卿朝輝 堯新華 肖珍科 周 樸 陳陳燕 魯 義 譚 花

術后鎮(zhèn)痛有多種方式，近十年來，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、非甾體類抗炎藥物或阿片類藥物全身鎮(zhèn)痛、單次或連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等多種鎮(zhèn)痛模式運用于術后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛模式的選擇既要安全鎮(zhèn)痛、清醒鎮(zhèn)痛、運動鎮(zhèn)痛、患者滿意度高的鎮(zhèn)痛、又要不良反應發(fā)生率低的鎮(zhèn)痛。患者皮下自控鎮(zhèn)痛(Patient-Controlled Subcutaneous Analgesia，PCSA)是正在推廣的一種鎮(zhèn)痛方法，具有簡單、實用、有效、安全的優(yōu)點［1］，可獲得良好的鎮(zhèn)痛療效，目前已成為術后常用的鎮(zhèn)痛方法。本研究旨在觀察地佐辛復合舒芬太尼用于女性乳腺癌根治術術后皮下自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。選擇本院2013 年5 月～2014 年5 月行乳腺癌根治手術的女性患者60 例，年齡41 ～68 歲，體質量45 ～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ級。根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為術后鎮(zhèn)痛兩組，觀察組(G 組)和對照組(D 組)，每組30 例。兩組患者年齡、體質量、手術時間組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(p ＞0.05)，見表1。G 組采用地佐辛+舒芬太尼皮下鎮(zhèn)痛，D 組采用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。排除標準:糖尿病患者;穿刺側上臂皮膚有炎癥及破潰者;有慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥史者;有明顯心肺疾病患者;有哮喘病史者。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s，n=30)

表1 兩組患者一般資料比較 (±s，n=30)

組別 n 年齡/歲 體質量/kg 手術時間/min G 組30 55.6 ±11.7 58.1 ±8.9 61.5 ±5.6 D 組30 52.5 ±11.6 61.0 ±8.2 68.6 ±5.1

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)。吸氧，開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液。麻醉誘導采用靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，3 min 后行氣管插管，采用持續(xù)吸入異氟醚(1.0 ～1.5 MAC)、瑞芬太尼0.05 ～2.0 μg/(kg·min)持續(xù)輸注、間斷推注維庫溴銨2 毫克/次維持麻醉。術畢清醒后拔管。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

觀察組選擇患側上臂內側靠近腋窩處(三角肌內側)皮膚常規(guī)消毒，皮下埋置18G 靜脈留置針，妥善固定留置針用于連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛方法采用皮下自控鎮(zhèn)痛(PCSA)。鎮(zhèn)痛液配方:地佐辛0.2 mg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg +2%利多卡因100 mg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水，總量100 ml。負荷量為地佐辛2 mg+舒芬太尼5 μg+昂丹司瓊4 mg，背景劑量2 ml/h，追加劑量2 毫升/次，鎖定時間15 min。負荷量于手術結束前30 min 緩慢經(jīng)皮下留置針注入。

對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。鎮(zhèn)痛液配方:舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水，總量100 ml。負荷量為舒芬太尼5 μg+昂丹司瓊4 mg，背景劑量2 ml/h，追加劑量2 毫升/次，鎖定時間15 min。負荷量于手術結束前30 min 緩慢靜脈注入。兩組患者均于手術結束時開啟鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標

①評估兩組術后鎮(zhèn)痛開始后t1、t2、t3、t4、t5各時間點的鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分和48 h 后患者對鎮(zhèn)痛效果總體滿意度評價。鎮(zhèn)痛評分采用疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales，VAS):0 分為無痛，10 分為劇痛，＜3 分為良好，3 ～4分為基本滿意，≥5 分為差。鎮(zhèn)靜評分采用Remesay 鎮(zhèn)靜評分:1 分為煩躁不安，2 分為安靜，3 分為嗜睡，4 分為能喚醒的睡眠狀態(tài)，5 分為呼喚反應遲鈍，6 分為深睡狀態(tài)。根據(jù)稍作改進的休斯頓疼痛情況量表，于48 h 后拔除鎮(zhèn)痛泵時由患者對鎮(zhèn)痛效果總體滿意度做評價:差、-般、良、優(yōu)，其休斯頓疼痛情況量表是一個問卷，問卷內容包括:疼痛經(jīng)歷、術后疼痛期望值和自控鎮(zhèn)痛期望緩解度、疼痛對日常生活以及情緒的影響、疼痛控制滿意度、疼痛控制方法滿意度、疼痛教育滿意度等共17 個問題。表中的每個問題每項均用0 ～10 級數(shù)字評定法來評定，0 表示無痛/完全緩解/非常滿意/非常同意，10 表示想象中最嚴重疼痛/沒有緩解/一點不滿意/非常不同意。分值越高表示疼痛程度、希望緩解程度、影響程度越高、患者滿意度越低。根據(jù)問卷結果綜合評分評定:0 ～3為優(yōu)、4 ～5 為良、6 ～7 分為一般、8 ～10 為差。②記錄術后48 h 內鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、不良反應發(fā)生情況(惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用成組t 檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分

兩組患者各時點VAS、Remesay 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(p ＞0.05)，見表2。術后48 h 內鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)G 組(4.1 ±1.4)與D 組(4.3 ±1.5)比較差異無統(tǒng)計學意義 (p ＞0.05)。

表2 兩組患者各時點VAS、Remesay 評分的比較 (分，±s)

表2 兩組患者各時點VAS、Remesay 評分的比較 (分，±s)

指標 組別 t1 t2 t3 t4 t 5 2 ±0.62 D 組 1.72 ±0.48 1.58 ±0.51 1.47 ±0.52 1.48 ±0.45 1.38 ±0.56鎮(zhèn)靜評分 G 組 2.12 ±0.12 2.19 ±0.16 2.10 ±0.14 2.25 ±0.12 2.34 ±0.18 D 組 2.10 ±0.11 2.15 ±0.13 2.09 ±0.15 2.02 ±0.16 2.3 VAS 評分 G 組 1.70 ±0.59 1.52 ±0.28 1.51 ±0.51 1.61 ±0.52 1.5 3 ±0.17

2.2 48 h 后拔除鎮(zhèn)痛泵時患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度總體評價

術后48 h 后兩組患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度總體評價G 組優(yōu)于D 組，差異有統(tǒng)計學意義(p ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者對鎮(zhèn)痛效果總體評價的比較 ［例(%)］

2.3 術后鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況

術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況，G 組惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率低于D 組(p ＜0.05)，G 組呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率與D 組比較差異無統(tǒng)計學意(p ＞0.05)，見表4。兩組患者的平均血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度等生命體征均在正常范圍內。

表4 兩組術后鎮(zhèn)痛期間不良反應的比較 ［例(%)］

3 討論

女性乳腺癌根治術的術后疼痛不同于一般的生理性疼痛，它是由于痛覺過于敏感以及這種敏感向損傷周圍組織異常擴散的結果。有效的術后鎮(zhèn)痛能夠緩解患者術后疼痛，減輕手術創(chuàng)傷激活的應激反應，維持細胞因子平衡，緩解術后免疫損傷，對患者術后康復有重要意義［2］。

舒芬太尼是一種高選擇性、高強度阿片受體激動劑，被廣泛用于患者術后鎮(zhèn)痛。研究表明舒芬太尼皮下鎮(zhèn)痛應用于腹部手術和子宮切除術術后鎮(zhèn)痛，效果確切、副作用少［3-4］。地佐辛因其良好的鎮(zhèn)痛效果、穩(wěn)定機體血流動力學、用藥后不良反應發(fā)生少，能夠廣泛用于腹腔鏡下闌尾炎患者的術后鎮(zhèn)痛［5］。臨床研究已表明，作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，一方面能增強鎮(zhèn)痛作用，減少各自用藥量，另一方面還能減少不良反應［6-10］。本研究根據(jù)作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用的原則，應用了地佐辛復合舒芬太尼作為女性乳腺癌根治術術后皮下自控鎮(zhèn)痛的藥物配方。皮下自控鎮(zhèn)痛的穿刺點選擇在患側上臂內側靠近腋窩處皮下，其目的是使藥物作用點作用于外周的μ 受體及吸收進入血液后作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內μ 受體結合，發(fā)揮外周及中樞性鎮(zhèn)痛作用。另有研究提示利多卡因局部應用還有一定的抗菌作用［11］。并可減輕鎮(zhèn)痛液局部刺激產(chǎn)生的不適感。

本研究結果顯示，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛用于女性乳腺癌根治術術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛相近，差異無統(tǒng)計學意義。雖然兩組鎮(zhèn)痛液中均加入了昂丹司瓊止吐藥，但觀察組惡心嘔吐的發(fā)生率仍比對照組低，且有顯著性差異，這可能與觀察組舒芬太尼使用劑量小有關。從兩組48 h 后患者對鎮(zhèn)痛效果總體滿意度評價來看，觀察組優(yōu)于對照組，且差異有顯著性。

綜上所述，地佐辛0.2 mg/kg 聯(lián)合舒芬太尼1.5 μg/kg用于女性乳腺癌根治術術后皮下自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，且舒芬太尼的用量少及不良反應發(fā)生率低，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛方式。

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