李曉霞 吳艷春 伍麗霞 曾金鶯 李佩顏

廣東省江門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529020

ICU中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防策略

李曉霞 吳艷春 伍麗霞 曾金鶯 李佩顏

廣東省江門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529020

目的分析重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染(CVC-RI)危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防策略。方法采用回顧性分析方法，選取2013年1月～2014年12月本院ICU的618例應(yīng)用CVC患者的病歷資料，其中發(fā)生CVC-RI 的118例設(shè)為CVC-RI組，未感染的500例設(shè)為對(duì)照組，對(duì)兩組進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析顯示，兩組的年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間、輸血、CVC次數(shù)≥3次、聯(lián)合其他置管≥3種、Na+、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、白蛋白、肌酐、C反應(yīng)蛋白水平或比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、導(dǎo)管留置時(shí)間、聯(lián)合其他置管≥3種、ALB水平為獨(dú)立影響因素。結(jié)論ICU患者發(fā)生CVC-RI是多種因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)建立、健全CVC準(zhǔn)入機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，做好導(dǎo)管護(hù)理，合理選擇入路，定期更換導(dǎo)管與入路。

ICU;中心靜脈置管;導(dǎo)管感染;危險(xiǎn)因素;風(fēng)險(xiǎn)管理

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院收治危重癥最集中、比重最高的科診療科室，也是醫(yī)院感染發(fā)生率最高的科室，是醫(yī)院感染管理重點(diǎn)關(guān)注科室。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheters related infeetions,CVC-RI)是一種血管內(nèi)管技術(shù)，其技術(shù)已基本成熟，被廣泛應(yīng)用于危重病患者治療搶救中，是用藥、血流動(dòng)力學(xué)檢測、營養(yǎng)支持、血液透析等專項(xiàng)治療手段主要途徑，也是ICU最常用治療技術(shù)［1-2］。CVC是一種侵入性操作，不可避免存在并發(fā)癥，如機(jī)械損傷、感染等，嚴(yán)重威脅醫(yī)療安全，其相關(guān)感染已成為ICU最常見的醫(yī)院感染類型之一。研究發(fā)現(xiàn)，其細(xì)菌定植發(fā)生率為5%～61%，與此相關(guān)的菌血癥發(fā)生率為2%～43%［3-4］。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染(centralvenouscatheters related infections，CVC-RI)輕則延長患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，重則可致嚴(yán)重并發(fā)，甚至死亡，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染病死率為12%～25%，防治CVC-RI已成為ICU醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理重要目標(biāo)之一［2］。本研究分析本院ICU中CVC-RI的危險(xiǎn)因素，并實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策，以降低CVC-RI發(fā)生率、改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月本院ICU病區(qū)的618例應(yīng)用CVC患者，其中男74例，女44例，年齡10～90歲，平均(51.4±6.1)歲。CVC-RI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］，其中發(fā)生感染118例，設(shè)為CVC-RI組；未發(fā)生感染500例，設(shè)為對(duì)照組。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，調(diào)取患者病歷資料，收集數(shù)據(jù)主要包括患者年齡、性別、原發(fā)病情況、插管部位、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、抗生素運(yùn)用情況、基礎(chǔ)合并癥、插管后首次血培養(yǎng)情況、住院天數(shù)、ICU停留時(shí)間、入院時(shí)基礎(chǔ)生理情況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，進(jìn)行因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理相關(guān)數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組的年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)、ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間、輸血、CVC次數(shù)≥3次、聯(lián)合其他置管≥3種、Na+、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、C反應(yīng)性蛋白(CRP)水平或比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而性別、2型糖尿病、股靜脈置管、低血壓、pH、動(dòng)脈血乳酸(LAC)、K+、血紅蛋白(Hb)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組臨床資料的比較［n(%)］

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素作為自變量，計(jì)量資料采用原有單位作為分級(jí)，計(jì)數(shù)資料按照“是”或“否”進(jìn)行分級(jí)，“是”賦值“0”、否賦值“1”，是否發(fā)生CVC-RI作為因變量，“是”賦值“0”、“否”賦值“1”，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、導(dǎo)管留置時(shí)間、聯(lián)合其他置管≥3種、ALB水平為獨(dú)立影響因素(表2)。

表2 CVC患者是否發(fā)生CVC-RI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CVC-RI的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，即CVC-RI組和對(duì)照組的年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、ICU停留時(shí)間等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。一般來說，醫(yī)院感染有環(huán)境因素、醫(yī)源性醫(yī)護(hù)操作因素、患者生理與病理4個(gè)方面因素。ICU是醫(yī)院感染發(fā)生率最高的科室，這與病原菌密度較高、危重患者較集中有關(guān)，通過落實(shí)常規(guī)日常消毒、病房管理、空氣質(zhì)量管理有助于降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6-8］，但若需針對(duì)預(yù)防CVC-RI，研究的重點(diǎn)則應(yīng)側(cè)重于CVC有關(guān)因素。

目前，已被證實(shí)的與CVC-RI有關(guān)的因素主要包括導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管類型、置管部位等。報(bào)道稱，導(dǎo)管留置時(shí)間越長風(fēng)險(xiǎn)越高，CVC留置時(shí)間＞15 d，細(xì)菌定植率＞30%。既往研究表明，發(fā)生CVC-RI的平均留置時(shí)間僅為9.1 d，低于本研究的10.6 d，但差異不顯著,與CVC-RI發(fā)生時(shí)間分布差異較大有關(guān),CVC-RI癥狀出現(xiàn)短則2～3 d,長則數(shù)十日甚至幾十日不等,理論上任何時(shí)間段都可能發(fā)生CVC-RI,醫(yī)院應(yīng)做好整體護(hù)理[9-11]。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、A-PACHE-II評(píng)分、導(dǎo)管留置時(shí)間、聯(lián)合其他置≥3種、ALB水平為獨(dú)立影響因素?；颊吣挲g越大對(duì)病原菌侵襲抵御能力越差,此外高齡者合并基礎(chǔ)疾病、昏迷等情況較多,患者自我管理能力差,觸動(dòng)導(dǎo)管、發(fā)生堵塞風(fēng)險(xiǎn)也越高,這些均可能增加CVC-RI的風(fēng)險(xiǎn),但許多學(xué)者未證實(shí)年齡可影響CVC-RI的發(fā)生,這與不同醫(yī)院ICU的疾病種類差異有關(guān)。有些醫(yī)院的ICU收治外傷患者比率較高,此類患者多為青中年人,一定程度上抵消了來自于年齡的負(fù)面效應(yīng)[12-14]。ALB水平一定程度上可反映患者的身體狀況、對(duì)治療的耐受,也可作為患者身體抵御病原菌侵襲能力指標(biāo),營養(yǎng)狀況較好者,康復(fù)能力越好,有助于縮短置管時(shí)間;營養(yǎng)狀況較差者,則需要更多的營養(yǎng)支持;后者不僅延長CVC留置時(shí)間,還可能增加換管次數(shù),且輸液成分更復(fù)雜,這些都可能增加CVC-RI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。APACHE-域評(píng)分是反映患者生理狀況的重要指標(biāo),一般情況下指導(dǎo)醫(yī)療干預(yù)行為、轉(zhuǎn)診,評(píng)分越差,患者轉(zhuǎn)ICU幾率越高、ICU停留時(shí)間越長、合并基礎(chǔ)疾病與發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高,這些都可能增加CVC-RI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除CVC外,ICU還普遍應(yīng)用胃管、吸管、引流管、引流管等其他管道,一定程度反映患者病情危重程度,同時(shí)隨著置管項(xiàng)目的增多,管道管理的難度越高,管道長度延長、侵入部位增多,這些都給導(dǎo)管護(hù)理帶來不便,增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

鑒于此,ICU應(yīng)從以下幾個(gè)方面做好CVC-RI預(yù)防工作：①建立健全CVC準(zhǔn)入機(jī)制,從源頭降低CVC-RI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②嚴(yán)格落實(shí)無菌操作,避免細(xì)菌定植；③做好導(dǎo)管護(hù)理,對(duì)于置管項(xiàng)目較多患者,應(yīng)提高管理水平,操作時(shí)可團(tuán)隊(duì)協(xié)作；④合理選擇入路,定期更換導(dǎo)管與入路,避免導(dǎo)管受污染,降低因?qū)Ч芏氯柔t(yī)源性原因所致的換管風(fēng)險(xiǎn)；⑤建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系,對(duì)于CVC-RI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高者,提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述,ICU患者發(fā)生CVC-RI是多種因素共同作用的結(jié)果,應(yīng)建立、健全CVC準(zhǔn)入機(jī)制,嚴(yán)格落實(shí)無菌操作,做好導(dǎo)管護(hù)理,合理選擇入路,定期更換導(dǎo)管與入路。

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Risk factors analysis and prevention strategies on ICU central venous catheter infection

LIXiao-xia WU Yan-chun WU Li-xia ZENG Jin-ying LIPei-yan
Intensive Care Unit,the People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province,Jiangmen 529020,China

ObjectiveTo analyze the risk factors of central venous catheters related infections(CVC-RI)in intensive care unit(ICU)and explore its prevention strategies.MethodsBy the retrospective analysis,medical records of 618 patients applied with CVC in ICU of our hospital from January 2013 to December 2014 were selected.Among them,CVCRIwere set in 118 patients as CVC-RIgroup,and 500 caseswithout infection were set as control group.The univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used between two groups.ResultsUnivariate analysis indicated that there were statistical differences in two groups ofage,APACHE-Ⅱ score,ICU stay time,total hospitalization time,ICU residence time,indwelling catheter time,blood transfusion,CVC being no less than 3 times,3 more than combined catheters,and levels of Na+,white blood cell count,activated partial thromboplastin time,albumin(ALB),creatinine, C-reactive protein(P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis displayed that age,APACHE-Ⅱ score,indwelling catheter time,3 more than combined catheters and level of ALB were independent factors.ConclusionOccurrence of CVC-RI in ICU patients is caused by many factors.Complete access permission mechanism of CVC should be established.Strict implementation of aseptic operation,good catheter care,reasonable selection of approach,and periodic replacement of the catheter and approach are indispensable.

Intensive care unit;Central venous catheter;Catheter infection;Risk factors;Risk management

R472

A

1674-4721(2015)09(c)-0195-03

2015-02-28 本文編輯:李秋愿)

李曉霞(1982-)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向:急危重癥的搶救、監(jiān)護(hù)