凌繼勇 李 龍 蘇亦明

神經(jīng)手術(shù)重癥患者以顱腦損傷居多，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，重癥顱腦損傷的發(fā)生率持續(xù)升高，已成為影響人類健康的重要困擾［1］。所以，降低重癥顱腦損傷患者的致殘率和致死率一直是當前急診和神經(jīng)科的重點課題。對于重癥顱腦損傷的機理研究顯示，腦組織損傷后引起的局部和全身性炎癥反應(yīng)以及顱內(nèi)壓力的改變都在顱腦損傷患者的病情中發(fā)揮重要作用［2-3］。已有研究證實腫瘤壞死因子和白細胞介素等炎癥因子與顱腦損傷密切相關(guān)［4］。而亞低溫治療具有保護腦組織的作用已得到了越來越多的認同［5-7］，且局部亞低溫治療方法由于并發(fā)癥較少已逐步取代了全身性亞低溫治療［8］。因此，考察亞低溫治療在神經(jīng)手術(shù)重癥患者中的應(yīng)用效果，并對炎癥因子水平的變化進行對比，有助于了解亞低溫治療的效果和作用機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

完全隨機法選取2012 年1 月～2014 年1 月間收治手術(shù)治療的重癥顱腦損傷患者82 例。所有患者均經(jīng)顱腦CT 掃描確診，GCS 評分小于等于8 分，近期無感染或其他嚴重內(nèi)科疾病。所有患者均知情同意并得到醫(yī)院倫理委員會批準。使用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組41 例。兩組患者在年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(p ＞0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n，±s)

表1 兩組患者一般資料比較 (n，±s)

病理類型男性 女性 單純腦挫裂 單純膜下血腫 單純膜外血腫 單純實質(zhì)內(nèi)血腫研究組組別n 性別 年齡(歲)41 32 9 41.0±14.4 18 10 7 6對照組41 31 10 40.6±14.5 17 12 6 6

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法 所有患者均進行生命體征監(jiān)護，并記錄GCS 評分，依據(jù)病情進行手術(shù)治療并給予脫水、抗炎和腦保護等對照組治療。術(shù)后給予常規(guī)腦室外引流，持續(xù)監(jiān)測ICP。記錄出院時和傷后6 個月的GOS 評分。

1.2.2 亞低溫治療方法 治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施局部亞低溫治療。采用由康諾公司提供的KN01 型冰毯機對患者顱部和頸部進行降溫，將冰毯貼敷于患者頭部并將水溫設(shè)置為6 ℃，將溫度感應(yīng)器放置于患者病灶側(cè)耳內(nèi)測量溫度。同時給予冬眠合劑輔助降溫，4 ～8 h 內(nèi)將患者顱腦溫度降低至35 ℃以下，并維持48 h。采取緩慢升溫法進行復(fù)溫。每6 h 復(fù)溫1 ℃。

1.2.3 腦脊液TNFα、IL-6 和IL-8 的測定 研究組患者于治療前，亞低溫治療后1、2 d，復(fù)溫后1 d 和傷后一個月取腦脊液5 ml，對照組于相對應(yīng)時間點取腦脊液各5 ml，采用生工公司提供的細胞因子試劑盒測定腦脊液中的各炎癥因子水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件分析，對于符合正態(tài)性的計量資料采用(±s)表示，組間比較采用重復(fù)性資料采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)采用雙因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2分析，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

兩組患者TNFα、IL-6 和IL-8 治療前均無統(tǒng)計學(xué)差異(p ＞0.05)，亞低溫治療后均出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，具體見表2 ～表4(p ＜0.01)。

2.2 兩組患者預(yù)后比較

治療后兩組患者ICP 和GOS 評分均存在統(tǒng)計學(xué)差異(p ＜0.05)，具體結(jié)果見表5、表6。

表2 兩組患者腦脊液TNFα 水平比較 (±s，ng/ml)

表2 兩組患者腦脊液TNFα 水平比較 (±s，ng/ml)

組別 n 治療前1 h 亞低溫后1 d 亞低溫后2 d 復(fù)溫后1 d 傷后1個月研究組41 14.8 ±2.4 3.3 ±1.1 1.0 ±0.1 1.0 ±0.1 0.5 ±0.1對照組 41 14.2 ±1.6 9.8 ±1.6 9.3 ±1.3 8.8 ±1.9 0.8 ±0.2 F 值 1.33 22.71 40.76 20.25 4.31 p ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者腦脊液IL-6 水平比較 (±s，pg/ml)

表3 兩組患者腦脊液IL-6 水平比較 (±s，pg/ml)

組別 n 治療前1 h 亞低溫后1 d 亞低溫后2 d 復(fù)溫后1 d 傷后1個月研究組 41 84.9 ±62.5 79.3 ±25.2 24.8 ±8.8 19.4 ±5.0 27.4 ±10.8對照組 41 87.4 ±21.8 98.5 ±26.6 81.1 ±21.1 92.7 ±17.3 100.7 ±18.3 F 值 0.24 3.04 10.71 19.84 20.87 p ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表4 兩組患者腦脊液IL-8 水平比較 (±s，ng/ml)

表4 兩組患者腦脊液IL-8 水平比較 (±s，ng/ml)

組別 n 治療前1 h 亞低溫后1 d 亞低溫后2 d 復(fù)溫后1 d 傷后1個月研究組41 19.2 ±6.8 3.7 ±1.0 0.2 ±0.1 0.2 ±0.1 0.3 ±0.1對照組 41 18.2 ±4.1 12.7 ±5.9 8.0 ±3.0 1.2 ±0.1 0.3 ±0.1 F 值 0.86 10.73 10.96 15.72 0 p ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

表5 兩組患者間ICP 值比較 (±s，mmHg)

表5 兩組患者間ICP 值比較 (±s，mmHg)

組別 n 治療前1 h 亞低溫后1 d 亞低溫后2 d 復(fù)溫后1 d 傷后1個月研究組 41 26.2 ±7.8 19.3 ±7.5 12.3 ±5.0 11.7 ±5.1 11.0 ±2.2對照組 41 25.4 ±8.3 25.4 ±6.5 22.1 ±5.1 22.4 ±6.2 17.9 ±8.3 F 值 0.45 3.94 8.07 8.53 5.15 p ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表6 兩組患者預(yù)后GOS 評分比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

研究組患者并發(fā)肺炎2 例，尿路感染2 例，心率失常1例，總不良反應(yīng)率12.2%(5/41)，對照組并發(fā)肺炎2 例，尿路感染1 例，總不良反應(yīng)率7.3%(3/41)，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.55，p ＞0.05)。

3 討論

由于現(xiàn)代交通工具和工業(yè)的發(fā)展，嚴重顱腦損傷的發(fā)生率也在逐漸增加。顱腦損傷不僅有較高的致死率，其幸存患者大多數(shù)也會遺留有不同程度的神經(jīng)功能缺失。隨著神經(jīng)分子生物學(xué)和神經(jīng)免疫學(xué)相關(guān)研究的逐步深入，細胞因子在顱腦損傷中發(fā)揮的級聯(lián)放大作用也逐漸為人們所熟知［9］。FAN 等［10］證實大鼠后腦創(chuàng)傷區(qū)域的TNF 表達量顯著增加并可誘導(dǎo)花生四烯酸產(chǎn)物的釋放，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷和腦水腫。ROTHWELL 等［11］對小鼠顱腦創(chuàng)傷模型中的IL -6 水平進行的檢測證實其存在高水平的IL -6 表達并介導(dǎo)了顱腦損傷的眾多生理反應(yīng)。LIANG 等［12］證實顱腦損傷的神經(jīng)內(nèi)分泌和椎體外系改變與IL-8 的過量表達相關(guān)。

亞低溫治療主要機制包括:降低大腦耗氧量，減輕腦組織酸中毒;抑制白三烯LTS 生成，保護血腦屏障，以減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓力;抑制兒茶酚胺、乙酰膽堿和興奮性氨基酸等有害因子的釋放;減少鈣離子內(nèi)流，以阻斷鈣離子對神經(jīng)元的損傷;減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白的損傷和消耗;促進細胞間信號傳遞恢復(fù)。

研究證實，通過在術(shù)后進行亞低溫治療可以有效降低神經(jīng)手術(shù)重癥患者的炎癥水平，其治療后1 d 的各炎癥因子水平均顯著低于對照組。已有研究證實腦內(nèi)的小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞是顱腦損傷中過量表達的炎癥因子的主要來源，通過亞低溫治療有效降低了顱腦內(nèi)各細胞的生理活性和蛋白表達速率，使得各炎癥因子的產(chǎn)生速率顯著降低。已有學(xué)者證實過量的炎性細胞可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓力的升高［13］。而在本研究中，治療前兩組患者的顱內(nèi)壓力均明顯高于正常水準，即便經(jīng)過手術(shù)治療和引流后壓力顯著降低，但仍未恢復(fù)正常水平。而通過亞低溫治療，研究組患者的治療后各時間點顱內(nèi)壓力均顯著低于對照組，則提示通過抑制炎癥反應(yīng)可以有效降低患者的顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓力與預(yù)后之間的聯(lián)系已為醫(yī)療工作者所熟知。本研究同樣證實了降低顱內(nèi)壓力對改善預(yù)后的幫助。研究證實，研究組患者的GOS 評分顯著高于對照組，提示應(yīng)用亞低溫治療可以通過改善患者炎癥水平和顱內(nèi)壓力而最終改善預(yù)后。在對兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)進行比較中發(fā)現(xiàn)，研究組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，提示應(yīng)用局部亞低溫療法而非全身性亞低溫療法可以有效控制不良反應(yīng)的發(fā)生，降低應(yīng)用風(fēng)險。

綜上所述，應(yīng)用亞低溫治療神經(jīng)手術(shù)重癥患者安全有效可以有效減輕患者的炎癥反應(yīng)和顱內(nèi)壓力并改善預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價值。

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