盧衛(wèi)忠 胡志芬劉正敏 曹洪輝 冉金偉 陳忠余 傅 洪（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·研究報告·

缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷影響的臨床觀察*

盧衛(wèi)忠 胡志芬△劉正敏 曹洪輝 冉金偉 陳忠余 傅 洪（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的臨床觀察缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷的作用。方法將四肢手術(shù)使用充氣止血帶加壓肢體止血的患者48例隨機分為缺血組（A組）、缺血預(yù)處理組（B組）、復(fù)方甘草酸苷組（C組）和缺血預(yù)處理組聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷組（D組）。缺血預(yù)處理措施為阻斷術(shù)肢血流5 min，然后松止血帶，恢復(fù)血流灌注6 min，反復(fù)4次。復(fù)方甘草酸苷組用復(fù)方甘草酸苷20 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，于患者術(shù)前10 min滴完。肢體缺血前、再灌注0.5、1.5、3、24 h和72 h分別檢測血清丙二醛（MDA）、磷酸肌酸激酶（CPK）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）和乳酸脫氫酶（LDH）的含量以及超氧化物歧化酶（SOD）活性。結(jié)果肢體缺血再灌注后各時相點與缺血前比較，血清MDA、CPK、GOT和LDH含量升高，SOD活性降低。B組、C組和D組再灌注后同時相點，血清MDA、CPK、GOT和LDH含量明顯低于A組，SOD活性明顯高于A組。B、C、D 3組相比，D組MDA、CPK、GOT和LDH的含量低于B、C組（P＜0.01），SOD活性明顯高于B、C組（P＜0.01）。B、C兩組比較，MDA、CPK、GOT和LDH的含量以及SOD活性變化情況大致相同（P＞0.05）。結(jié)論缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷均具有保護作用，聯(lián)合應(yīng)用時作用增強。

缺血再灌注損傷 缺血預(yù)處理 甘草酸苷 四肢 自由基

【Key words】Ischemia reperfusion injury；Ischemia preconditioning；Glycyrrhizin glucoside；Extremities；Free radicals

據(jù)研究，缺血預(yù)處理對腎臟缺血再灌注損傷具有保護作用［1-2］。積極的進行缺血預(yù)處理對缺血再灌注組織有普遍的保護意義。復(fù)方甘草酸苷是中藥甘草提取物與鹽酸半胱氨酸、甘氨酸組成的復(fù)方制劑，具有抗炎、抗過敏、保護膜結(jié)構(gòu)及免疫調(diào)節(jié)作用，對心、腎等器官的缺血再灌注損傷有保護作用［3］。關(guān)于復(fù)方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷的保護作用目前研究甚少。本課題組在前期研究中，發(fā)現(xiàn)復(fù)方甘草酸苷對兔骨骼肌缺血再灌注損傷具有保護作用［4］。本研究對缺血患者采用缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷治療，觀察缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取我院骨傷科四肢擇期手術(shù)患者48例，麻醉ASAⅠ～Ⅱ級。其中上肢尺、橈神經(jīng)探查2例，肌腱Ⅱ期修復(fù)1例，肘關(guān)節(jié)恐怖“三聯(lián)征”5例，肱骨髁上髁間骨折、尺橈骨、腕舟骨、掌骨切開復(fù)位內(nèi)固定17例，下肢脛腓骨、足踝部骨折脫位切開復(fù)位內(nèi)固定18例，拇外翻矯正術(shù)5例。男性32例，女性16例；年齡16～55歲，平均32.8歲。按隨機數(shù)字表法分為缺血組（A組）、缺血預(yù)處理組（B組）、復(fù)方甘草酸苷組（C組）、缺血預(yù)處理+復(fù)方甘草酸苷組（D組），各12例，4組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 處理方法 A組：抬高患肢驅(qū)血，使用3～7 cm寬氣囊止血帶環(huán)扎肢體近端，止血帶上肢壓力45 kPa，下肢壓力75 kPa。1 h后首次松止血帶，遇手術(shù)時間延長，可重復(fù)缺血再灌注。B組：在止血帶加壓止血前預(yù)先阻斷術(shù)肢血流，每次5 min，每次恢復(fù)血流6 min，共做4次。以后處理措施同A組。C組：術(shù)時處理同A組，同時加用復(fù)方甘草酸苷（甘草酸苷40 mg，鹽酸半胱氨酸20 mg，甘氨酸400 mg）20 mL（江蘇揚州中寶制藥有限公司生產(chǎn)）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL內(nèi)，術(shù)前10 min滴完。D組：術(shù)時處理同A組，術(shù)前進行缺血預(yù)處理，處理方法同B組，術(shù)中加用復(fù)方甘草酸苷，方法同C組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前（缺血前）、再灌注后0.5、1.5、3、24 h和72 h抽血4 mL。檢測血液中血漿丙二醛（MDA）、肌酸磷酸激酶（CKP）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）和超氧化物歧化酶（SOD）的含量。患者頸外靜脈留置套管針以便采血。MDA檢測采用改良的八木國夫法測定。血漿酶檢測采用全自動生化分析儀檢測。SOD活性用鄰苯三酚自氧化法檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組處理后血漿MDA含量變化情況比較 見表1。結(jié)果示4組肢體缺血再灌注后0.5、1.5、3、24 h和72 h與缺血前比較，MDA含量均升高。B、C、D組各同時相點，MDA均明顯低于A組（P＜0.01）；B、C、D 3組相比，D組MDA低于B、C組 （P＜0.01）。B、C兩組比較，MDA含量相當(dāng)（P＞0.05）。

表1 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿MDA含量變化（nmol/mL，±s）

表1 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿MDA含量變化（nmol/mL，±s）

與A組比較，*P＜0.01；與D組比較，△P＜0.01。下同。

組別 n 缺血前 再灌注后0 . 5 h再灌注后1 . 5 h再灌注后3 h再灌注后2 4 h再灌注后7 2 h A組 1 2 4 . 3 1 ± 1 . 4 9 6 . 9 1 ± 2 . 4 9 9 . 4 1 ± 3 . 3 9 1 6 . 2 1 ± 4 . 8 5 2 0 . 1 6 ± 6 . 3 6 1 3 . 9 7 ± 6 . 1 2 B組 1 2 4 . 3 6 ± 1 . 3 8 4 . 7 1 ± 1 . 2 9*△5 . 3 1 ± 1 . 2 9*△8 . 1 6 ± 1 . 5 2*△9 . 2 1 ± 1 . 4 9*△7 . 4 1 ± 1 . 3 4*△C組 1 2 4 . 3 5 ± 1 . 4 1 4 . 7 9 ± 1 . 3 1*△5 . 3 5 ± 1 . 3 1*△8 . 1 9 ± 1 . 3 8*△9 . 3 2 ± 1 . 6 1*△8 . 2 2 ± 1 . 3 6*△D組 1 2 4 . 3 8 ± 1 . 4 3 4 . 4 1 ± 1 . 2 1*4 . 7 1 ± 1 . 1 5*4 . 9 8 ± 1 . 4 3*7 . 2 1 ± 1 . 3 8*5 . 3 2 ± 1 . 2 7*

2.2 各組處理后血漿SOD活性含量變化情況比較見表2。結(jié)果示4組肢體缺血再灌注后0.5、1.5、3、24 h和72 h與缺血前比較，SOD活性均降低。B、C、D組各同時相點，SOD活性均強于A組（P＜0.01）；B、C、D組相比，D組SOD活性低于B、C組（P＜0.01）。B、C兩組比較，SOD活性相當(dāng)（P＞0.05）。

表2 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿SOD活性變化（U/mL，±s）

表2 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿SOD活性變化（U/mL，±s）

組別 n 缺血前 再灌注后0 . 5 h再灌注后1 . 5 h再灌注后3 h再灌注后2 4 h再灌注后7 2 h A組 1 2 1 1 0 . 1 2 ± 6 . 8 5 1 0 0 . 2 1 ± 5 . 1 8 9 4 . 6 1 ± 5 . 8 5 8 2 . 6 8 ± 5 . 3 1 7 1 . 2 5 ± 5 . 1 6 8 2 . 6 2 ± 5 . 1 5 B組 1 2 1 0 9 . 8 1 ± 7 . 1 5 1 0 7 . 3 0 ± 7 . 5 6*△1 0 4 . 6 1 ± 7 . 1 1*△9 9 . 7 8 ± 6 . 7 9*△9 7 . 0 6 ± 6 . 8 6*△9 8 . 6 8 ± 6 . 7 2*△C組 1 2 1 1 0 . 2 1 ± 6 . 9 1 1 0 9 . 7 8 ± 7 . 4 1*△1 0 4 . 3 2 ± 7 . 2 3*△9 8 . 8 9 ± 6 . 7 6*△9 6 . 2 5 ± 6 . 7 6*△9 7 . 5 8 ± 6 . 7 8*△D組 1 2 1 0 9 . 9 7 ± 7 . 1 2 1 0 8 . 6 3 ± 7 . 3 7*1 0 8 . 2 8 ± 7 . 2 9*1 0 8 . 1 9 ± 7 . 5 2*1 0 7 . 8 7 ± 7 . 1 9*1 0 8 . 5 1 ± 7 . 3 1*

2.3 各組處理后血漿CKP含量變化情況比較 見表3。結(jié)果示4組肢體缺血再灌注后0.5、1.5、3、24 h和72 h與缺血前比較血漿CKP含量均降低。B、C、D組各同時相點，血漿CKP含量均低于A組（P＜0.01）；B、C、D組相比，D組血漿CKP含量低于B、C組（P＜0.01）。B、C兩組比較，血漿CKP含量相當(dāng)（P＞0.05）。

表3 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿CKP變化（IU/L，±s）

表3 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿CKP變化（IU/L，±s）

組別 n 缺血前 再灌注后0 . 5 h再灌注后1 . 5 h再灌注后3 h再灌注后2 4 h再灌注后7 2 h A組 1 2 3 6 . 2 8 ± 3 . 3 6 6 9 . 8 3 ± 5 . 5 8 1 0 7 . 5 8 ± 8 . 6 3 1 5 9 . 3 7 ± 1 3 . 9 7 2 0 3 . 2 7 ± 1 7 . 5 8 1 6 1 . 0 5 ± 1 4 . 2 2 B組 1 2 3 5 . 9 5 ± 3 . 5 8 4 0 . 2 1 ± 3 . 5 6*△4 6 . 2 1 ± 4 . 3 2*△8 7 . 2 5 ± 7 . 1 8*△9 9 . 1 7 ± 7 . 2 9*△8 6 . 9 6 ± 7 . 8 7*△C組 1 2 3 6 . 1 9 ± 3 . 3 2 3 9 . 9 5 ± 3 . 7 3*△4 5 . 9 6 ± 4 . 3 8*△8 8 . 1 2 ± 6 . 9 8*△9 8 . 9 5 ± 7 . 3 8*△8 7 . 8 5 ± 7 . 6 9*△D組 1 2 3 6 . 2 1 ± 3 . 3 1 3 7 . 1 1 ± 3 . 3 8*3 8 . 2 6 ± 3 . 7 1*4 0 . 9 7 ± 3 . 8 3*6 3 . 1 1 ± 4 . 2 6*4 1 . 9 5 ± 3 . 7 6*

2.4 各組處理后血漿GOT含量變化情況比較 見表4。結(jié)果示4組肢體缺血再灌注后0.5、1.5、3、24 h和72 h與缺血前比較，GOT含量均升高。B、C、D組各同時相點，GOT均明顯低于A組（P＜0.01）；B、C、D 3組相比，D組GOT低于B、C組 （P＜0.01）。B、C兩組比較，GOT含量相當(dāng)（P＞0.05）。

表4 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿GOT變化（IU/L，±s）

表4 各組四肢擇期手術(shù)患者血漿GOT變化（IU/L，±s）

組別 n 缺血前 再灌注后0 . 5 h再灌注后1 . 5 h再灌注后3 h再灌注后2 4 h再灌注后7 2 h A組 1 2 9 . 1 6 ± 1 . 1 8 2 0 . 1 8 ± 1 . 8 6 3 1 . 3 2 ± 2 . 8 9 4 2 . 1 2 ± 3 . 9 5 5 3 . 2 1 ± 3 . 3 5 4 1 . 2 5 ± 3 . 2 1 B組 1 2 9 . 0 9 ± 1 . 4 5 1 2 . 2 1 ± 1 . 3 8*△1 4 . 1 8 ± 1 . 4 5*△2 3 . 2 3 ± 2 . 1 2*△2 8 . 8 6 ± 2 . 8 5*△2 3 . 9 6 ± 2 . 2 1*△C組 1 2 9 . 1 2 ± 1 . 2 9 1 1 . 9 5 ± 1 . 5 1*△1 4 . 2 5 ± 1 . 5 6*△2 3 . 5 8 ± 2 . 2 3*△2 9 . 2 7 ± 2 . 1 6*△2 4 . 2 2 ± 2 . 0 8*△D組 1 2 9 . 1 6 ± 1 . 1 8 2 0 . 1 8 ± 1 . 8 6*3 1 . 3 2 ± 2 . 8 9*4 2 . 1 2 ± 3 . 9 5*5 3 . 2 1 ± 3 . 3 5*4 1 . 2 5 ± 3 . 2 1*

2.5 各組處理后血漿LDH含量變化情況比較 見表5。結(jié)果示4組肢體缺血再灌注后0.5、1.5、3、24 h和72 h與缺血前比較，LDH含量均升高。B、C、D組各同時相點，LDH均明顯低于A組（P＜0.01）；B、C、D 3組相比，D組LDH低于B、C組 （P＜0.01）。B、C兩組比較，LDH含量相當(dāng)（P＞0.05）。

表5 各組處四肢擇期手術(shù)患者血漿LDH變化（IU/L，±s）

表5 各組處四肢擇期手術(shù)患者血漿LDH變化（IU/L，±s）

組別 n 缺血前 再灌注后0 . 5 h再灌注后1 . 5 h再灌注后3 h再灌注后2 4 h再灌注后7 2 h A組1 2 1 2 6 . 1 5 ± 1 0 . 1 8 1 8 7 . 5 8 ± 1 7 . 2 5 2 0 3 . 2 7 ± 1 7 . 8 6 2 3 3 . 2 6 ± 1 9 . 8 5 2 4 5 . 3 1 ± 2 1 . 4 3 2 3 2 . 2 6 ± 2 0 . 2 3 B組 1 2 1 2 4 . 8 1 ± 1 1 . 9 8 1 3 1 . 2 1 ± 1 1 . 6 8*△1 4 2 . 9 8 ± 1 2 . 8 7*△1 6 3 . 1 7 ± 1 3 . 8 7*△1 9 3 . 5 7 ± 1 4 . 7 6*△1 6 1 . 8 1 ± 1 4 . 2 6*△C組 1 2 1 2 5 . 3 8 ± 1 1 . 5 2 1 3 1 . 8 6 ± 1 1 . 2 3*△1 4 4 . 6 7 ± 1 3 . 8 9*△1 6 5 . 2 1 ± 1 2 . 1 7*△1 9 4 . 2 3 ± 1 6 . 7 9*△1 6 2 . 7 9 ± 1 4 . 5 8*△D組 1 2 1 2 4 . 9 7 ± 1 1 . 7 3 1 2 6 . 1 2 ± 1 1 . 1 5*1 2 9 . 1 5 ± 1 1 . 2 1*1 3 3 . 2 3 ± 1 1 . 8 5*1 5 9 . 2 7 ± 1 3 . 2 8*1 3 4 . 2 8 ± 1 1 . 7 2*

3 討 論

甘草是臨床常用的中草藥，具有補脾益氣、清熱解毒、化痰止咳等功效。甘草中主要成分甘草酸苷具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗過敏等功效，對心、腦、腎等器官的缺血再灌注損傷有保護作用［3］。甘草酸苷通過降低心肌MDA、SDH含量，提高SOD、ATP酶活性，抑制CPK、LDH的釋放。此外甘草酸苷可明顯抑制局灶性腦缺血引起的腦神經(jīng)再灌注凋亡，其類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可抑制中心粒細(xì)胞中多種炎性物質(zhì)的作用，減輕腦細(xì)胞損傷。甘草酸苷還可對保護腎臟缺血再灌注損傷，主要原理為其自身具有抗氧化作用和清除自由基作用。復(fù)方甘草酸苷臨床主要應(yīng)用于病毒性肝炎、抗癌、增強細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)、降血脂等方面，其對組織的再灌注損傷也在逐步被臨床重視，但目前關(guān)于復(fù)方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷的保護作用研究甚少。在筆者的前期研究中，發(fā)現(xiàn)復(fù)方甘草酸苷對兔骨骼肌缺血再灌注損傷具有保護作用［4］。本次研究中對缺血患者分別采用缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷治療以及缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合干預(yù)，觀察缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷對肢體缺血再灌注損傷的影響。

第一步研究觀察無任何干預(yù)的肢體缺血再灌注損傷，研究證明隨著缺血時間的延長，血漿MDA、CKP、GOT和LDH含量逐步升高，到再灌注24 h達到高峰，然后逐漸下降，至再灌注72 h降至3 h水平，說明再灌注損傷在72 h之內(nèi)作用最強烈。而SOD活性呈進行性下降，再灌注后24 h降至最低，至72 h恢復(fù)至再灌注后3 h的水平。MDA含量升高提示缺血再灌注機體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強，氧自由基生成增多，從而破壞微血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加［6］。CKP、GOT和LDH含量逐步升高提示骨骼肌細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p傷，原因主要是自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)［7-9］，將膜結(jié)構(gòu)磷脂中不飽和脂肪酸氧化，破壞膜結(jié)構(gòu)，使內(nèi)含物溢出，從而使血中各種酶含量增高。這與之前研究的經(jīng)止血帶加壓肢體止血的患者，術(shù)后大部分72 h出現(xiàn)整個術(shù)肢腫脹最明顯相符合。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組、C組、D組缺血再灌注后各同時相點血漿中MDA、CKP、GOT和LDH的含量明顯低于A組。SOD活性明顯高于A組；B組、C組兩組相比基本無差異；而D組血漿中MDA、CKP、GOT和LDH的含量又顯著低于B組、C組，SOD活性明顯高于B組、C組。提示缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷兩種方法都可減輕缺血再灌注對肢體的損傷，但同時應(yīng)用兩種方法可更進一步減輕缺血再灌注損傷。有人發(fā)現(xiàn)缺血預(yù)處理能明顯鼠雙后肢缺血再灌注對其骨骼肌的損傷［8］。Bibli等［10］研究也發(fā)現(xiàn)，對鼠雙后肢進行缺血預(yù)處理，不僅可以保護缺血再灌注肢體，對心臟也產(chǎn)生保護作用。這些研究與本研究缺血預(yù)處理組結(jié)果存在一致性。前文已述復(fù)方甘草酸苷對兔骨骼肌缺血再灌注損傷具有保護作用，因此聯(lián)合應(yīng)用缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷可以進一步增強肌肉缺血再灌注損傷保護作用，但其具體增強機理尚不清楚，有待進一步研究。

通過本次研究證明，缺血預(yù)處理和復(fù)方甘草酸苷都能有效保護肢體缺血再灌注損傷，當(dāng)它們聯(lián)合應(yīng)用時這種作用進一步增強。目前關(guān)于缺血預(yù)處理的保護的具體作用機制尚不十分清楚，較為流行的有腺苷-PKC-ATP敏感鉀通道學(xué)說、熱應(yīng)激蛋白學(xué)說、腎上腺素能受體學(xué)說等［11］。但這一現(xiàn)象存在，且其誘導(dǎo)方法簡單，并能在短時間內(nèi)產(chǎn)生保護效應(yīng)，在這種保護作用下并聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷能更好地保護缺血再灌注損傷，因此其臨床應(yīng)用前景十分廣闊。兩種手段聯(lián)合能增強保護缺血再灌注損傷的機制尚需做更進一步的研究。

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Effects of Ischemia Preconditioning and Compound Glycyrrhizin Glucoside on the Extremity Ischemia Reperfusion Injuries in Humans

LU Weizhong，HU Zhifen，LIU Zhengmin，et al. Chongqing Traditional Chinese Medical Hospital，Chongqing 400021，China

Objective：To observe clinically the effects of ischemia preconditioning and compound glycyrrhizin glucoside on extremity ischemia reperfusion injury.Methods：48 patients undergoing operations on the extremities by application of a pneumatic tourniquet were divided randomly into 4 groups：the ischemia group，the ischemia preconditioning group，the compound glycyrrhizin glucoside group，as well as the co-treatment with ischemia preconditioning and compound glycyrrhizin glucoside group.Ischemia preconditioning consisted in 4 cycles of 5 min ischemia and 5 min reperfusion each.Compound glycyrrhizin glucoside 20 mL to join saline 100 mL intravenous dripped 10 min before the onset of ischemic operation.The contents of serum MDA，CPK，GOT and LDH，as well as SOD activity were measured respectively before extremity ischemia，0.5 h，1.5 h，3 h，24 h and 72 h after reperfusion.Results：Compared with the pre-ischemia value，there were significant increases of serum MDA，CPK，GOT and LDH contents，whereas SOD activity decreased significantly at post-reperfusion different timed-points. The serum MDA，CPK，GOT and LDH value among the ischemia preconditioning group，the compound glycyrrhizin glucoside group and the their co-treatment group，were significantly lower than that of the ischemia group，whereas SOD activity in the ischemia preconditioning group were evidently higher than that the value of the ischemia group at post-reperfusion same timed-points.Compared with the co-treatment with ischemia preconditioning and compound glycyrrhizin glucoside value，there were significant increases of serum MDA，CPK，GOT and LDH contents，whereas SOD activity decreased significantly in the ischemia preconditioning and compound glycyrrhizin glucoside group alone respectively at post-reperfusion 3，24 and 72 h.Conclusion：Both ischemia preconditioning and compound glycyrrhizin glucoside can protect extremities from ischemia preconditioning injury.Co-treatment with ischemia preconditioning and compound glycyrrhizin glucoside is able to enhance further this effect.

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1004-745X（2015）03-0409-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.011

2014-09-08）

重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項目（2013-2-156）

△通信作者（電子郵箱：Huzhifen1969@163.com）