林冠文 劉 瑛 劉蘊(yùn)婷 林茂銳 方曉琳

下呼吸道感染的致病菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌由于其在醫(yī)院環(huán)境較強(qiáng)的生存力和驚人的獲得并累積耐藥性能力，已成為呼吸道抽吸物培養(yǎng)最常見(jiàn)且棘手的病原菌。隨著各種廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，在抗菌藥物選擇壓力下，多重耐藥尤其是碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌株造成的院內(nèi)感染較為普遍，XDR、PDR 鮑曼不動(dòng)桿菌菌株導(dǎo)致的院內(nèi)感染的爆發(fā)也不斷被報(bào)道。為進(jìn)一步提高對(duì)這類(lèi)細(xì)菌感染特征的認(rèn)識(shí)及提高控制水平，現(xiàn)將我院2012 年6 月～2014 年7 月下呼吸道標(biāo)本檢出PDRAB 的243 個(gè)病例的治療及預(yù)后情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

2012 年6 月～2014 年7 月我院下呼吸道標(biāo)本檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Pan Drug -Resistant Acinetobacter Bauman，PDRAB)的住院患者，PDR 定義為對(duì)常見(jiàn)的抗假單胞菌屬的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單環(huán)(內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氯霉素和利福平均耐藥［1］，并同時(shí)符合下列條件:

①有呼吸道癥狀，胸部影像學(xué)提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出性病灶，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或減少。②存在鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素:如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等。③痰標(biāo)本質(zhì)量合格。痰標(biāo)本接種前進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無(wú)白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn):①療程不足7 天;②無(wú)肺部感染癥狀、體征，考慮為定植菌或標(biāo)本污染;③用藥過(guò)程因故中斷治療，未能完成預(yù)定療程者。結(jié)合病人的痰涂片鏡檢和定量結(jié)果、臨床表現(xiàn)、感染危險(xiǎn)因素、CRP 和PCT 等情況進(jìn)行綜合判斷，排除療程不足32 例，定植11 例，頻繁更換抗菌藥物7 例，污染7 例，最終入選病例186 例。

1.2 分離、鑒定

參照病原學(xué)藥敏實(shí)驗(yàn)室CLSI 2013 年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果，采用BD phoeix100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。每批次和每月進(jìn)行質(zhì)控檢驗(yàn)，質(zhì)控菌株由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供:鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606。

1.3 療效觀察

每日觀察體溫、癥狀、體征變化及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在治療前后做痰細(xì)菌培養(yǎng)及血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及胸片或胸部CT 檢查。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效:參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，從臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查等各方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以確定臨床療效，并按痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效進(jìn)行評(píng)定。痊愈:臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查均為陰性;顯效:臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有1 項(xiàng)未恢復(fù)，細(xì)菌學(xué)檢查為陰性;進(jìn)步:臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有2項(xiàng)未恢復(fù)，細(xì)菌學(xué)檢查為陽(yáng)性;無(wú)效:用藥72 h 病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病例資料

186 例患者其中男89 例，女97 例;主要分布在呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU 等科室，詳見(jiàn)表1。

兩組平均年齡，治療前CPIS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，不具可比性。見(jiàn)表2。

混合感染的病原體以革蘭氏陰性菌占首位(69.41%)，以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主;真菌第2 位(18.82%)，以白色念珠菌為主;革蘭氏陽(yáng)性菌第3(11.76%)，以金黃色葡萄球菌為主。兩種以上病原體混合感染的病例有18 例，占26.87%。兩組混合感染病原體分布情況見(jiàn)表3。

表1 入選病例科室分布 n(%)

表2 兩組患者基本情況分析

表3 入選病例混合感染病原體分布

2.2 臨床療效

單藥組總有效率為28.15%(見(jiàn)表4)，單純PDRAB 感染72 例(69.90%)，有效率為30.56%，混合感染31 例(30.10%)，有效率為22.58%。頭孢哌酮他唑巴坦治療的總體有效率為35.71%，其中治療單純PDRAB 感染有效率為36.36%，治療合并銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌混合感染的有效率為27.27%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14，p =0.71)。美羅培南組有效率32.14%，其中治療單純PDRAB感染有效率為33.33%，治療合并銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌混合感染的有效率為28.57%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03，p=0.87)。

表4 103 例PDRAB 肺部感染單藥抗感染臨床療效

聯(lián)合用藥組總有效率為37.34%(見(jiàn)表5)，單純PDRAB感染47 例(56.63%)，有效率為44.68%，混合感染36 例(43.37%)，有效率為27.78%?！邦^孢哌酮鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星”組有效率為47.06%，其中治療單純PDRAB 感染有效率為55.56%，治療合并銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌混合感染的有效率為37.50%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.55，p=0.46)?！邦^孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星”組有效率為53.85%，其中治療單純PDRAB 感染有效率為57.14%，治療合并銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌混合感染的有效率為50.00%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.07，p=0.80)。

其余抗感染方案治療的例數(shù)偏少，故未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3 細(xì)菌清除率

單藥組療程結(jié)束后1 周細(xì)菌清除34 株，清除率為33.01%。聯(lián)合用藥組細(xì)菌清除37 株，清除率為42.17%。

2.4 不良反應(yīng)

抗感染治療過(guò)程中，單藥組發(fā)生1 例惡心，1 例腹瀉，聯(lián)合用藥組組發(fā)生2 例腹瀉，1 例皮疹，1 例惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

表5 83 例PDRAB 肺部感染聯(lián)合用藥抗感染臨床療效

3 討論

如何選擇抗菌藥物治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，單藥還是聯(lián)合用藥，是我們首先面對(duì)的問(wèn)題。本次回顧性調(diào)查，由于兩組研究病例病情嚴(yán)重程度不一，我們未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，但鑒于聯(lián)合用藥組病例的平均年齡，治療前CPIS 評(píng)分均高于單藥組，且總體有效率、細(xì)菌清除率均仍高于單藥組，結(jié)合中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌診治與防控專(zhuān)家共識(shí)［2］，我們建議PDRAB 肺部感染宜選擇聯(lián)合用藥抗感染。另由于治療PDRAB 的頭孢哌酮鈉舒巴坦、美羅培南等都對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性桿菌有殺菌作用，故這些抗菌藥物治療單純PDRAB 感染和PDRAB 與G-桿菌混合感染的有效率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然病例主要分布在呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU，但是186例PDRAB 總共使用了29 種方案治療，其中單藥組11 種，聯(lián)合用藥18 種?？梢?jiàn)，臨床上治療PDRAB 肺部感染主要以臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)為主，藥敏結(jié)果的參考意義有限。由于治療方案多，每個(gè)方案治療的病例數(shù)較少，故未進(jìn)一步比較各方案之間的優(yōu)劣。由表2 可見(jiàn)，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或頭孢哌酮他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療PDRAB 肺部感染的有效率、細(xì)菌清除率接近50%，但研究資料病例數(shù)較少，還應(yīng)進(jìn)一步加大樣本量動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)，以取得更確切的臨床研究結(jié)果。

研究發(fā)現(xiàn)PDRAB 感染的病死率為25.6% ～62.5%［1，3］，且鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道等部位定植，防控不當(dāng)易引起交叉感染和暴發(fā)［4］。因此尋找最優(yōu)的抗菌方案，指導(dǎo)臨床PDRAB 醫(yī)院獲得性肺炎的治療具有重要臨床意義。目前，尚缺乏體外個(gè)體化的抗菌藥物聯(lián)合殺菌試驗(yàn)(Multiple Combination Bactericidal Antibiotic Test，MCBT)指導(dǎo)PDRAB 肺部感染治療的臨床研究資料［4］。因此，有必要進(jìn)一步研究個(gè)體化MCBT 對(duì)治療PDRAB 醫(yī)院獲得性肺炎的臨床指導(dǎo)意義。

泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果，加強(qiáng)其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要［5-6］。防控措施包括:①加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生［7］。②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和醫(yī)院感染控制規(guī)范。③落實(shí)隔離和加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒。④落實(shí)手衛(wèi)生，提高依從性等［1，8-10］。

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