賀賽奇,譚曙光

(衡陽市中心醫(yī)院胃腸外科,湖南衡陽421001)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)的臨床分析

賀賽奇,譚曙光*

(衡陽市中心醫(yī)院胃腸外科,湖南衡陽421001)

目的 通過比較腹腔鏡下胃癌第二站淋巴結(jié)全部清除(D2根治術(shù))與開腹胃癌D2根治手術(shù)的差異,探討腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)的可行性。 方法 分析本院202例胃癌D2根治手術(shù)患者的病例資料,其中腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)(腹腔鏡組)102例,開腹下胃癌D2根治術(shù)(開腹組)100例,比較兩組患者的圍術(shù)期的各項(xiàng)臨床指標(biāo),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 腹腔鏡下胃癌D2根治手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹病例,兩組在年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑、手術(shù)方式方面無統(tǒng)計(jì)差異。腹腔鏡組手術(shù)切口長度,術(shù)中出血量,術(shù)后胃腸排氣時(shí)間,術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)后住院時(shí)間較開腹組明顯減少(P＜0.05),兩組手術(shù)時(shí)間,切口與腫瘤的距離,淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及近期結(jié)果無明顯差異(P＞0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與開腹胃癌D2根治手術(shù)相比創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,手術(shù)安全,手術(shù)療效確切,近期結(jié)果相同,值得臨床推廣。

腹腔鏡; 胃癌D2根治; 臨床研究

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一,盡管近年來世界范圍內(nèi)胃癌的發(fā)生率和死亡率在下降,但我國胃癌的發(fā)病率仍居于惡性腫瘤第2位,死亡率居第3位,手術(shù)切除是胃癌首選治療方法[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,早期胃癌的診斷率明顯升高。外科手術(shù)是胃癌最主要的治療方法之一,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。自從1994年Kitano等[2]報(bào)道了第一例腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來,以及1997年,Goh等采取腹腔鏡第二站淋巴結(jié)全部清除(胃癌D2根治術(shù))治療進(jìn)展期胃癌,從而使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌擴(kuò)大到較早期的進(jìn)展期胃癌。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前已被中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)列為早期胃癌最主要的治療方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年12月分別由同一位醫(yī)生主刀完成的開腹下胃癌D2根治術(shù)100例和腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)102例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前由胃鏡或術(shù)后病理活檢確診為胃癌,并行消化道螺旋CT、消化道造影、腹部B超及胸片等相關(guān)檢查確定周圍臟器無腫瘤侵犯同時(shí)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]。兩組病例手術(shù)均根據(jù)腫瘤根治原則進(jìn)行,在進(jìn)行胃癌D2根治術(shù)時(shí)淋巴結(jié)分組、分站及清掃范圍按第14版日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定進(jìn)行區(qū)分[4]。

收集兩組病例的臨床資料包括年齡、性別、TNM分期、腫瘤的部位、腫瘤直徑、消化道重建方式、手術(shù)方式、手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、切口與腫瘤的距離、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月通知所有患者返院復(fù)查。用excel 2007將收集的臨床資料錄入電腦,建立數(shù)據(jù)庫。將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較,兩組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤的部位、腫瘤直徑、消化道重建方式、手術(shù)方式間差異無顯著性(P＞0.05,表1)。具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位及建立氣腹 腹腔鏡組患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù),取平臥位,采用5孔法,臍下1 cm切口作為觀察孔穿刺建CO2氣腹,氣腹壓力13～15 mmHg,左側(cè)肋緣下2 cm與腋前線交界處切口作為主操作孔,分別于左右鎖骨中線臍上2 cm,右肋緣與腋前線交界處置入輔助操作孔。

1.2.2 確定術(shù)式 進(jìn)腹后常規(guī)對腹腔和盆腔進(jìn)行探查,確定病變部位和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后,確定手術(shù)方式(圖1A)。

1.2.3 清掃第4、10組淋巴結(jié) 將大網(wǎng)膜上翻,切斷胃結(jié)腸韌帶,游離橫結(jié)腸系膜前葉,根部裸化胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及靜脈并根部離斷,清掃第4組淋巴結(jié),脾門附近切斷脾胃韌帶,游離胃短動(dòng)靜脈后切斷,清掃第10組淋巴結(jié)(圖1B)。

表1 一般資料比較

1.2.4 清掃第2、6組淋巴結(jié) 游離胃大彎部,將賁門左側(cè)游離胃膈韌帶并清掃第2組淋巴結(jié)(根治性全胃或近端胃),沿橫結(jié)腸向右游離胃系膜和腸系膜,根部裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜并根部離斷,清掃6組淋巴結(jié)(圖1C)。

1.2.5 清掃第7、8、9、11組淋巴結(jié) 游離胰胃韌帶,沿胰腺解剖腹腔干、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)靜脈及脾動(dòng)脈,從根部離斷胃左血管和胃后血管,清掃7、8、9、11 組淋巴結(jié)(圖1D)。

1.2.6 清掃第12a組淋巴結(jié) 沿著肝總動(dòng)脈分出胃十二指腸動(dòng)脈,向右上游離胃右動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈,充分游離十二指腸,根部離斷胃右動(dòng)靜脈,清掃12組、5組淋巴結(jié),切斷肝胃韌帶向上游離到食管裂孔處清掃第1組和第3組淋巴結(jié),游離至膈肌角并于食道后方切斷迷走后干,游離食管前筋膜,切斷迷走前干(圖1E)。

1.2.7 關(guān)閉腹腔 最后取劍突下正中切口5～6 cm,保護(hù)套保護(hù)切口,取出切除標(biāo)本后用吻合器行消化道重建,然后用蒸餾水清洗腹腔后放置引流管常規(guī)關(guān)閉腹腔。

1.2.8 開腹組 患者氣管內(nèi)插管全麻,平臥位,取上腹正中15～20 cm繞臍切口,按D2根治術(shù)要求,方法步驟與腹腔鏡組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有顯著性。

圖1 (某一例患者)腹腔鏡下探查腫瘤及清掃各組淋巴結(jié)過程

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

所有患者術(shù)中無死亡,腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡下胃癌D2根治手術(shù)較傳統(tǒng)開腹胃癌D2根治手術(shù)的手術(shù)切口長度,術(shù)中出血量,術(shù)后胃腸排氣時(shí)間,術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后住院時(shí)間明顯降低(P＜0.05)。手術(shù)時(shí)間、切口與腫瘤的距離以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異(P＞0.05,表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生傷口感染1例,吻合口出血1例,吻合口漏1例,胃癱2例,術(shù)后腸梗阻1例;開腹組發(fā)生傷口感染7例,吻合口出血1例,吻合口漏4例,胃癱5例,術(shù)后腸梗阻4例,兩組手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較(5.9%,21%,χ2=10.614,P＜0.05),差異有顯著性。并且發(fā)生并發(fā)癥的所有患者通過積極的對癥治療后均治愈出院。

2.3 近期存活率的比較

術(shù)后3個(gè)月電話通知患者返院復(fù)查,腹腔鏡組有9名患者失訪,開腹組有8名患者失訪,兩組病人隨訪均無腫瘤復(fù)發(fā)情況(如圖2B～D),無一例發(fā)生死亡,兩組腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率比較,差異無顯著性。

圖2 某患者術(shù)前及術(shù)后CT影像圖

3 討 論

D2胃癌根治術(shù)是胃癌最有效的治療方法之一,它是指切除腫瘤在內(nèi)的近端、遠(yuǎn)端或全胃同時(shí)清掃第1、2站淋巴結(jié)[5]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為一種新型的治療技術(shù),是對醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)的一種深化與挑戰(zhàn),要求手術(shù)醫(yī)師認(rèn)清開腹與腔鏡在暴露及步驟手法上的差異,在充分了解人體解剖結(jié)構(gòu),具備熟練的腔鏡操作技術(shù),同時(shí)還需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)流暢的配合[6]。本科在熟練掌握傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術(shù)的基礎(chǔ)上率先在本市開展腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù),為廣大患者減輕了手術(shù)的痛苦,取得了很好的社會(huì)效應(yīng)。本文旨在對本科近年來腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)的近期結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析和總結(jié),對該術(shù)式的安全性和療效進(jìn)行探討。

兩組病例比較發(fā)現(xiàn):(1)腹腔鏡組較開腹組手術(shù)時(shí)間要長,但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手術(shù)時(shí)間越短的患者創(chuàng)傷相對較小,術(shù)后恢復(fù)更快,隨著術(shù)者手術(shù)操作嫻熟,手術(shù)時(shí)間基本接近開腹手術(shù)時(shí)間;(2)腹腔鏡組病人術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組,說明腹腔鏡下行胃癌根治手術(shù)較開腹對組織創(chuàng)傷更小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低;(3)腹腔鏡組患者術(shù)后胃腸排氣時(shí)間和術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間較開腹組明顯縮短,說明腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)對消化道的干擾更小,術(shù)后消化功能恢復(fù)更快;(4)腹腔鏡組較開腹組術(shù)后住院時(shí)間和切口長度均明顯下降,說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開腹手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷更小,切口更小、更加美觀,愈合更快;(5)兩種術(shù)式切口與腫瘤的距離及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目均無明顯差異,說明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能達(dá)到與開腹同樣的治療效果,對腫瘤根治的徹底性和效果相同,符合腫瘤根治原則。此外,術(shù)后隨訪3個(gè)月,所有來院隨訪的病人無一例死亡,均無腫瘤復(fù)發(fā),近期生存率、手術(shù)死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)率無差異,說明近期療效無明顯差異。并且有臨床研究表明[7],腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)在胃癌治療中,術(shù)后血常規(guī)、肝功能變化及淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無顯著性。

開腹胃癌根治術(shù)是在一個(gè)二維視野下由淺入深完成的手術(shù),而腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)提供的是一個(gè)360度的三維視野,更好地清晰顯示手術(shù)視野,但是對于手術(shù)的操作要求更高,不但要求術(shù)者熟練掌握解剖,而且要熟練的協(xié)調(diào)眼-腦-手之間的操作,且操作過程一定要精細(xì)以避免損失周圍組織,特別對胃底、賁門區(qū)等區(qū)域,對血管以及淋巴管的游離一定要避免副損失,同時(shí)減少手術(shù)死角,避免出血,腫瘤的游離范圍一定要足夠,淋巴結(jié)的清掃范圍也要足夠,此外整個(gè)手術(shù)過程要注意無瘤原則,預(yù)防腫瘤細(xì)胞切口種植和局部復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)避免了術(shù)者對腫瘤的觸碰、擠壓,減少了癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)脫落、發(fā)生種植,并且腹腔鏡手術(shù)操作輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn),能減少腫瘤通過血行、淋巴途徑的轉(zhuǎn)移及局部種植,術(shù)中避免了器械交叉使用,嚴(yán)格做到了術(shù)中“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”的腫瘤根治原則。從二維手術(shù)到三維手術(shù)是外科手術(shù)的里程碑式革命,三維手術(shù)視野更加清晰,按點(diǎn)、線、面的順行逐層進(jìn)行操作能更好地完成胃癌根治術(shù)。

綜上所述,與傳統(tǒng)開腹下胃癌根治手術(shù)相比較,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)更能明顯地減輕病人痛苦,對人體結(jié)構(gòu)、功能的破壞小,病人術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少,而且和開腹手術(shù)同樣能夠達(dá)到腫瘤根治效果,手術(shù)安全,在熟練開展傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)的前提下,實(shí)施規(guī)范的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)是一種安全可行的術(shù)式,值得臨床推廣,但是遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]田磊,肖秀英,葉明.胃癌分子靶向藥物治療的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2014(6):773-781.

[2]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[3]梁寒.第7版UICC-AJCC胃癌TNM分期及日本胃癌新分期胃癌治療指南的臨床應(yīng)用前景[J].中國腫瘤臨床,2012,39(20):1466-1471.

[4]陳凜,盧燦榮.新版日本胃癌“處理規(guī)約“和“治療指南“之解讀[J].臨床外科雜志,2012,20(1):10-14.

[5]鄭朝旭,袁興華.標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù) (D2)及區(qū)域性淋巴結(jié)分組清掃臨床價(jià)值[J].實(shí)用腫瘤雜志,2011,26(3):229-232.

[6]許威,劉宏斌.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)對比研究的現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(6):1 023-1025.

[7]陳建安,王曉華,張金成,等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)的臨床對照研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(9):923-926.

Clinical Analysis of Laparoscopic Gastrectomy and Open Gastrectomy for Gastric Cancer

HE Saiqi,TAN Shuguang
(Gastrointestinal Surgery of Hengyang Central Hospital,Hengyang,Hunan 421001,China)

Objective The aim of the study was to compare the operative outcomes and adequacy between resection of laparoscopic D2 gastrectomy and open D2 gastrectomy for gastric. Methods 202 with cancer underwent D2 radical between January 2010 and December 2013 includes 102 patients underwent laparoscopic surgery(laparoscopy group)and 100 patients underwent traditional surgery(laparotomy group).The intraoperative and postoperative condition between the two groups were compared. Results Two groups in age,sex,TNM stage,tumor diameter,the operation way were not statistically different.Laparoscopy group compared with laparotomy group decreased significantly(P＜0.05)in incision length,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,postoperative gastrointestinal exhaust time,postoperative start eating time,postoperative complications.Incision and distance of the tumor,the number of lymph node cleaning and recent results have no obvious statistical difference in two groups. Conclusion Laparoscopic D2 gastric cancer radical prostatectomy has small trauma compared with the traditional D2 gastric cancer radical surgery,and postoperative recovery is fast.The safety of surgery,surgical curative effect,the recent result is the same with the traditional D2 gastric cancer radical surgery,which can be clinically spread.

laparoscopic; D2 gastric cancer prostatectomy; clinical research

R735.2

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.014

2014-07-20;

2015-02-03

*通訊作者,E-mail:308805086@qq.com.

(此文編輯:蔣湘蓮)