鄭宗美 萊因哈特

王 宇譯

私人部門在滿足醫(yī)療需求方面的作用（下）

鄭宗美 萊因哈特

王 宇譯

本文就私人部門在滿足醫(yī)療需求方面的作用進行分析，認為如果私人部門能夠得到有效監(jiān)管，并按照社會道德認同的方式進行運轉，一國醫(yī)療體系就能夠受益于私人部門。本部分探討了私人部門的效率及私人醫(yī)療市場的作用。盡管私人部門效率普遍被認為高于公共部門，但私人企業(yè)追求低成本、高價格，而且有可能要求患者接受過度醫(yī)療。醫(yī)療服務并不滿足市場運行的基本條件；如果社會成員之間的醫(yī)療服務分配由市場主導，分配結果可能與社會期望實現的目標不一致。建立社會醫(yī)保體系是一種行之有效的醫(yī)療服務再分配方法。

醫(yī)療需求；私人部門；效率；再分配

五、私人企業(yè)的效率總高于政府機構嗎？

經濟學家總是認為，無論何種經濟活動，在私人企業(yè)組織和管理下的生產效率總是要高于在政府機構組織和管理下的生產效率。這里，我們假設由利潤驅動的私人企業(yè)有足夠的動力來實現生產成本的最小化，而政府運營機構則缺少這種激勵機制。此外，政府運營的機構還常常面臨政府介入的困擾。這一論斷本身是有道理的，但在醫(yī)療服務領域，我們必須注意以下兩個問題：

一是私人企業(yè)不僅有足夠的動力降低成本，還有足夠的動力最大化其對GDP的貢獻，即要求盡量高的產品售價。在討論中，我們通常會將私人企業(yè)的生產成本與產出價格混為一談，但實際上，生產效率的提高并不必然降低產品的價格。

二是有效率的生產要求產品質量和產品結構都要符合需求方的要求。我們通常假定市場中的潛在買方完全掌握所交易產品的質量參數，有足夠的能力與賣方抗衡，并完全支付賣方對產品的要價。但是，上述假設并不適用于醫(yī)療市場，因為無論是盈利性醫(yī)療機構，還是非盈利性醫(yī)療機構，都有足夠的動力向患者提供超出臨床需要的醫(yī)療服務，或出于增加盈利的考慮向患者提供不恰當的醫(yī)療服務。這種情況在第三方（醫(yī)療保險機構）買單時表現得更明顯。

大多數發(fā)達經濟體和新興市場經濟體的政策制定者都認為，本國的醫(yī)療體系在這方面浪費了大量的醫(yī)療支出，這是全球醫(yī)療政策制定者面臨的重要挑戰(zhàn)。

六、私人醫(yī)療市場的潛在作用

比較各國的經濟發(fā)展史可以發(fā)現，在20世紀，如果一個國家產權明晰、逐利的商品和服務生產者在“有監(jiān)管”的市場上進行充分競爭、私人主體之間的合約可信并能夠在法律的有效保護下公平執(zhí)行，那么，與其他經濟體相比，該國社會成員得到的商品、服務以及個人財富就會更多。受此思潮影響，人們認為，全部或者大多數社會問題都可以通過建立自由競爭市場予以解決，醫(yī)療服務的生產和分配也不例外。但是，即使我們動用了人類所有的能量和想象力，運用市場方式解決社會問題至少還面臨以下兩方面的局限：一是有些經濟活動并不滿足市場運行的基本條件，大部分醫(yī)療服務都是這樣的經濟活動。二是社會成員之間產品和服務的分配如果由市場主導，分配結果可能與社會期望實現的倫理目標不一致。接下來，我們將進一步討論市場的上述兩大局限。

1.市場健康運行的條件。交易商品和服務的市場有效運行并在最大程度上符合社會利益的條件如下：一是買方必須有足夠的技術和智力來鑒別賣方提供的產品和服務的價值。即買方必須充分理解產品和服務的質量及其可以從中獲得的效用。二是潛在買方在做出購買決策前必須完全知曉每單位產品和服務的價格。三是買方必須向生產者完全支付購買產品和服務所需的資金，生產者負責決定產品和服務的售價，并承擔產品和服務的全部成本。四是產品和服務的買方和賣方都不是壟斷組織。五是市場的買賣雙方都無法控制、操控價格和其他交易條件。六是買賣雙方可以自由進入市場。

接下來，我們看一看醫(yī)療市場是否滿足上述條件。

（1）關于信息不對稱問題。在現代社會，醫(yī)療市場中的買方通常無法完全了解賣方向其出售的產品和服務，這主要是因為醫(yī)療服務的科技含量較高。正因為醫(yī)生通過多年的積累，掌握了比普通大眾更多的醫(yī)學專業(yè)知識，患者才去找醫(yī)生進行診斷。經濟學家將其稱為“信息不對稱”。市場在信息不對稱的條件下難以正常運行。如果市場上買賣雙方存在信息不對稱，那么擁有信息優(yōu)勢的一方將很容易占有先機。

從原理上講，醫(yī)生是患者出錢雇傭的代理人，理應向患者提供恰當的產品和服務，即醫(yī)療診治方案。但實際上，醫(yī)生由于種種原因不能稱職地履行代理人職能，在醫(yī)療市場中普遍存在。

首先，當患者就醫(yī)時，醫(yī)生自己也不知道何種治療方案才是最佳的，但患者并沒有意識到這一點，他們認為醫(yī)生能治百病。實際上，醫(yī)生的知識結構可能已過時，或者其專業(yè)背景并不擅長治療患者所患的疾病。這就解釋了為什么在美國的不同地區(qū)，即使人口數量相當，醫(yī)療支出的結構和人均醫(yī)療支出也存在較大差異。事實上，無論是何種醫(yī)療體系，醫(yī)療支出結構和人均醫(yī)療支出的地區(qū)差異都是存在的，只是在美國表現得尤為突出。例如，美國專門針對老年人設立的聯邦醫(yī)療項目的醫(yī)療支出成本（用被保險老年人在其生命最后兩年里的醫(yī)療支出來衡量）在哪怕是一個面積很小的州內不同地區(qū)間的差異都可以高達3倍。

第二，如果醫(yī)生的收入與其向患者提供的醫(yī)療服務掛鉤（例如按項目支付的情形），而且醫(yī)生從某些醫(yī)療服務中獲得更大的好處時，醫(yī)生可能會說服患者接受其并不需要的醫(yī)療服務并為之付費。經濟學家將此稱為“供給者誘導需求”。

第三，在某些情況下，醫(yī)生可能會收到醫(yī)院、制藥商、醫(yī)療器械公司等醫(yī)療服務生產商給予的一些經濟上的好處（回扣或賄賂）。由于醫(yī)生擁有誘導醫(yī)療服務需求的能力，醫(yī)生可能會誘導患者接受其并不需要的醫(yī)療服務并為之付費。

（2）關于價格透明度。市場運行的第二個條件是價格包含完備的信息。在醫(yī)療市場中，這一條件也很難得到滿足，即使在經濟最發(fā)達的國家也是如此。事實上，在美國，單個私人醫(yī)療保險機構和單個醫(yī)療機構之間的議價是自主進行的，并被認為是交易秘密。社會公眾很少獲知具體的價格，即使是研究人員也知之甚少。

在美國，醫(yī)生的收費項目多達9000多項，醫(yī)院的收費項目更是超過20000項（萊因哈特，2006）。由于存在太多患者難以理解的項目，即使有公開的收費項目單，對患者的幫助作用也非常有限。要發(fā)揮競爭機制的作用，就必須提前知道其接受的每一項醫(yī)療服務的價格。

（3）關于壟斷與合謀。醫(yī)療保險的出現違背了市場正常運轉的第三個條件。醫(yī)院的整合以及醫(yī)生通過加入專業(yè)協會實現的合謀違背了上述第四個條件。醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照以及與之相關的限制（例如，禁止護士與醫(yī)生爭奪病人，禁止護士開處方）違背了第六個條件。

在信息不對稱、缺乏易于被患者理解的有關醫(yī)療服務質量和價格的信息以及醫(yī)療服務供給方擁有壟斷地位的情況下，要使醫(yī)療市場接近理想的完全競爭市場，還需要監(jiān)管機構付出更大的努力。事實上，醫(yī)療體系“更加市場化”的過程總是與一系列政府監(jiān)管措施（包括價格管制）的出臺相伴而行，這與自由市場精神背道而馳。

2006年，荷蘭政府進行了一項大膽的試驗，即摒棄以往的醫(yī)保體系，不再強制要求60%的人口參加社保，轉而由競爭性的私人保險機構為其國民提供醫(yī)保服務，并使私人保險機構在“有管理的競爭”機制下相互競爭?；恕W克瑪、西奧多·馬默和喬納森·奧伯倫德爾（Kieke G.H.Okma、Theodore R.Marmor和 Jonathan Oberlander，2011） 在《新英格蘭醫(yī)學期刊（The New England Journal of Medicine）》上發(fā)表的一篇論文對改革的效果進行了初步評估。他們認為，荷蘭的醫(yī)保改革在控制醫(yī)療支出攀升方面的成效不明顯。2006年以來，荷蘭的醫(yī)療支出快速攀升。而且，為了使“有管理的競爭”不影響社會穩(wěn)定，荷蘭政府對新醫(yī)保體系的監(jiān)管力度仍然較大。

瑞士政府也對私人醫(yī)保體系進行了嚴格監(jiān)管。瑞士有84家私人醫(yī)療保險機構，但沒有政府運營的醫(yī)保計劃。1996年，瑞士實行了醫(yī)保改革。改革后，每一位瑞士國民都被強制要求加入一個私人醫(yī)保計劃，無論投保人之前的身體狀況如何，都可以獲得相同的保障。私人醫(yī)療保險機構不再有意挑選那些身體狀況較好的投保人。私人醫(yī)療保險機構通過設置不同的免賠額吸引投保人。但是，瑞士前聯邦公共衛(wèi)生大臣托馬斯·澤爾特納表示，“每家醫(yī)療保險機構的醫(yī)保收費標準必須相同，不應因投保人的健康狀況和年齡而區(qū)別對待”。

2.醫(yī)療市場中的“競爭”意味著什么？在討論醫(yī)療政策并談到競爭時，人們通常會問誰要參與競爭，他們運用什么工具進行競爭。這擴大了人們對醫(yī)保政策的混淆。因為人們無法清楚地知道，競爭主體究竟是醫(yī)療保險機構，還是醫(yī)療服務提供者，又或兩者兼而有之；他們進行競爭的工具是價格還是質量，或者同時進行價格競爭和質量競爭。

人們通常認為，競爭一般是指價格競爭。但是，醫(yī)療機構完全可以在價格固定的情況下競爭服務質量。其中，固定的價格可能是因為受到了政府管制（例如，美國的醫(yī)保體系或中國臺灣的單一國家醫(yī)保），或是由保險機構協會與醫(yī)療機構協會談判確定（例如德國和瑞士）。

關于醫(yī)療保險機構之間的競爭。我們必須了解私人醫(yī)療保險機構如何設定保費，除非政府規(guī)定無論投保人的性別、年齡和健康狀況如何，保險機構只能向其收取相同的保費（“社區(qū)評級”）。如果政府沒有這樣的規(guī)定，保險機構就需要根據投保人的年齡、性別、收入和歷年的醫(yī)療支出等數據了解其健康狀況。醫(yī)療保險機構的精算師能夠根據歷年醫(yī)療服務使用情況的大數據進行精算分析，以計算出特定年齡、性別和健康狀況的投保人要獲得既定的保險保障需要付出的期望成本。該期望成本即為投保人“精算意義上合理”的保費。

在上述“精算意義上合理”保費的基礎上，再加上一定的市場營銷成本和行政管理費用（例如索賠處理、成本控制等費用）以及一定比例的期望利潤，就是最終確定的投保人保費。保險機構把“精算意義上合理”的保費以外的費用占保費收入的比例稱為“醫(yī)療損失率（medical loss ratio）”，這部分保費是醫(yī)療機構的損失。

舉例來講，對美國大型私人醫(yī)療保險機構而言，市場營銷成本、行政管理支出和私人醫(yī)療保險機構的利潤大約占保費收入的15%—25%。對面向個人或小型雇主的雇員的小型醫(yī)療保險機構而言，其營銷成本、行政支出及利潤占保費收入的35%—45%。保險機構通過保費高低競爭客戶群，這意味著其有足夠的動力控制營銷和行政成本及利潤率。不過，醫(yī)保保費的大部分仍然是由醫(yī)療機構向醫(yī)療保險機構的要價決定的。

通常認為，在既定的市場范圍內，競爭性醫(yī)療保險機構的數量越多，投保人需要支付的保費就越低。如果保費是外部設定的（例如，受政府管制，或由地區(qū)醫(yī)療保險機構協會和地區(qū)醫(yī)療機構協會協商確定），那么，醫(yī)療保險機構的數量越多，其向投保人收取的保費就越低。這是因為，醫(yī)療保險機構迫于競爭壓力會通過“管理式醫(yī)療”盡量減少醫(yī)療服務，并盡可能降低營銷和行政成本及利潤率。

另一方面，如果醫(yī)療保險機構必須單獨與醫(yī)療機構逐一進行價格談判（美國的私人商業(yè)保險部門就屬于這種情況），那么，醫(yī)療保險機構越多，單個醫(yī)療保險機構相對于醫(yī)療機構（特別是醫(yī)院）的議價能力就越弱。因為，醫(yī)療保險機構越多，來自單個醫(yī)療保險機構的收入在醫(yī)療機構總收入中的平均占比就越低，醫(yī)療機構對單個醫(yī)療保險機構的影響就越大，進而引起醫(yī)療服務價格的快速上漲（萊因哈特，2010）。

此外，醫(yī)療保險機構與各醫(yī)療機構分別議價，會導致不同醫(yī)療機構提供相同的醫(yī)療服務，卻收取不同的價格。以美國為例，一家醫(yī)療保險機構可能需要向不同的醫(yī)療機構為相同的診療程序或相同的醫(yī)療服務支付幾十種不同的價格。最近的一項研究表明，2007年，加利福尼亞一家大型商業(yè)保險機構向不同醫(yī)院支付的闌尾切除術手術費從1300美元到13700美元不等，冠狀動脈旁路移植術手術費從33000美元到99800美元不等；新澤西一家大型非盈利性醫(yī)療保險機構為結腸鏡檢查配件支付的費用從716美元到3717美元不等，向進行結腸鏡檢查的醫(yī)生支付的費用從178美元到431美元不等。總成本理論和邊際成本理論都無法解釋為什么不同醫(yī)療機構的收費標準會有如此大的差距（新澤西委員會，2008）。

還沒有人研究過如此大的醫(yī)療收費標準差異是否確實對應著醫(yī)療服務質量的不同。事實上，我們很難相信，醫(yī)院或醫(yī)生會按照不同的收費標準向不同的醫(yī)療保險機構收費，甚至向同一醫(yī)療保險機構不同種類保單的收費也不一致。

由于醫(yī)療服務價格的差異僅取決于醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構市場勢力（market power）的相對大小，我們很難看到社會能從如此巨大的價格差異中獲得多少好處。同時，這種巨大的價格差異也無助于控制美國醫(yī)療支出的增長。正如邁克爾·波特（Michael E.Porter）和伊麗莎白·奧姆斯特德·蒂茲伯格（Elizabeth Olmsted Teisberg）（2006）所指出的，“（美國）醫(yī)療體系中存在的價格歧視，使市場競爭機制失靈，這一副作用遠遠超過該體系內任何參與者可以獲得的短期優(yōu)勢，即使對于正在享受最大的價格折扣的參與者也是如此?！?/p>

我們承認美國醫(yī)療體系當前存在價格歧視，但我們并不建議其他國家也搞價格歧視。相反，我們認為像德國和瑞士那樣執(zhí)行統(tǒng)一的收費標準（allpayer system）更好。在這種醫(yī)療體系下，價格由地區(qū)醫(yī)療保險機構協會和醫(yī)療機構協會協商確定，并受政府基于宏觀經濟情況設定的預算上限的約束。

關于醫(yī)療機構之間的競爭。醫(yī)療機構相互競爭的效果還取決于醫(yī)療機構的收費標準由誰設定。如果價格由外部設定，且區(qū)域內所有參與競爭的醫(yī)療機構都執(zhí)行相同的收費標準，這些醫(yī)療機構之間的競爭就將主要取決于患者對各醫(yī)院服務質量的評價?；颊叩脑u價可能是口頭評價，也可能是根據公開的質量評價標準做出的。例如，最近一篇關于英國醫(yī)療機構競爭的論文認為，當價格由外部設定且為固定價格時，醫(yī)院為爭取患者開展的競爭帶來了這些醫(yī)療機構服務質量的提高（庫珀、吉本斯和麥圭爾，2011）。類似地，在中國臺灣，醫(yī)療機構的收費標準由政府設定，醫(yī)療機構之間競爭的是服務質量而非價格（張，2009）。需要再次強調的是，如果醫(yī)療服務的價格由單個醫(yī)療機構與單個醫(yī)療保險機構逐一協商，最終結果必然是價格歧視泛濫。

3.醫(yī)療服務市場與社會分配倫理。從根本上講，討論私人醫(yī)療市場時，我們必須認識到以下兩個問題：一是那些能使醫(yī)療體系按市場機制正常運轉的條件必須得到滿足，二是市場經濟體制的引入將在很大程度上影響對社會中經濟特權的分配倫理和分配結果。正如經濟學初學者所知道的那樣，當市場正常運轉時，社會中的稀缺資源將被配置給那些愿意并能夠出價高于其他人的群體。這是私人市場在社會成員之間配置稀缺資源的方式。有些主張醫(yī)療體系市場化的人提出，市場化的醫(yī)療體系并不配置醫(yī)療服務，這一觀點是荒謬的。根據市場配置資源的方式，我們不難理解，為什么即使是在像美國那樣富有的自由市場經濟國家，仍然會既有成千上萬的無家可歸者，也有擁有兩到三套住房的家庭；為什么有人饑腸轆轆而另外一些人卻吃得過飽；以及為什么許多窮人無法獲得及時的醫(yī)療診治而少數富人卻享受了過多的醫(yī)療服務。

我們認為，鼓吹醫(yī)療體系市場化的人過度抽象化了社會分配倫理。事實上，他們討論市場“效率”時并沒有認識到，如果沒有事先界定社會目標，“效率”一詞是沒有任何實際意義的（萊因哈特，2001）。

1963年，著名的諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼思·約瑟夫·阿羅（Kenneth J.Arrow）發(fā)表了一篇關于醫(yī)療經濟學的文章。他指出，理論上，如果我們先將財富在社會成員間再分配，然后在市場機制的作用下就可以實現醫(yī)療服務的平均分配；但現實中，這一理想方法存在兩大障礙。一方面由于醫(yī)療服務存在極大的不確定性，以及本節(jié)前面提到的醫(yī)生的委托代理問題，醫(yī)療市場還不具備市場化運行的條件。另一方面，在目前條件下，大多數國家要實現收入的平均分配會受到政治上的阻力。

然而，建立社會醫(yī)保體系是一種行之有效的醫(yī)療服務再分配方法。如果將所有社會成員都納入一個巨大的安全網中，并根據他們的總體支付能力（基于總收入水平）來確定保費標準，那么，每一個社會成員使用醫(yī)?？ň歪t(yī)時，其購買醫(yī)療服務的支付能力就是均等的。

The Role of Private Sector in Meeting Health Care Demand（PartⅡ）

Tsung-Mei Cheng Uwe E.Reinhardt Translated by Wang Yu

This paper analyzes the role of private sector in meeting health care demand and believes that national health care system will be able to benefit from the private sector if the private sector can be effectively regulated and operates according to the social moral.This part discusses the efficiency of private sector and the role of private medical market.Although the efficiency of private sector is generally considered to be higher than the public sector，the pursuit of low cost and high prices may cover overtreatment.Medical service does not meet the basic condition of market operation;if the distribution of medical services among social members is dominated by the market，the results may not be consistent with the goal of social expectations.The establishment of social health insurance system is a kind of effective method for medical service redistribution.

health care demand，private sector，efficiency，redistribution

F830

：B

：1674-2265（2015）07-0042-05

（責任編輯 耿 欣；校對 GQ，GX）

2015-5-25

作者鄭宗美（Tsung-Mei Cheng）、萊因哈特（Uwe E.Reinhardt）為美國經濟學家；譯者為中國人民銀行研究局研究員王宇博士；因本文篇幅較長，分兩次刊出，本期為第二部分。