周競(jìng)崢 劉 勇羅 玲 孟令占 程 俊 劉 娜 劉文琴 高麗萍

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·綜 述·

急性放射性肺炎中醫(yī)藥研究概述*

周競(jìng)崢 劉 勇△羅 玲 孟令占 程 俊 劉 娜 劉文琴 高麗萍

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性放射性肺炎 中醫(yī)藥

急性放射性肺炎是肺、食道、乳腺、縱膈等胸部惡性腫瘤在放射治療中常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于放療后的第1～3個(gè)月。其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、干咳、咯血，甚至氣短或呼吸困難，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至肺動(dòng)脈高壓和急性心臟功能衰竭。有報(bào)道在胸部放射治療后，患者放射性肺炎發(fā)生率6%～15.5%，胸部CT掃描顯示有肺纖維化病變發(fā)生率約80%［1］。發(fā)生放射性肺炎不僅影響放療的效果，而且對(duì)患者的生存質(zhì)量以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加都有明顯的影響。近年對(duì)急性放射性肺炎的防治研究較多，下面就急性放射性肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治、辨病治療、中西醫(yī)結(jié)合治療及實(shí)驗(yàn)研究等方面作簡(jiǎn)要綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古典書籍并無“放射性肺炎”的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“肺萎”、“燥咳”、“肺癰”病范疇。目前放射性肺炎的中醫(yī)病機(jī)、治法、用藥無公認(rèn)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且由于其本身病機(jī)復(fù)雜，臨床患者不可能簡(jiǎn)單地只出現(xiàn)某種或某幾種單一病機(jī)，往往會(huì)同時(shí)兼見多病機(jī)［2］。有學(xué)者認(rèn)為急性放射性肺炎的主要病機(jī)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)和氣陰兩傷。射線易耗傷人體氣血津液，故為熱毒之邪；邪毒內(nèi)盛，耗傷氣血津液，正氣虧虛則脈絡(luò)失濡，故而肺熱葉焦，肺失肅降，氣逆于上而見喘咳諸癥；熱毒壅滯氣機(jī)，則氣滯血瘀，熱毒耗傷營(yíng)陰則津虧血滯，氣虛則氣不行血而見氣虛血瘀，均可致血瘀證。而腫瘤患者本身亦常見氣血津液虧虛，痰結(jié)血瘀氣滯，加之射線損傷肺臟絡(luò)脈，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗竭肺陰，毒瘀互結(jié)則致肺失濡養(yǎng)，肺的宣降功能失常，而形成放射性肺炎［3-6］。

徐建林等［7-9］認(rèn)為肺癌和放射性肺炎有共同的病因病機(jī)，即正氣不足（肺腎兩虛）、痰瘀互結(jié)，治療當(dāng)扶正祛邪，以益氣養(yǎng)陰、化痰化瘀、清熱解毒為法。劉瑜等［10］認(rèn)為放射性肺炎乃肺、脾、腎臟氣陰虧虛，肺失濡潤(rùn)，是其發(fā)病根本；而痰瘀氣滯，痹阻肺絡(luò)是其標(biāo)實(shí)，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，健脾補(bǔ)腎，活血通絡(luò)是治療的原則。有業(yè)者認(rèn)為射線乃熱毒之邪，放射性肺的主要病因?yàn)闊岫荆渲饕C(jī)為氣陰兩傷和瘀毒互結(jié)，從毒論治，固護(hù)正氣，注重血瘀，總體上把握虛熱毒瘀基本要素［11-14］。玉杰等［15］研究者認(rèn)為放射性肺炎多屬中醫(yī)學(xué)內(nèi)傷咳嗽病的范疇，胸部的放療可以傷及肺氣，日久子病及母，子盜母氣，而出現(xiàn)脾肺兩虛之證，脾虛最易濕停，氣虛而致血瘀，氣虛、濕停、血瘀是其基本病機(jī)。此外，還有少數(shù)研究者認(rèn)為本病的發(fā)生與機(jī)體陽氣不足，肺腎兩虛，或陽虛水泛，或肝郁化火犯肺等密切相關(guān)［16-18］。

總的來說，大多研究者均認(rèn)為，急性放射性肺炎基本病因離不開虛、瘀、痰、毒，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，且多為復(fù)雜病機(jī)。

2 辨證論治

根據(jù)急性放射性肺炎不同病程階段及臨床表現(xiàn)，總結(jié)其病機(jī)特點(diǎn)及用藥治療規(guī)律，大致有以下幾種辨證分型。

2.1 虛證類 （1）氣陰兩虛證。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽少痰或干咳，痰中帶血，口、鼻及皮膚干燥，咽干口燥，低熱消瘦，潮熱盜汗，舌質(zhì)暗紅少津、苔少或無苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰、清熱解毒；代表方：沙參麥冬湯加野菊花、貓爪草、百部、百合等［17-23］。（2）肺脾兩虛證。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽氣短，身軟乏力，痰質(zhì)黏膩或稠厚成塊、色白或帶灰色，早晨咯痰較多，食欲不振，納呆便溏，常伴脘痞、嘔惡、自汗、小便短，舌質(zhì)黯、苔白膩或黃膩，脈濡或滑。治法：補(bǔ)氣益肺，健脾助運(yùn)；代表方：四君子湯、參苓白術(shù)散等加味［18］。（3）肺腎兩虛證。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽，痰少而黏或者痰中帶血，喘促氣逆，或聲音嘶啞，常伴腰膝酸軟，顴紅，盜汗，男子遺精，女子月經(jīng)少，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肺腎；代表方用百合固金湯加味［16，19］。（4）陽虛水泛證。主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)咳嗽，咯痰清稀水滑，胸悶氣短，喘促不能平臥，煩躁不安，面色晦暗，唇甲青紫，四肢水腫，舌質(zhì)黯紅，苔白滑或厚膩，脈沉細(xì)無力。治法：溫陽化氣利水；代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加味［16］。

2.2 實(shí)證類 （1）痰（毒）熱蘊(yùn)肺證。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出熱不退，咳嗽，干咳痰少或無痰，或咯腥臭膿痰、痰較多，或痰中帶血絲，伴胸痛，喘促氣急，舌紅苔黃或黃厚，脈弦數(shù)、滑數(shù)。治法：清熱解毒，清肺化痰；代表方：清金化痰湯或千金葦莖湯加減；可配伍痰熱清注射液或清開靈注射液靜脈使用［16-22］。（2）痰濕（濁）阻肺證。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽痰多，多為白痰、黏膩、易咯，咳聲重濁，胸悶，氣短痰鳴，納呆，早晨或餐后咳甚痰多，常伴大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白膩，脈滑。治法：燥濕健脾，化痰止咳；代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味［17］。（3）氣虛血瘀證。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘促，咯白色或帶灰色痰，不規(guī)則發(fā)熱，納差嘔惡，自汗，乏力，氣短，大便稀溏，小便頻數(shù)，舌質(zhì)紫黯伴有瘀斑苔白，脈沉或滑細(xì)。治法：補(bǔ)氣活血，行氣化瘀；代表方：生脈散合桃紅四物湯或生姜甘草湯合二陳湯加當(dāng)歸、川芎［16，20-22］。（4）肝火犯肺證。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽氣逆，咳時(shí)引脅作痛，面紅咽干，急躁易怒，甚者情緒激動(dòng)則咳嗽不止，口干苦，納差，舌紅苔薄黃少津或黃膩，脈弦。治法：清肝降火，潤(rùn)肺化痰；代表方：瀉白散合黛蛤散加味［19］。

對(duì)急性放射性肺炎的辨證分型，各家不一，目前尚缺乏一個(gè)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及診療指南，臨床應(yīng)用有效性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證［20-24］。

3 辨病治療

臨床上急性放射性肺炎辨證論治或辨病辨證相結(jié)合治療的居多，但也有辨病治療的，主要見于一些中成藥的應(yīng)用。如黃燦紅等［25］在局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療中應(yīng)用參麥注射液霧化吸入治療，與不用該方法相對(duì)照，結(jié)果應(yīng)用參脈注射液霧化組患者開始出現(xiàn)放射性肺炎的時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，出現(xiàn)放射性肺炎的程度明顯輕于對(duì)照組。張彩清等［26］在常規(guī)抗感染、平喘等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加痰熱清注射液靜脈點(diǎn)滴，對(duì)照組則加用糖皮質(zhì)激素靜脈點(diǎn)滴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰熱清組患者近期療效及生活質(zhì)量的改善均優(yōu)于激素組。張雪英等［27］采用抗生素聯(lián)合激素常規(guī)治療放射性肺炎的基礎(chǔ)上，加用復(fù)方苦參注射液靜滴，發(fā)現(xiàn)其對(duì)放射性肺炎的近期療效及生活質(zhì)量的改善均優(yōu)于不用苦參組，復(fù)方苦參注射液對(duì)放射性肺炎治療有一定的增效作用，且可改善患者的生活質(zhì)量。隋東江等［28］研究顯示了復(fù)方苦參注射液對(duì)放射性肺炎有明顯的預(yù)防作用。曾潔等［29］在放療中應(yīng)用丹參川芎嗪注射液，治療后放射性肺損傷的發(fā)生率明顯低于單純放療組。王洪乾等［30］在局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行三維適形放療治療中給予康艾注射液靜滴，發(fā)現(xiàn)康艾注射液聯(lián)合三維適形放療治療能夠起到增效減副作用，提高近期療效，改善臨床癥狀與生活質(zhì)量，明顯降低了放射性肺炎的發(fā)生率。楊龍峰等［31］肺癌放療后引的急性放射性肺炎患者，均予激素、吸氧及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予血必凈注射液100 mL加入生理鹽水靜脈滴注，每日2次，14 d評(píng)效，結(jié)果顯示大劑量血必凈注射液能明顯改善急性放射性肺炎患者的免疫功能，抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，改善機(jī)體應(yīng)激，明顯改善臨床癥狀。其他散見一些研究者自擬方治療急性放射性肺炎的研究，也顯示了積極的療效。如肺?？涤脜⒏蛏ⅲt參、蛤蚧）肺腎雙補(bǔ)，加紫河車益精養(yǎng)血，豬膽汁補(bǔ)脾益肺潤(rùn)燥，大貝母、地龍、葶藶子清熱化痰平喘，炙百部潤(rùn)肺止咳，白及補(bǔ)肺止血，兼能消腫生肌，肺福康能很好地起到減少放療反應(yīng)，預(yù)防和治療放射性肺炎的作用［6］。侯仰韶等［32］采用金康清肺飲結(jié)合西藥治療急性放射性肺炎41例，與單純應(yīng)用西藥治療39例對(duì)照，結(jié)果顯示金康清肺飲治療急性放射性肺炎的療效更佳。張紅等［5］采用養(yǎng)陰解毒活血方治療急性放射性肺炎也取得了一定療效。徐行等［33］應(yīng)用張錫純清金益氣湯治療急性放射性肺炎，將84例患者隨機(jī)分為兩組，治療組42例用清金益氣湯配合西藥治療，對(duì)照組42例單純西藥治療，結(jié)果顯示清金益氣湯對(duì)急性放射性肺炎有一定治療作用，與西藥聯(lián)合應(yīng)用有增效作用，提高了患者的生活質(zhì)量。

4 實(shí)驗(yàn)研究

當(dāng)機(jī)體組織細(xì)胞受到放射線照射后，多種細(xì)胞因子參與了其放射性肺炎的發(fā)生、發(fā)展過程，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等。其中組織細(xì)胞應(yīng)答分泌的TGF-β被認(rèn)為是放射性肺損傷標(biāo)志之一；放射性肺炎與IL-6具有明顯相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)接受胸部放療的患者或動(dòng)物發(fā)生放射性肺炎時(shí)，IL-6分泌量顯著增加［34］；TNF-α被認(rèn)為是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，和白介素等被稱為前炎癥細(xì)胞因子，與放射性的肺損傷密切相關(guān)，在放射性肺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中占有重要地位［35］。目前較多的中醫(yī)藥臨床研究中納入了TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子的檢測(cè)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療的療效與上述細(xì)胞因子的變化，密切相關(guān)，如痰熱清注射液、增液解毒顆粒能抑制放射治療后血漿TGF-β1的過度表達(dá)，可有效降低放射性肺損傷的發(fā)生率；丹參川芎嗪注射液可減少放療后患者血漿TGF-β1、TNF-α的升高幅度，對(duì)預(yù)防急性放射性肺炎和放射性肺纖維化有一定作用；清燥救肺湯加黃芪能降低放射治療后血漿TGF-β1和IL-1的過度表達(dá)，延緩放射性肺炎肺彌散功能的惡化，可以用于預(yù)防放射性肺損傷［26，29，36-37］。此外，尚有研究表明放療后血栓調(diào)節(jié)蛋白水平的降低與急性放射性肺炎的發(fā)生有一定的相關(guān)性［38］。還有的研究認(rèn)為血漿血管緊張素含量與放射性肺炎的發(fā)生有一定的關(guān)系［39］。

5 中西醫(yī)結(jié)合研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性放射性肺炎的治療原則：（1）對(duì)僅有影像學(xué)表現(xiàn)而無臨床癥狀的放射性肺炎一般不需要特別治療；（2）若有咳嗽、咯痰等輕微癥狀者，給予對(duì)癥治療；（3）繼發(fā)有肺部感染者，給予抗生素；（4）較頑固者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效；（5）抗凝治療及給予氧療能改善低氧血癥［40］。目前治療放射性肺炎，腎上腺糖皮質(zhì)激素是常用且有效的藥物，特別在早期使用療效相對(duì)更佳，它能減輕放射線對(duì)肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損傷程度，減輕肺組織炎癥和水腫，有效改善癥狀［35］。較多研究顯示單用腎上腺皮質(zhì)激素有效，與中藥聯(lián)合應(yīng)用療效更高［41-42］。發(fā)生放射性肺炎時(shí)，極易合并細(xì)菌、病毒或真菌等感染，如出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高、咯黃色膿痰等，應(yīng)在足量有效的廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上再給予糖皮質(zhì)激素，才可能較快奏效［43-44］。非甾體類藥如物吲哚美辛、阿司匹林等對(duì)急性放射性肺炎有一定的輔助治療作用，此類藥物可以減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還能抑制前列腺素及白三烯的產(chǎn)生，從而減輕放射性肺炎的炎癥反應(yīng)［45］。輻射造成放射性損傷是因射線激發(fā)組織細(xì)胞產(chǎn)生了活性氧自由基，那么清除活性氧自由基及維持組織細(xì)胞氧化還原平衡則被認(rèn)為是防治放射性肺損傷的重要途徑；目前常用的具有清除活性氧自由基的制劑包括還原型谷胱甘肽、阿米福汀、褪黑激素、超氧化物歧化酶以及氨磷汀等［34］。目前尚未見中醫(yī)藥與氧自由基清除劑的聯(lián)合研究。

綜上所述，目前對(duì)急性放射性肺炎的病因病機(jī)、辨證論治及辨病治療、中西醫(yī)結(jié)合及實(shí)驗(yàn)室研究均較多，但對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)缺乏權(quán)威、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；較多都有隨機(jī)對(duì)照研究，但大多研究還較粗放、樣本量小，缺少大樣本、多中心，隨機(jī)、雙盲臨床研究；盡管防治放射性肺損傷臨床研究陸續(xù)被報(bào)道，但對(duì)其作用機(jī)制和臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步深入研究。

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表1 兩組缺血性中風(fēng)患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組缺血性中風(fēng)患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 n 治療前 治療后治療組 3 8 2 4 . 9 1 ± 7 . 0 2 6 . 8 5 ± 4 . 6 3△對(duì)照組 3 8 2 3 . 2 6 ± 7 . 3 2 9 . 1 7 ± 4 . 3 4

2.2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表2。治療后兩組比較，治療組Barthel指數(shù)評(píng)分顯著升高（P＜0.05）。

表2 兩組缺血性中風(fēng)患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組缺血性中風(fēng)患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后治療組 3 8 5 0 . 1 8 ± 2 . 8 4 6 5 . 8 6 ± 2 . 6 7△對(duì)照組 3 8 4 9 . 3 4 ± 7 . 3 2 9 . 1 7 ± 4 . 3 4

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

益氣活血祛瘀是治療缺血性中風(fēng)的重要治法。本研究應(yīng)用益氣活血祛瘀法治療缺血性中風(fēng)。方中黃芪調(diào)補(bǔ)元?dú)?，氣旺血暢，祛瘀不傷正；?dāng)歸養(yǎng)血和血；川芎行氣活血；丹參、赤芍、紅花活血祛瘀；水蛭、地龍破血逐瘀；黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺，健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動(dòng)中氣，而無剛燥之弊；炙甘草調(diào)和諸藥。

表3 兩組缺血性中風(fēng)患者治療后中醫(yī)證候療效比較（n）

綜上研究，益氣活血祛瘀方藥能夠改善患者神經(jīng)功能缺損程度，提高患者生活質(zhì)量，其作用機(jī)制與抑制血栓形成、抗氧化、增加血流量、減輕腦水腫以及神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用有關(guān)。

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（收稿日期2014-08-28）

R730.59

A

1004-745X（2015）03-0493-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.044

2014-10-18）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局（羅玲）學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室

△通信作者（電子郵箱：liu-yong＠csco.org.cn）