林其炎 何素嬌 張 著

由于腦干為感覺與運(yùn)動(dòng)纖維重要傳導(dǎo)通路，同時(shí)也是呼吸中樞與心血管中樞所在部位，因此腦干受傷后病情嚴(yán)重，死亡率高，原發(fā)性腦干損傷在重型顱腦損傷中所占比例在7% ～10%［1-2］。其典型表現(xiàn)為持續(xù)昏迷，程度深淺不一，且損傷部位不同，患者癥狀及預(yù)后也有所不同。去骨瓣減壓術(shù)為腦干損傷重要治療手段，但術(shù)后易出現(xiàn)腦積水、癲癇、皮下積液、腦組織嵌頓等并發(fā)癥［3］。我院近年對(duì)腦干損傷行后顱窩去骨瓣減壓聯(lián)合人工腦膜成形術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)以我院收治原發(fā)腦干損傷患者進(jìn)行研究對(duì)象，觀察后顱窩去骨瓣減壓人工腦膜成形術(shù)在原發(fā)腦干損傷救治中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選擇我院2010 年1 月～2014 年12 月期間所收治86 例原發(fā)腦干損傷患者進(jìn)行研究對(duì)象，經(jīng)CT 檢查確認(rèn)為急性原發(fā)性腦干損傷、腦干周圍池閉塞。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組均43 例。觀察組中男26 例，女17 例;年齡在20 ～61 歲，平均(43.1 ±6.0)歲。GCS 評(píng)分情況:25例在3 ～5 分，18 例在6 ～8 分。受傷到救治時(shí)間在2 ～4 h，平均(2.8 ±0.5)h。34 例為交通意外致傷，5 例為打擊傷，4例為墜落傷。對(duì)照組男28 例，女15 例;年齡在22 ～63 歲，平均(43.3 ±6.2)歲。GCS 評(píng)分情況:26 例在3 ～5 分，17 例在6 ～8 分。受傷到救治時(shí)間在2 ～5 h，平均(2.9 ±0.6)h。32例為交通意外致傷，6 例為打擊傷，5 例為墜落傷。兩組年齡、性別、GCS 評(píng)分、受傷到救治時(shí)間及致傷原因的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組以脫水、亞低溫、高壓氧等基礎(chǔ)綜合治療。觀察組行后顱窩去骨瓣減壓人工腦膜成形術(shù):全麻下行枕下正中之切口，上起自枕外粗隆上1.5 ～2.0 cm 向下直達(dá)第5 頸椎棘突水平。沿中線切入直達(dá)枕骨嵴、枕大孔后緣及環(huán)椎后弓。咬開枕骨，骨窗上至橫竇下沿，下達(dá)枕大孔后緣和環(huán)椎后弓，敞開硬脊膜與硬腦膜并將其懸吊在骨緣止血，使用尖刀將小腦延髓池蛛網(wǎng)膜挑開以放出其中血性腦脊液，減小延髓、腦橋及高頸段壓力。清除壞死組織后，根據(jù)腦組織張力情況及骨窗大小選取合適人工腦膜并修剪，減張縫合硬腦膜及人工腦膜，修補(bǔ)時(shí)人工腦膜光滑面朝向皮層，用l-0細(xì)絲線間斷縫合硬腦膜邊緣與人工腦膜，讓其松弛地覆蓋在腦組織表面。擴(kuò)大容量以補(bǔ)片充盈后突出骨窗外0.5 ～

1.0 cm 為度，確保嚴(yán)密縫合，無腦脊液溢出。逐層縫合肌層、皮下及皮膚。術(shù)后常規(guī)給予氣管切開、供氧、亞低溫治療、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、腦血管對(duì)癥支持、短程及大劑量激素沖擊等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率;②對(duì)兩組患者進(jìn)行半年隨訪，比較恢復(fù)良好率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，χ2檢驗(yàn)，p ＜0.05 表示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，詳細(xì)見表1。

表1 兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果［n(%)］

2.2 兩組預(yù)后情況的比較 觀察組中17 例恢復(fù)良好，7 例為中度殘疾，7 例為重度殘疾，5 例為植物生存，7 例死亡。對(duì)照組中8 例恢復(fù)良好，1 例為中度殘疾，2 例為重度殘疾，11 例為植物生存，21 例死亡。兩組良好率、死亡率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，詳細(xì)見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較結(jié)果 ［n(%)］

3 討論

腦損傷分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重程度在受傷瞬時(shí)已基本確定，因此臨床治療重點(diǎn)就是防止繼發(fā)性腦損傷的出現(xiàn)［4］，以此強(qiáng)化治療效果，降低死亡率。

及時(shí)行后顱窩減壓可顯著降低嚴(yán)重原發(fā)性腦干損傷死亡率，本組研究中觀察組良好率為39.5%，高于對(duì)照組，死亡率為16.3%，明顯低于對(duì)照組。原因在于后顱窩減壓可大幅增加后顱窩空間，提高腦干對(duì)腫脹、挫傷代償能力，避免其對(duì)腦干結(jié)構(gòu)造成進(jìn)一步壓迫，從而緩解缺血損傷［5］。此外，后顱窩減壓還可通過清除血性腦脊液，避免腦干周圍穿支小動(dòng)脈發(fā)生痙攣［7］。有學(xué)者提出，臨床上嚴(yán)重腦干損傷患者中，腦干水腫腫脹及腦血管痙攣為主要致死原因［6］，大部分患者均死于腦干水腫腫脹及腦血管痙攣高峰期。本組研究中，后顱窩減壓的應(yīng)用既可能緩解腦室受壓情況，避免損傷加重，同時(shí)也避免了腦血管痙攣與腦干腫脹，死亡率為16.3%，與對(duì)照組48.8%比較顯著更低。人工腦膜成形術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)則主要體現(xiàn)在減少術(shù)后并發(fā)癥方面。首先，自體膜易與腦組織發(fā)生粘連，引發(fā)癲癇并發(fā)癥［8］。而人工腦膜的應(yīng)用則沒有這方面隱患，因此癲癇發(fā)生率得以顯著降低。值得指出的是，不少臨床研究均顯示，原發(fā)性腦干損傷采取亞低溫、腦神經(jīng)保護(hù)、脫水等非手術(shù)綜合治療，但對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷者并無法有效緩解腦干繼發(fā)受壓、腫脹、缺血等問題而加重繼發(fā)性腦損傷［9］，死亡率達(dá)到40%左右。此外，人工硬腦膜與患者腦組織表面緊密縫合后可有效防止腦脊液流出，且人工腦膜還可發(fā)揮遮擋作用，減小切口張力，因此患者腦積水、皮下積液、漏液等并發(fā)癥顯著降低。

綜上，后顱窩去骨瓣減壓人工腦膜成形術(shù)在原發(fā)腦干損傷患者救治中的應(yīng)用可有效緩解患者腦組織受壓與缺血癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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