鄭廣超 許海平 陳先武 劉慧松 劉振新 董平 劉旭東

臨床研究論著

MRI間接肩關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)肩袖損傷手術(shù)治療的臨床價(jià)值

鄭廣超 許海平 陳先武 劉慧松 劉振新 董平 劉旭東

目的 比較MRI間接肩關(guān)節(jié)造影與關(guān)節(jié)鏡下指導(dǎo)肩袖損傷手術(shù)的臨床效果。方法選擇肩袖損傷患者66例，分為觀察組和對(duì)照組各33例，其中觀察組患者給予MRI間接肩關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)手術(shù)治療，對(duì)照組給予關(guān)節(jié)鏡下指導(dǎo)手術(shù)治療，比較2種影像學(xué)檢查的診斷效能及2組的手術(shù)效果。結(jié)果2種影像學(xué)檢查診斷肩袖全層撕裂、盂唇、肩峰下撞擊綜合征的特異度及敏感度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后2組患者肩關(guān)節(jié)功能的Constant-Murley評(píng)分和美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）均比治療前升高（P均＜0.01），其中觀察組的Constant-Murley評(píng)分和ASES均高于對(duì)照組（P均＜0.01）。結(jié)論MRI間接肩關(guān)節(jié)造影在肩袖損傷的診斷中可與關(guān)節(jié)鏡相媲美，以其指導(dǎo)手術(shù)的療效可能優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡。

MRI間接造影；關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷

肩袖損傷多由患者肩袖與肩峰頻繁撞擊造成，發(fā)病率較高。出血及水腫是肩袖損傷的早期臨床表現(xiàn)，隨后可逐步進(jìn)展為肌腱炎，部分患者可伴有局部纖維化甚至肩袖撕裂的現(xiàn)象。有報(bào)道，肩周炎、骨性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素也可引起肩袖損傷［1］。目前臨床上多采用影像學(xué)檢查（如X線、CT、常規(guī)MRI）或關(guān)節(jié)鏡對(duì)該病進(jìn)行診斷和鑒別，關(guān)節(jié)鏡雖然是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，價(jià)格昂貴，且不能重復(fù)操作，在臨床中應(yīng)用受限。隨著MRI后期處理成像技術(shù)的不斷開(kāi)發(fā)，MRI間接肩關(guān)節(jié)造影的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越得到顯現(xiàn)［2］。本研究對(duì)MRI間接肩關(guān)節(jié)造影與關(guān)節(jié)鏡下指導(dǎo)肩袖損傷手術(shù)的臨床效果進(jìn)行比較，旨在為臨床治療提供新的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)收集寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科2013年4月至2014年4月肩袖損傷患者共66例，患者主要臨床癥狀為肩部慢性疼痛并伴有不同程度的活動(dòng)受限。按患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各33例。觀察組男18例，女15例；年齡38～65歲，中位年齡43歲；病程為2～36個(gè)月，中位病程12個(gè)月。對(duì)照組男17例，女16例；年齡36～74歲，中位年齡41歲；病程1～28個(gè)月，中位病程13個(gè)月。2組患者的性別構(gòu)成、年齡及病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、方法

觀察組患者給予MRI間接肩關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)手術(shù)治療，對(duì)照組給予關(guān)節(jié)鏡下指導(dǎo)手術(shù)治療。

MRI間接肩關(guān)節(jié)造影操作步驟具體如下：取仰臥中立位，使用GE公司磁共振掃描儀，常規(guī)使用肩關(guān)節(jié)線圈，掃描視野為24 cm×24 cm，層厚4 mm，矩陣為256×224，掃描間隙為1 mm。采用自旋回波加權(quán)對(duì)患側(cè)斜矢狀面、橫軸面及斜冠狀面進(jìn)行掃描，然后利用T2加權(quán)掃描斜冠狀面及橫斷面，短時(shí)間內(nèi)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，將0.1 mmol／kg二乙烯三胺五醋酸釓自肘部靜脈注入，囑患者自主活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)約15 min，然后進(jìn)行MRI掃描。在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上對(duì)斜冠狀面加掃T1及T2加權(quán)脂肪抑制序列。行斜冠狀面掃描時(shí)需垂直于岡上肌，掃描斜矢狀面時(shí)與岡上肌主軸平行，行橫斷面掃描時(shí)需垂直于肱骨干。全部掃描圖像均由2位?？漆t(yī)師行盲法分析，對(duì)不明確及差異診斷進(jìn)行協(xié)商確定［3］。

關(guān)節(jié)鏡檢查具體操作步驟如下：采用氣管插管全身麻醉，側(cè)臥位，患肢在上，外展30°，適當(dāng)牽引，后入路進(jìn)入肩峰下間隙，鈍性穿刺錐穿入關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水50 ml；拔出鈍性穿刺錐，插入關(guān)節(jié)鏡。

肩袖損傷的手術(shù)操作原則為：確定肩袖撕裂類型，對(duì)于肩袖小中撕裂可利用單排錨釘修復(fù)，對(duì)肩袖大撕裂，可先行松解肌腱表面粘連帶及肱二頭肌，然后根據(jù)肩袖撕裂類型確定直接用雙排錨釘修復(fù)肩袖，或邊對(duì)邊縫合后再用雙排錨釘修復(fù)肩袖。

三、觀察指標(biāo)

比較2種檢查方法診斷肩袖全層撕裂、盂唇、肩峰下撞擊綜合征的特異度和敏感度。分別于治療前、后對(duì)2組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分及美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES），評(píng)價(jià)并對(duì)比2組的手術(shù)效果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、2種檢查方法對(duì)肩袖損傷的診斷效能分析

觀察組33例中，采用MRI間接肩關(guān)節(jié)造影檢出11例肩袖全層撕裂，患者短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列（STIR）表現(xiàn)均為岡上肌肌腱信號(hào)明顯升高，同時(shí)伴有斷端回縮的現(xiàn)象。T1加權(quán)像（T1WI）脂肪抑制上可探明有貫穿肩袖肌腱的明顯信號(hào)，檢出的肩袖全層斷裂患者中，3例合并肩胛下肌腱撕裂，主要造影表現(xiàn)為肱骨小結(jié)節(jié)前肌腱信號(hào)明顯上升，術(shù)中證實(shí)肩袖全層撕裂9例、部分撕裂2例；盂唇損傷12例，術(shù)中證實(shí)13例；肩峰下撞擊綜合征10例，術(shù)中證實(shí)11例。對(duì)照組檢出肩袖全層撕裂10例，術(shù)中證實(shí)11例；盂唇損傷13例，術(shù)中證實(shí)11例；肩峰下撞擊綜合征10例，術(shù)中證實(shí)11例。2種檢查方法診斷肩袖全層撕裂、盂唇、肩峰下撞擊綜合征的特異度及敏感度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2種檢查方法診斷肩袖損傷的特異度和敏感度比較 例（%）

二、治療前后2組肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能比較

治療前，2組肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分和ASES比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后，2組患者的Constant-Murley評(píng)分和ASES均比治療前升高（P均＜0.01），且觀察組患者該2項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P均＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能比較（±s） 分

表2 治療前后2組肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能比較（±s） 分

Constant-Murley 組 別例數(shù)評(píng)分治療前治療后t值P值A(chǔ)SES治療前治療后t值P值觀察組3352.3±11.476.8±12.38.392＜0.00148.7±13.469.7±11.46.857＜0.001對(duì)照組3353.6±10.264.5±13.33.736＜0.00150.2±12.758.8±13.22.6970.009 t值0.4883.9000.6473.590 P值0.627＜0.0010.5380.001

討 論

肩袖將關(guān)節(jié)盂及肱骨頭包裹，呈帽狀結(jié)構(gòu)，可穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，并對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起保護(hù)作用。大部分肩袖病變由肩峰撞擊綜合征造成，撞擊造成肩袖與喙肩間隙變小，導(dǎo)致肩袖出血、滑囊腫大等［4］。此外，運(yùn)動(dòng)方式不當(dāng)也可造成肩袖損傷。肩袖撕裂主要包括肩袖全層撕裂及部分撕裂，通常情況下，全層撕裂更為常見(jiàn)［5］。本研究中，2組患者中出現(xiàn)22例肩袖全層撕裂。

造影檢查對(duì)診斷及手術(shù)治療肩袖損傷具有重要臨床意義，肩袖撕裂后MRI主要表現(xiàn)為肩袖信號(hào)及形態(tài)異常，同時(shí)可伴有滑囊周圍脂肪層改變，絕大部分肩袖損傷的T2WI表現(xiàn)為肩袖局部信號(hào)呈不規(guī)則增高的現(xiàn)象，表示肩袖部位的肌腱中可能存在積液［6］。完全撕裂患者往往從肩關(guān)節(jié)腔至肩峰下、三角肌滑囊處均存在高信號(hào)，且滑囊影增大明顯。部分肩袖撕裂而無(wú)法顯示缺損處，在T2WI上顯示滑囊周圍脂肪層小時(shí)或肩峰下、三角肌滑囊異常，提示存在肩袖撕裂［7］。本研究中，MRI常規(guī)檢查肩袖全層斷裂的主要表現(xiàn)為岡上肌肌腱信號(hào)明顯上升，并伴有不同程度斷端回縮。提示MRI間接肩關(guān)節(jié)造影可通過(guò)岡上肌肌腱信號(hào)的變化對(duì)肩袖全層斷裂進(jìn)行診斷，另外，信號(hào)可能出現(xiàn)持續(xù)性中斷，T2WI脂肪抑制可出現(xiàn)貫穿肩袖肌腱的較強(qiáng)信號(hào)［8］。

目前臨床多對(duì)肩袖損傷患者給予手術(shù)治療，其影像學(xué)診斷結(jié)果對(duì)手術(shù)具有重要的指導(dǎo)作用。MRI間接肩關(guān)節(jié)造影結(jié)合了MRI掃描及肩關(guān)節(jié)腔造影的優(yōu)勢(shì)，有效增強(qiáng)了關(guān)節(jié)造影的效果，可對(duì)肩袖肌腱的信號(hào)情況進(jìn)行直接觀察［9］。本研究中，MRI間接肩關(guān)節(jié)造影診斷肩袖全層斷裂及盂唇、肩峰下撞擊綜合征的特異度和敏感度可與關(guān)節(jié)鏡檢查相媲美，均可達(dá)到90%以上。而且在MRI間接肩關(guān)節(jié)造影指導(dǎo)下，可制定符合患者實(shí)際情況的手術(shù)方案，有利于確定手術(shù)部位、切口大小等，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本研究顯示，治療后2組肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均比治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組。

綜上所述，MRI間接肩關(guān)節(jié)造影的診斷效能較高，采用該方式可有效顯示肩袖撕裂的各種異常狀況，可對(duì)肩袖損傷患者進(jìn)行完整、科學(xué)的術(shù)前評(píng)價(jià)，對(duì)手術(shù)治療肩袖損傷具有重要臨床意義。

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Clinical efficacy of indirect MRI arthrography-guided operation for rotator cuff injury

Zheng Guangchao，Xu Haiping，Chen Xianwu，Liu Huisong，Liu Zhenxin，Dong Ping，Liu Xudong.Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of School of Medicine of Ningbo University，Ningbo 315211，China

Objective To compared the clinical efficacy between indirect MRI arthrography-and arthroscopy-guided surgeries for rotator cuff injury.MethodsA total of 66 patients diagnosed with rotator cuff injury were selected and divided into the observation（n＝33）and control groups（n＝33）.In the observation group，patients underwent indirect MRI arthrography-guided operation and those in the control group received arthroscopy-guided operation.Diagnostic efficacy and surgical outcomes were statistically compared between two groups.ResultsThe specificity and sensitivity in the diagnosis of full-thickness rotator cuff tear，glenoid labrum and subacromial impingement syndrome did not significantly differ between two groups（both P＞0.05）. Postoperatively，Constant-Murley and American Shoulder and Elbow Surgeons（ASES）grading scores were significantly increased in both groups（both P＜0.01）.Constant-Murley and ASES grading scores in the observation group were significantly higher compared with those in the control group（both P＜0.01）.Conclusion Indirect MRI arthrography-guided operation yields comparable diagnostic efficacy for rotator cuff injury to arthroscopy-guided operation，and has better surgical outcomes than arthroscopy-guided operation.

Indirect MRI arthrography；Arthroscopy；Rotator cuff injury

2015-07-25）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.012

315211寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科（鄭廣超，許海平，陳先武，劉慧松，劉振新，董平）；200000上海，上海第六人民醫(yī)院（劉旭東）