鐘小雪趙桂芳指導(dǎo) 何慶勇

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)·

何慶勇副主任醫(yī)師應(yīng)用木防己湯治療頑固性水腫的經(jīng)驗(yàn)*

鐘小雪1，2趙桂芳1，2指導(dǎo) 何慶勇1△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

木防己湯 頑固性水腫 方證 類(lèi)方 經(jīng)驗(yàn) 何慶勇

何慶勇系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，副教授，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜癥［1］。木防己湯出自東漢張仲景 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，由木防己、石膏、桂枝、人參組成，功在補(bǔ)虛散飲，主治膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之屬虛者，是治療支飲重癥的著名方劑。頑固性水腫也稱(chēng)難治性水腫，是嚴(yán)重水腫的患者對(duì)常規(guī)治療（低鹽飲食、利尿劑）沒(méi)有反應(yīng)，并進(jìn)行性加重的一種情況。現(xiàn)僅就何慶勇應(yīng)用木防己湯治療頑固性水腫的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 木防己湯

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”。清代尤在涇《金匱要略心典》亦云“木防己、桂枝一苦一辛，并能行水氣而散結(jié)氣……故又以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣。其虛者外雖痞堅(jiān)而中無(wú)結(jié)聚，即水去氣行而愈”［2］。論述木防己、桂枝苦辛相合，行水散結(jié)，痞堅(jiān)之處氣行水散即病愈?！夺t(yī)宗金鑒》言“喘滿痞堅(jiān)，膈間支飲逆上也。面黑者，飲屬北方水色也。脈沉為飲，緊為寒，皆陰脈，以水飲稟陰寒之氣也。吐下俱行不愈，則陰陽(yáng)之氣俱虛，木防己湯補(bǔ)虛散飲，虛者受補(bǔ)即愈”［3］。由此結(jié)合臨床，可分析木防己湯之病機(jī)在于久病氣虛，氣機(jī)運(yùn)行不暢，水液代謝受阻，故見(jiàn)水腫脈沉。飲熱互結(jié)，傷肺耗津，水道失于通調(diào)，水津不布則渴欲飲水，故見(jiàn)口干多飲，面黑。飲逆迫肺，心陽(yáng)不布，氣機(jī)不利，故見(jiàn)喘滿痞堅(jiān)。清代高學(xué)山《高注金匱要略》言“木防己……以之為主病之君，則支飲之在膈間心下……但飲久必化標(biāo)熱，故以石膏之辛涼下行者佐之；然后以人參提氣；桂枝行陽(yáng)；趁水飲之下落，而胸中之陽(yáng)氣，得參桂助之，而下展有力”［4］，是從藥物功效來(lái)分析木防己湯各藥相配合的治療作用。何師認(rèn)為木防己湯中木防己性味苦、辛，寒，通經(jīng)活絡(luò)，行水消腫；石膏大寒，既可清熱定喘，又能生津止渴；佐以二兩桂枝，旨在與木防己相伍，兩藥一苦一辛相合，行水氣而散結(jié)，又可溫通心陽(yáng)；人參大補(bǔ)之品，與桂枝共助胸中之陽(yáng)氣。諸藥相互配伍使用，共奏補(bǔ)虛散飲，溫陽(yáng)消腫之功。

關(guān)于木防己湯的方證特點(diǎn)，已故經(jīng)方大師、方證辨證代表人物之一葉桔泉認(rèn)為：心下痞堅(jiān)，喘促，心悸，顏面蒼黑，腹?jié)M為主癥，其次為浮腫，小便少，不能平臥，口渴，身體衰弱者，脈多沉細(xì)，沉緊或浮弱結(jié)滯［5］。當(dāng)代經(jīng)方大家馮世綸認(rèn)為木防己湯的主要方證是：喘滿，心下痞堅(jiān)，煩渴［6］。當(dāng)代醫(yī)家段光周認(rèn)為木防己湯的主要方證是：氣喘胸滿，心痞悶，甚或堅(jiān)實(shí)脹滿，面色黑而晦暗，脈沉緊［7］。近代經(jīng)方名家黃煌認(rèn)為木防己湯的主要方證是：喘息，顏面黧黑，心窩處堅(jiān)硬，浮腫，脈沉緊［8］。何師結(jié)合多年臨床認(rèn)為木防己湯的主要方證是：心下痞堅(jiān)，下肢水腫，顏色蒼黑，脈沉緊。

2. 木防己湯治療頑固性水腫經(jīng)驗(yàn)

2.1 方證辨證與抓主癥——心下痞堅(jiān)，下肢水腫，顏面蒼黑，脈沉緊 方證辨證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，更是辨證的尖端，無(wú)論是臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證，還是六經(jīng)、八綱辨證，最終都要落實(shí)在方證上［9］。林億曾有一語(yǔ)指明方證之妙，“嘗以對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效若神”，足以見(jiàn)古代醫(yī)家對(duì)于方證辨證的推崇。何師在臨床上也特別強(qiáng)調(diào)方證辨證，而要將其靈活運(yùn)用，其中關(guān)鍵一點(diǎn)就是要抓主癥。抓主癥是通過(guò)少數(shù)幾個(gè)能反映方證特征或核心病機(jī)的癥狀、體征，來(lái)選方（經(jīng)方）用藥的方法。臨床實(shí)踐表明，通過(guò)方證辨證及抓主癥?？蓤?zhí)簡(jiǎn)馭繁，取放甚捷。何師根據(jù)方證辨證及抓主癥的原則，認(rèn)為木防己湯的主癥即是“心下痞堅(jiān)，下肢水腫，顏面蒼黑，脈沉緊”，凡是符合此方證的水腫病者，不必拘泥于其西醫(yī)診斷，均可用之。

2.2 注重仲景的相對(duì)劑量 經(jīng)方的劑量包含絕對(duì)劑量與相對(duì)劑量。絕對(duì)劑量，即仲景的本源劑量。相對(duì)劑量，即方中諸藥相互之間的比例，尤其是主藥的比例。絕對(duì)劑量總結(jié)了仲景的劑量經(jīng)驗(yàn)，反映了漢以前藥物用量的大致概況，而相對(duì)劑量則體現(xiàn)了經(jīng)方組方法度和配伍規(guī)律［10］。在臨床實(shí)踐及臨證用方上，何師更強(qiáng)調(diào)相對(duì)劑量不能輕易改變，力求發(fā)揮方劑的整體功效?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中說(shuō)“木防已三兩，石膏十二枚（雞子大），桂枝二兩，人參四兩”。何師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為木防己湯的臨床應(yīng)用應(yīng)注重遵守木防己湯原方配伍的相對(duì)劑量，即木防己∶石膏∶桂枝∶人參為3∶4∶2∶4，特別是其中的主藥木防己∶桂枝∶人參的比例應(yīng)為3∶2∶4，以維持其組方的穩(wěn)定性、嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，保證其療效。

2.3 靈活應(yīng)用木防己湯類(lèi)方 類(lèi)方是藥物組成上具有一定相似性的方劑集合，是《傷寒論》的重要特征之一，如清代徐靈胎就十分重視類(lèi)方的研究和臨床應(yīng)用，其“探求三十年”的心得之作《傷寒論類(lèi)方》更是研究類(lèi)方的經(jīng)典之作，其書(shū)中“不類(lèi)經(jīng)而類(lèi)方，”每類(lèi)先定主方，然后附以同類(lèi)諸方。何師在臨床上特別注重靈活運(yùn)用類(lèi)方，在治療頑固性水腫病方面，擅用木防己類(lèi)方，包括木防己去石膏加茯苓芒硝湯、防己茯苓湯、防己黃芪湯等等。若遇主癥見(jiàn)喘滿，心下痞堅(jiān)，雙下肢水腫，面色蒼黑，小便少，大便數(shù)日不行，質(zhì)干，舌淡紅，苔薄，脈沉緊，則用木防己去石膏加茯苓芒硝湯。若遇主癥見(jiàn)四肢浮腫，四肢肌肉有輕微跳動(dòng)感，舌淡，苔薄，脈弦，則用防己茯苓湯。若遇主癥見(jiàn)汗出惡風(fēng)，身重，易疲倦，四肢少力，關(guān)節(jié)煩疼，身腫，舌淡，苔白，脈浮，則用防己黃芪湯。

此外，何師還擅長(zhǎng)疊用經(jīng)方，疊用經(jīng)方是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用，何師認(rèn)為經(jīng)方疊用可以增加臨床療效，擴(kuò)大適應(yīng)證范圍［11］。若頑固性水腫的患者還癥見(jiàn)舌暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，皮膚粗糙起屑，則可在木防己湯的基礎(chǔ)上，疊用桂枝茯苓丸。若患者還癥見(jiàn)小便淋漓不盡，口苦口干，尿色黃赤，心胸?zé)?，則可疊用當(dāng)歸貝母苦參湯。若患者還癥見(jiàn)口渴不愈，口苦，精神不定，小便黃赤，則疊用瓜蔞牡蠣散。

3 典型病例

患某，男性，65歲，初診日期：2014年9月9日。主訴：雙下肢反復(fù)水腫5年，加重1個(gè)月。患者5年前出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，查尿蛋白（+），入院治療（具體不詳），癥狀改善。出院后患者雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作，多次就診于多家醫(yī)院，包括解放軍總醫(yī)院、東方醫(yī)院等，而水腫如故，未見(jiàn)寸效。近1個(gè)月，患者雙下肢水腫加重，喘憋甚，不能平臥，遂前往我處尋求診治?？滔掳Y見(jiàn)：喘憋、氣促，不能平臥，夜間時(shí)有憋醒，周身重度水腫，以雙下肢水腫為甚，嚴(yán)重口干，多飲，全身怕熱，腹部脹滿發(fā)硬，納眠差，尿少，大便偏干，平素2～3日1次，嚴(yán)重時(shí)大便成羊糞球狀，夜尿5～6次，小便淋漓不盡。查體：面色黑略紅，口唇紫紺，體形偏胖，腹部膨隆，舌淡暗，根部苔黃濁，脈沉緊。輔助檢查：肌酐128 μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L。既往史：2型糖尿病病史10余年，現(xiàn)口服阿卡波糖片、皮下注射諾和靈30 R控制血糖；患者2011年11月于首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院行左頸人工血管成形術(shù)，2012年2月于中日友好醫(yī)院行右頸動(dòng)脈剝脫術(shù)，左腎動(dòng)脈支架3年。中醫(yī)診斷：水腫，氣血虧虛、飲熱互結(jié)、肺胃津傷證。西醫(yī)診斷：（1）慢性腎衰竭（CKD3期）糖尿病腎臟病；（2）2型糖尿病；（3）左頸人工血管成形術(shù)后，右頸動(dòng)脈剝脫術(shù)后；（4）左腎動(dòng)脈支架術(shù)后。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱化飲、生津潤(rùn)燥。方用木防己湯合當(dāng)歸貝母苦參湯合瓜蔞牡蠣散：防己15 g，生石膏20 g，桂枝10 g，黨參20 g，當(dāng)歸15 g，浙貝母15 g，苦參15 g，滑石塊12 g，天花粉30 g，煅牡蠣30 g。水煎服，每日1劑，分2次早晚服用，4劑服后，患者喘憋、心下痞堅(jiān)，雙下肢水腫，氣促，小便淋漓不盡，口干均痊愈，未見(jiàn)不適。

按語(yǔ)：本案患者癥見(jiàn)腹部脹滿發(fā)硬（心下痞堅(jiān)），雙下肢水腫，面色黑略紅，脈沉緊，符合“心下痞堅(jiān)，下肢水腫，顏面蒼黑，脈沉緊”的木防己湯方證。該患者年老久病氣虛，氣機(jī)不暢，水飲內(nèi)停，故見(jiàn)周身重度水腫。水飲日久化熱，飲熱傷肺，耗傷津液，故見(jiàn)嚴(yán)重口干、多飲。飲逆迫肺，肺氣不利，故見(jiàn)喘憋。辨證屬于氣虛，飲熱互結(jié)證，故治療上采用木防己湯補(bǔ)氣清熱化飲。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中說(shuō)“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之，當(dāng)歸，貝母，苦參各四兩，男子加滑石半兩”，患者年老血虛，膀胱熱郁，氣結(jié)成燥，津液傷而氣化不利，故同時(shí)癥見(jiàn)小便淋漓不盡，嚴(yán)重口干多飲，喘憋氣促，不能平臥，符合當(dāng)歸貝母苦參湯方證，用之以養(yǎng)血清熱潤(rùn)燥?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》中說(shuō)“百合病渴不差者，瓜蔞牡蠣散主之”。患者癥見(jiàn)“嚴(yán)重口干，喘憋、氣促，多飲”故疊用瓜蔞牡蠣散?；颊哧幪搩?nèi)熱，虛陽(yáng)上浮，肺胃津傷而見(jiàn)口渴，用瓜蔞牡蠣散正具生津止渴，益陰潛陽(yáng)之功。綜觀本案四診信息，辨證當(dāng)屬氣血虧虛，飲熱互結(jié)，肺胃津傷，木防己湯、當(dāng)歸貝母苦參湯、瓜蔞牡蠣散3方疊用，方證相應(yīng)，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱化飲、生津潤(rùn)燥之功。

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表1 兩組治療后痊愈率比較（n）

2.2 兩組治療后相關(guān)癥狀及體征消失時(shí)間比較 見(jiàn)表2。治療組的平均咳嗽持續(xù)時(shí)間、退熱時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間、肺部影像學(xué)陰影吸收時(shí)間等指標(biāo)改善明顯均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療后相關(guān)癥狀及體征消失時(shí)間比較（±s）

表2 兩組治療后相關(guān)癥狀及體征消失時(shí)間比較（±s）

肺部影像學(xué)陰影吸收時(shí)間治療組 9 . 2 ± 1 . 8△1 1 . 3 ± 1 . 7△對(duì)照組 1 6 . 7 ± 2 . 3 1 8 . 4 ± 1 . 6組別 肺部體征消失時(shí)間n 咳嗽持續(xù)時(shí)間 退熱時(shí)間6 5 6 5 6 . 1 ± 1 . 9△5 . 3 ± 1 . 7△1 2 . 4 ± 2 . 6 9 . 1 ± 1 . 9

3 討 論

大葉性肺炎是兒童常見(jiàn)醫(yī)院獲得性肺炎之一，目前研究發(fā)現(xiàn)，其主要病原菌為肺炎鏈球菌，其侵入肺泡，致漿液及纖維素滲出，細(xì)菌繁殖并向鄰近肺組織蔓延［4］。其感染后引起的病變局限于一個(gè)或幾個(gè)肺葉肺泡內(nèi)，引起纖維素滲出性炎癥，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，典型的大葉性肺炎已很少見(jiàn)到，但其發(fā)病率并未呈現(xiàn)減少趨勢(shì)［5］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道［6］，兒童大葉性肺炎發(fā)病率明顯增加，且發(fā)病年齡涉及廣泛，從嬰兒到幼兒、學(xué)齡兒童等均有發(fā)病，肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體引起的大葉性肺炎亦有上升趨勢(shì)。而醫(yī)院常規(guī)治療仍是針對(duì)常見(jiàn)的抗菌治療，其效果較差，恢復(fù)慢。

大葉性肺炎可屬中醫(yī)學(xué) “咳嗽”、“風(fēng)溫”、“肺炎喘嗽”、“肺癰”范疇，其發(fā)病機(jī)制為外邪犯肺，肺氣郁閉、肺熱熏蒸、煉液灼津、痰熱阻肺、郁結(jié)胸中壅塞氣道、痰氣交阻、肺失宣降、氣血運(yùn)行不暢、血瘀阻絡(luò)所致［7］。須及時(shí)有效救治，否則易致各種變證。

本研究所用方中黃芩善清肺火及上焦實(shí)熱；天竺黃有清熱化痰，涼心定驚之功，其味甘寒，無(wú)寒滑之害，不傷脾胃，為小兒化痰藥之上品；杏仁、前胡宣肺止咳；蘇子、葶藶子瀉肺滌痰；僵蠶善能通絡(luò)中之風(fēng)痰［8］，現(xiàn)代藥理研究表明其所含蛋白質(zhì)有刺激腎上腺皮質(zhì)激素入血的作用，間接能緩喘急；地龍所含之氮素也具有抗組胺抗過(guò)敏和舒展支氣管平滑肌的功效；秦艽能顯著降低毛細(xì)血管壁滲透性，發(fā)揮抗過(guò)敏作用［9-10］。

本研究結(jié)果示，采用中藥聯(lián)合抗菌藥物進(jìn)行治療效果明顯，可以顯著改善患兒平均咳嗽持續(xù)時(shí)間、退熱時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間、肺部影像學(xué)陰影吸收時(shí)間，促進(jìn)患兒恢復(fù)。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒大葉性肺炎效果顯著，縮短了患者臨床癥狀及體征恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣和使用。

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（收稿日期2014-09-25）

R249.8

A

1004-745X（2015）03-0447-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.026

2014-11-19）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81202803）

△通信作者（電子郵箱：zxxbjzyydx414@126.com）