)級(jí)別以上，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征及檢查結(jié)果改善。無效：心功能水平提高不足1個(gè)級(jí)別及心力衰竭未能控制，加重或死亡［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表1。兩組治療前后自身比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后觀察組 6 0 2 7 . 9 1 ± 3 . 3 1 9 . 7 8 ± 2 . 1 7*△對(duì)照組 6 0 2 7 . 1 4 ± 3 . 1 1 1 6 . 1 0 ± 2 . 0 4*

2.2 兩組心功能療效比較 見表2。結(jié)果示觀察組心功能總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后心功能療效比較n（%）

2.3 兩組N端前腦鈉素（NT-proBNP）及心功能參數(shù)比較 見表3。兩組NT-proBNP、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏心輸出量（SV）、一氧化碳（CO）、心臟指數(shù)（CI）及舒張期二尖瓣血流最大流速（E）與心房收縮期二類瓣血流最大流速（A）的比值（E/A）等均較治療前改善；觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組治療前后心功能各項(xiàng)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能各項(xiàng)參數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí)間N T -p r o B N P（p g / m L）L V E F（%） S V（m L）C O（L / m i m）C I（L / m i m · m2） E / A觀察組 治療前（n = 6 0）治療后對(duì)照組 治療前6 2 0 . 9 ± 1 1 6 . 9 0 . 4 6 ± 0 . 1 1 4 7 . 4 1 ± 9 . 5 2 2 5 0 . 1 ± 4 6 . 3**△0 . 6 4 ± 0 . 1 3*△7 5 . 2 1 ± 7 . 0 7**△6 1 8 . 8 ± 1 1 2 . 6 0 . 4 5 ± 0 . 1 3 4 9 . 8 1 ± 9 . 1 6 2 . 9 8 ± 0 . 5 1 4 . 2 4 ± 0 . 3 2*△3 . 0 2 ± 0 . 4 8 2 . 6 7 ± 1 . 0 6 0 . 6 7 ± 0 . 1 0 3 . 2 1 ± 0 . 9 6*△1 . 3 5 ± 0 . 0 5**△2 . 8 0 ± 0 . 7 8 0 . 7 1 ± 0 . 0 6（n = 3 5）治療后3 0 5 . 7 ± 5 1 . 1**0 . 5 2 ± 0 . 1 4*5 0 . 6 2 ± 7 . 2 8*4 . 2 4 ± 0 . 5 7*2 . 8 9 ± 0 . 8 3*1 . 0 1 ± 0 . 0 4*

3 討 論

DCM目前主要的病因與存在病毒持續(xù)感染、特發(fā)性、家族性和酒精中毒等因素有關(guān)。發(fā)病往往比較緩慢，由于確切的病因不明確，因此，在臨床上尚無特效治療方法及藥物，尤其是在合并充血性心力衰竭時(shí)患者在西醫(yī)治療上往往療效不佳。目前西醫(yī)對(duì)于DCM伴充血性心力衰竭患者的治療一般采用洋地黃和利尿劑及擴(kuò)張血管藥物等。當(dāng)DCM患者晚期頑固性心力衰竭時(shí)常因心肌大面積嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)、合并瓣膜反流及心肌纖維化等因素，心臟可出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)械性障礙，部分患者出現(xiàn)心臟低排綜合征而處于低血壓狀態(tài)。對(duì)于該類患者在使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑時(shí)明顯受限，同時(shí)患者也更易發(fā)生洋地黃類藥物中毒，導(dǎo)致患者癥狀、體征改善不明顯，復(fù)發(fā)率及死亡率較高。參附注射液能增強(qiáng)心臟收縮力，調(diào)節(jié)外周血管阻力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，能夠平穩(wěn)升高血壓并能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過渡激活，抑制β腎上腺素能受體轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)減敏。當(dāng)DCM患者出現(xiàn)頑固性心力衰竭低血壓狀態(tài)時(shí)，在急性期參附注射液能平穩(wěn)升壓，從而使患者能配合使用利尿劑及擴(kuò)血管藥物，減少洋地黃類藥物的使用，并可在后續(xù)治療中配合使用ACEI、受體阻滯劑等藥物，既能改善患者急性期的癥狀與體征，也能降低復(fù)發(fā)率與死亡率。

心力衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)“心衰”“脫證”等范疇。元陽不足而致五臟陽氣虛衰，水濕痰瘀滋生互結(jié)，故其中醫(yī)病機(jī)是陽氣虛衰、血脈瘀阻、陽虛水泛、瘀水互結(jié)。因此病多發(fā)于老年人，古人壽命較現(xiàn)代短，發(fā)病者較少，不屬于常見多發(fā)病范疇。隨著我國人口老齡化，日益升高的心力衰竭發(fā)病率，已經(jīng)成為常見多發(fā)病。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)越來越重視改變的中醫(yī)治療。參附注射液現(xiàn)已成為臨床上中醫(yī)治療心力衰竭的主要用藥。參附注射液，源于古方參附湯，“回陽救逆”。參附湯在《正體類要》《圣濟(jì)總錄》《世醫(yī)得效方》《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》等多本古籍醫(yī)書都有記載，組方人參四錢，附子三錢，功效回陽固脫，主治陽氣暴脫之癥［7］。參附注射液主要由人參、附子組成。人參大補(bǔ)元?dú)?，固脫生津，附子補(bǔ)火助陽。兩藥配伍，共奏回陽救逆之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參含有人參皂苷和人參三醇類物質(zhì)，具有多種不同分子結(jié)構(gòu)，有效活性成分為人參皂苷。而附片主要含有雙酯類二萜生物堿（新烏頭堿、烏頭堿、次烏頭堿）及單酯類二萜生物堿，活性成分是烏頭類生物堿［8］。烏藥堿能刺激β受體，具有正性肌力作用；同時(shí)具有興奮α受體作用，顯著增加血管流量［9］，具有較強(qiáng)的心肌收縮力及強(qiáng)心作用，且可避免洋地黃類藥物的毒副作用。人參皂苷能影響多重的代謝通路，效能較為復(fù)雜，可阻滯細(xì)胞膜內(nèi)鈣離子通道、促進(jìn)前列環(huán)素（PGI2）合成及釋放、減輕心肌負(fù)荷、擴(kuò)張冠脈、增強(qiáng)心肌收縮能力，在增加心輸出量的同時(shí)，降低心肌耗氧量，減少心肌損傷，從而改善心肌細(xì)胞的病理異常。此外，還可以激活超氧化物歧化酶，滅活黃嘌呤氧化酶，通過清除氧自由基，減輕心肌纖維化，保護(hù)心肌細(xì)胞避免損傷發(fā)生［10-13］。

本研究結(jié)果顯示，DCM伴頑固性心力衰竭時(shí)，參附注射液配合常規(guī)抗心力衰竭觀察組較單純常規(guī)抗心力衰竭治療，患者臨床癥狀顯著減輕，體征明顯改善，NYHA心力衰竭分級(jí)轉(zhuǎn)輕，有效率達(dá)93.34%。而單純常規(guī)抗心力衰竭總有效率僅78.33%。同時(shí)，如文中所述，參附注射液能顯著改善一系列臨床與心衰相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。綜上所述，參附注射液是一種安全、有效、無明顯副作用的中藥制劑，配合常規(guī)抗心力衰竭治療頑固性心力衰竭能顯著提高療效。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.056

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