趙禾，李莉娜

清華大學第一附屬醫(yī)院，北京100016

應用PDCA循環(huán)改進運行病歷質控的效果

趙禾，李莉娜

清華大學第一附屬醫(yī)院，北京100016

目的研究PDCA循環(huán)管理模式應用在患者運行病歷質量控制上的效果。方法將該院收治的住院患者1000例作為研究對象，隨機分為兩個組別。對照組患者的病歷采用傳統(tǒng)管理模式，試驗組采用PDCA管理模式。觀察兩組患者的病歷管控效果，評估書寫質量。結果試驗組患者病歷＞90分比例（97.6%）高于對照組（85.2%），＜90分比例（2.4%）低于對照組（14.8%）；患者病歷書寫的規(guī)范性、完整性評分均高于對照組，對比差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05。結論對于運行病歷質控工作而言，采用PDCA循環(huán)管理模式效果顯著，能夠提高運行病歷質量，減少不合格情況，提升書寫內涵質量，值得推廣應用。

PDCA；管理模式；病歷質控；效果

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展的重要因素，關系到患者接受醫(yī)療服務水平的高低，其中病歷質量是醫(yī)療質量的組成部分[1]。通過運行病歷質量，不僅可以看出醫(yī)院管理情況，同時體現(xiàn)了醫(yī)療人員的工作技能和態(tài)度。為了進一步探討PDCA管理模式在病歷質控上的作用，選取該院收治的患者進行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的住院患者1000例，納入時間段為2014年1月—2015年1月，按隨機數(shù)字表，隨機分為對照組和試驗組，每組500例。對照組中外科患者281例，內科患者219例。試驗組中外科患者275例，內科患者225例。經(jīng)統(tǒng)計學處理,兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組患者的病歷采用傳統(tǒng)管理模式，試驗組患者的病歷采用PDCA管理模式。觀察兩組病歷的管控效果，并對書寫質量進行評分。評分標準為：病歷書寫規(guī)范。具體操作如下：

1.2.1 計劃回顧分析問題運行病歷，總結發(fā)生原因，主要包括以下幾點[2]：第一，人員因素，例如醫(yī)護人員對病歷書寫的規(guī)范不熟悉，或者自我保護意識不足等。第二，制度因素，例如病歷質控人員工作不到位，科室管理制度不完善，監(jiān)管部門的工作力度不夠等。第三，程序因素，例如病歷模板不同，缺乏實用性、人性化等。根據(jù)這些原因制定對應的改進措施。

1.2.2 實施第一，在人員因素上，組織醫(yī)護人員開展病歷質量教育活動，一是要學習病歷書寫規(guī)范，并通過考核的方式檢查學習成果；二是學習法律知識，增強工作積極性和責任心[3]。第二，在制度因素上，完善病歷質量控制制度，建立三級質控體系:第一級，各個治療小組全面管理病歷質量；第二級，科室內組建質控小組，由科室主任擔任組長，分配組員的職責；第三級，組建質控管理辦公室，由醫(yī)務處牽頭，選擇科室負責人作為成員[4]。第三，在程序因素上，管理工作中不斷完善病歷項目，可以借鑒其他醫(yī)院病歷模板中的優(yōu)點，并提高書寫質量。

1.2.3 檢查一是科室自查，科室內二線醫(yī)師負責定期檢查運行病歷質量，做好病歷自查記錄。及時對一線醫(yī)師的錯誤進行糾正；二是科室間互查，醫(yī)務處定期組織院內專家檢查試驗組相關科室的病歷運行質控，督查問題和存在的隱患，要求科室醫(yī)務人員在期限內整改；三是上級檢查，醫(yī)務處每月監(jiān)督質控管理的各個執(zhí)行環(huán)節(jié)，并檢查病歷自查本提出意見和建議，匯總后提交給醫(yī)院領導，進行院內通報[5]和進行相應扣款。

1.2.4 反饋一方面科室內部組織學習整改，分析檢查結果，找出問題原因，及時改正；另一方面借鑒其他試驗組科室成功經(jīng)驗，積極改進不足，提高運行病歷質量，提升病歷內涵；同時，執(zhí)行獎懲機制，與獎金掛鉤，提高優(yōu)秀病歷書寫積極性。從而回到計劃階段，如此循環(huán)操作。培訓，整改，內涵內容更有意義。

1.3 統(tǒng)計方法

本次研究統(tǒng)計學分析應用SPSS 18.0軟件，其中管控效果作為計數(shù)資料，使用[n（%）]表示和χ2檢驗；質量評分作為計量資料，使用（±s）表示和t檢驗。P＜0.05說明對比差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 管控效果比較

試驗組患者運行病歷＞90分率高于對照組、＜90分率低于對照組，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組在病歷管控效果上的比較[n(%)]

2.2 書寫質量評分比較

由數(shù)據(jù)結果可知，試驗組患者病歷書寫的規(guī)范性、完整性評分均高于對照組。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組在病歷書寫質量評分上的比較[分，(±s）]

表2 兩組在病歷書寫質量評分上的比較[分，(±s）]

組別規(guī)范性完整性試驗組（n=500）對照組（n=500）tP 96.1±3.0 93.5±2.4 15.132＜0.01 92.6±4.7 89.7±4.3 10.179＜0.01

3 討論

PDCA管理模式，指的是計劃、實施、檢查、反饋的循環(huán)管理方法，通過持續(xù)的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來提高工作質量[6]。相關調查顯示，目前的醫(yī)療工作中，因病歷因素帶來的醫(yī)患矛盾屢見不鮮，不僅不利于患者的臨床治療，也影響到醫(yī)院的長久發(fā)展。

將PDCA管理模式應用在病歷質控上，能夠實現(xiàn)有機結合，一方面解決了病歷運行管理中的實際問題，同時也有利于病歷書寫質量的提升，可以將其作為醫(yī)護人員績效考核的新指標[7]。該研究結果顯示，500例試驗組患者＞90分病歷占比97.6%，高于對照組的85.2%；＜90分只有2.4%，低于對照組的14.8%，和陳軼的研究數(shù)據(jù)相近[8]。在書寫質量上，規(guī)范性評分為96.1分，完整性評分為92.6分，均高于對照組的93.5分、89.7分，差異有統(tǒng)計學意義。同時，研究發(fā)現(xiàn)PDCA方法，對提升運行病歷書寫內涵也有幫助，尤其表現(xiàn)在首程的鑒別診斷，疑難病例討論中，病歷內涵有很大提升。

綜上，對于病歷質控工作而言，采用PDCA循環(huán)管理模式效果顯著，能夠提高病歷質量，提升病歷內涵，值得推廣應用。

[1]季芳.應用PDCA循環(huán)改進病歷質控[J].中國衛(wèi)生質量管理,2015,22(2):37-39.

[2]徐惠容.PDCA循環(huán)管理在住院病歷的應用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2013,19(10):1542-1545.

[3]華秀鳳,許金美,鄔亞紅,等.PDCA循環(huán)結合層級管理在護理病歷質控中的應用[J].護理學報,2013,7(22):11-13.

[4]尤秀芝.PDCA循環(huán)在終末病歷護理記錄質控中應用的效果評價[J].醫(yī)藥前沿,2013,30(26):382-383.

[5]穆攀偉.采用PDCA法確定目標督促執(zhí)行檢查反饋提高病歷質量[J].高校醫(yī)學教學研究,2014,4(3):12-14.

[6]王素美.運用PDCA循環(huán)管理提高重癥護理記錄質量[J].淮海醫(yī)藥,2005,23(5):397-398.

[7]香燕,王育合.醫(yī)院等級評審中病歷評估要點及持續(xù)改進[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2015,12(2):152-154.

[8]陳軼.PDCA循環(huán)法在中醫(yī)護理文件書寫質量管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(20):44-46.

Application of PDCA Circulation to Improve the Effect of Quality Control of Medical Records

ZHAO He，LI Li-na
The first affiliated hospital of Tsinghua university，Beijing 100016 China

ObjectiveTo study the effect of PDCA management mode on the quality control of medical records.Methods1000 cases of hospitalized patients were randomly divided into two groups.The control group used the traditional management mode,the experimental group used PDCA management model.To observe the effect of medical records management and control of the two groups,and to evaluated the quality of writing.ResultsExperimental group medical grade a rate (97.6%)was higher than that of the less 90 group(85.2%),the less 90 group rate(2.0%)was lower than that in control group(9.0%);medical record writing standard,complete score is higher than that of the control group,sharp difference.P＜0.05,with statistical significance.ConclusionFor the medical record quality control work,the significant effect of PDCA management mode,can improve the rate of grade medical records,reduce unqualified records,improve the quality of writing,worthy of promotion.

PDCA;Management Mode;Quality Control;Effect

R19

A

1672-5654(2015）05(b）-0100-02

2015-02-16）

趙禾(1986-)，女,山東人，碩士，九級職員，研究方向：醫(yī)療質控。