張 健,王文軍

(南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科,湖南衡陽421001)

經(jīng)椎旁肌間隙入路Hybrid技術治療腰椎間盤突出癥臨床分析

張 健,王文軍*

(南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科,湖南衡陽421001)

目的 探討經(jīng)椎旁肌間隙入路行融合與非融合結合技術(hybrid技術)治療多節(jié)段腰椎退行性變的臨床療效。 方法 回顧性分析2010年4月～2013年3月42例腰椎退行性變的患者,采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進行評定,影像學測量手術節(jié)段及鄰近節(jié)段活動度(ROM)、保護節(jié)段及鄰近節(jié)段退變(ASDeg)發(fā)生率。 結果 42例病人均獲隨訪,隨訪時間12～36月,平均19.8月。術后及末次隨訪時VAS平分和ODI評定與術前比較明顯改善(P＜0.001),術后1月與末次隨訪無明顯差異(P＞0.05)。術后腰椎總活動度和非融合節(jié)段活動度較術前明顯減低(P＜0.05),鄰近節(jié)段略增加但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 結論 經(jīng)椎旁肌間隙入路行hybrid技術是治療腰椎退行性病變的一種創(chuàng)傷小、安全、有效的組合動態(tài)固定方法,可防止手術鄰近節(jié)段的退變。

腰椎退行性病變; 椎旁肌間隙入路; 動態(tài)固定; Hybrid術式

針對嚴重的多節(jié)段腰椎退行性病變的患者,臨床常選擇腰椎后正中入路減壓植骨、堅強固定融合術來解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定并維持椎間高度,該術式已成為治療該病的“金標準”[1]。但后正中入路需大范圍剝離和牽拉椎旁肌,容易造成椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配,術后平背畸形和頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥常有發(fā)生。且由于融合術后存在固定節(jié)段活動受限及應力遮擋等原因,還可能導致鄰近節(jié)段加速退變[2],尤其對于術前就已存在退行性變的鄰近椎間盤來說,術后更容易損傷而出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變性疾病[3]。因此,選擇一種創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少的手術入路并加強對鄰近節(jié)段的保護顯得極為重要。本科室自2010年4月～2013年3月應用經(jīng)椎旁肌間隙入路行腰椎融合結合DSS-Ⅱ動態(tài)固定術(Hybrid技術)治療多節(jié)段腰椎退行性病變42例,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組多節(jié)段腰椎退行性病變的患者共42例,男24例,女18例,年齡41～62歲,平均51.9歲。其中腰椎間盤突出癥22例(后外側突出型),腰椎間盤突出伴椎管狹窄9例。病程6月～8年,平均4.5年?；颊呔忻黠@的腰痛,31例出現(xiàn)典型的神經(jīng)根性疼痛、麻木、乏力癥狀。術前均行腰椎正側位X片、腰椎間盤CT及腰椎MRI,腰椎間盤突出的節(jié)段中:L4/5 29例次,L5/S1 18例次,L3/4 2例次;固定融合節(jié)段:單節(jié)段35例,雙節(jié)段7例。所有病例均伴有鄰近節(jié)段椎間盤退變(Pfirrmann分級Ⅲ級或Ⅳ級且在MRI T2加權像信號明顯低于其他腰椎間盤,伴或不伴椎間盤突出),其中上位椎間盤退變27例,下位椎間盤退變15例。患者術前均按正規(guī)保守治療6個月,療效欠佳。

1.2 手術方法

本組病人均采用由Spinal Concepts公司設計、北京富樂公司生產(chǎn)的DSS-Ⅱ脊柱動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)。全麻成功后,患者俯臥位于手術臺,術前C-臂機先透視定位手術節(jié)段。手術入路采用Wiltse入路:脊柱后正中切口,切開皮膚和皮下組織,皮下向兩側分離腰部淺筋膜,約棘突旁開3～4 cm切開肌筋膜,手指尋找并鈍性分離多裂肌與最長肌間隙,安裝Contract牽拉系統(tǒng)撐開該間隙,暴露出手術節(jié)段的關節(jié)突外緣和橫突,以上關節(jié)突外緣與橫突中線交界點為椎弓根釘進釘點,植入椎弓根螺釘。融合節(jié)段行半椎板切除減壓、椎間盤切除、經(jīng)后路椎間Cage(主要適用于下腰椎單節(jié)段患者、椎間隙高度喪失、椎體前后緣骨質(zhì)增生等)或自體骨(髂骨)植入融合;鄰近節(jié)段如存在椎間盤突出即行開窗減壓、突出椎間盤摘除,如無明顯椎間盤突出則無需減壓處理。安裝hybrid固定棒圈,融合節(jié)段堅強固定,非融合節(jié)段動態(tài)固定。C-臂機透視復查后,徹底止血,放置引流管后分層縫合傷口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)雙側放置負壓引流管,48～72 h后拔除,應用脫水劑3～5天,抗生素預防感染1～2天,術后當天即進行直腿抬高鍛煉,術后第3天可佩戴腰圍或支具保護下地活動,術后第7天進行腰背肌肉功能鍛煉,并且行腰圍保護3個月,囑患者半年內(nèi)不做重體力勞動。

1.4 觀察項目

臨床療效評價:所有病例術后定期門診隨訪,采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)行腰腿痛評分;漢化Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)對臨床癥狀進行評價。

節(jié)段活動范圍(range of motion,ROM)測量:術前、術后3月及1年,行腰椎正側位、動力位X片及MRI檢查,分別測量腰椎總活動度、動態(tài)固定節(jié)段及鄰近該動態(tài)節(jié)段的活動度(ROM)。ROM=過伸位角度-過屈位角度。

保護節(jié)段及鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASDeg)的觀察:如術后相關節(jié)段出現(xiàn)退行性小關節(jié)炎、腰椎不穩(wěn)、邊緣骨贅或椎間隙變窄時,判定為ASDeg。如ASDeg伴有相應的臨床癥狀時,判定為ASDis[4]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示,對 VAS、ODI及 ROM 進行配對t檢驗;檢驗水準α=0.05。

2 結 果

手術時間90～180 min,平均120 min,術中出血50～800 mL,平均300 mL;住院時間10～15天,平均12天。術后3例出現(xiàn)腦脊液漏,所有病例無傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。42例均獲隨訪12～36月,平均19.8月。

2.1 臨床療效

VAS、ODI評分詳見表1。術后VAS和 ODI評分較術前明顯減少(P＜0.05),術后1個月與末次隨訪比較無明顯差異(P＞0.05)。

表1 42例患者術前術后VAS、ODI評分結果_

2.2 治療前后節(jié)段活動范圍的比較

對比術前、術后6個月及術后1年ROM數(shù)據(jù),腰椎總活動度明顯減低,非融合動態(tài)固定節(jié)段活動度明顯減低(P＜0.05)。鄰近自由節(jié)段術后稍有增加趨勢,但無明顯的統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 術前術后不同節(jié)段的活動范圍(ROM,°)

2.3 保護節(jié)段及鄰近節(jié)段退變情況

所有42例患者至術后末次隨訪,動態(tài)非融合節(jié)段未發(fā)現(xiàn)ASDeg的發(fā)生(典型病例見圖1)。31例術后6月～1年復查腰椎MRI發(fā)現(xiàn),術前8例動態(tài)保護節(jié)段存在椎間盤退變或突出的患者,復查時該椎間盤信號較術前有所恢復(T2時像信號增強)。鄰近自由節(jié)段術后12例觀察到椎體邊緣骨贅生成及節(jié)段不穩(wěn),但患者未訴不適。所有病例至末次隨訪未見螺釘松動、斷裂及變形。

3 討 論

3.1 肌間隙入路

目前臨床上腰椎手術的標準入路仍是傳統(tǒng)的正中入路,該術式因具有暴露直接、術野清晰、可處理范圍大及操作方便等原因而被廣泛采用,但由于該入路需廣泛剝離椎旁肌并長時間強力撐開,造成術后部分肌肉缺血壞死、失神經(jīng)支配,容易引起術后腰部力量減弱、頑固性腰痛等并發(fā)癥[5]。出于此種考慮,本組病例均采用了椎旁肌間隙入路。該手術入路最早由Watkins提出,并由Wiltse于1968年進行改良,1988年Wiltse將雙側切口改為正中單切口,雙側入路即形成目前肌間隙入路。目前已有大量的國內(nèi)外學者采用該入路進行腰椎手術,取得了滿意效果[6-7]。

圖1 經(jīng)椎旁肌間隙入路Hybrid技術治療腰椎間盤突出癥典型病例

肌間隙入路較正中入路的優(yōu)點:①經(jīng)自然肌間隙暴露,避免了椎旁肌的大范圍剝離,保護肌肉的生理特性,可防止術后瘢痕粘連及腰部力量下降。②術中采用鈍性分離,最大限度減少了腰神經(jīng)內(nèi)支及腰動脈背側支的損傷,從而降低了術后頑固性腰痛的并發(fā)癥。③經(jīng)該入路可以直接到達手術節(jié)段的關節(jié)突,在置釘方面具有術野直視操作、解剖暴露充分、置釘外展角度無阻礙的優(yōu)點。④縫合肌筋膜后肌肉膨脹貼服,無死腔存在,引流量少,不易感染。⑤由于腰部肌肉軟組織損傷干擾少,患者術后傷口恢復快,當天即可床上鍛煉雙下肢,3天即可下床活動。⑥最大限度保留脊柱后方解剖結構的完整,棘上韌帶無破壞,從而有效避免了醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)的并發(fā)癥。⑦對于腰椎返修或取內(nèi)固定的手術,因原手術正中入路的疤痕增生、解剖結構不清等原因,使得再行正中入路顯得較困難,此時椎旁肌間隙入路更為適合。

然而,肌間隙入路仍然存在自身的局限性:①因該入路存在內(nèi)側最長肌的阻擋,暴露范圍較正中入路小,無法進行全椎板減壓,因此僅適用于突出偏于一側的腰椎間盤突出癥、無需減壓的退行性腰椎疾病或骨折。而對于需行全椎板減壓的重度腰椎管狹窄癥、中央型巨大的椎間盤突出或Ⅱ度以上腰椎滑脫癥者則不適合。②由于髂骨的阻礙,在行S1節(jié)段置釘時該入路顯露有時會存在一定困難。③對于背部肌肉發(fā)達、嚴重肥胖的患者,因肌肉、脂肪組織厚,往往使得暴露減壓區(qū)域更小,術中操作困難。④相對于正中入路,對術者要求更高,術者應具備更加豐富的解剖知識和熟練的手術技巧才能在有限的手術區(qū)域內(nèi)進行充分的減壓。因此,在選擇手術術式時應仔細考慮以上因素,才能發(fā)揮肌間隙入路創(chuàng)傷少、操作簡便、并發(fā)癥少、術后康復快等優(yōu)點。

3.2 DSS系統(tǒng)的特性及力學原理

目前臨床應用的腰椎后路椎弓根動態(tài)固定系統(tǒng)多樣,主要有Dynesys系統(tǒng)、FASS系統(tǒng)、Graf韌帶系統(tǒng)、ISObar系統(tǒng)、DSS系統(tǒng)等。本組病例均選用了DSS-Ⅱ系統(tǒng)做為動態(tài)內(nèi)固定裝置。DSS系統(tǒng)是治療腰椎退行性疾病的新型非融合性動態(tài)穩(wěn)定裝置,由Spinal Concepts公司設計,該系統(tǒng)目前已有2型,均由椎弓根螺釘及其后方的彈性環(huán)組成。DSS-Ⅰ系統(tǒng)由3 mm內(nèi)徑的“C”型彈性環(huán)構成,DSS-Ⅱ系統(tǒng)由4 mm內(nèi)徑的彈性橢圓環(huán)構成(圖2)。DSS系統(tǒng)特殊的彈性結構可以預置張力負荷,從而限制運動節(jié)段的屈曲,使得腰椎保持適當?shù)那巴?一定程度上緩解了椎間盤的負荷。有研究發(fā)現(xiàn)DSS-Ⅱ系統(tǒng)的最佳瞬時旋轉軸(IAR)可接近正常運動節(jié)段,使得該系統(tǒng)在腰椎屈伸運動中更均勻的承擔椎間盤的負荷,從而實現(xiàn)較為理想的彈性固定效果[8]。因此,理論上對于需行椎間融合且鄰近節(jié)段已存在退變的病例,DSS系統(tǒng)可以通過非融合動態(tài)固定的方式來保護鄰近節(jié)段,延緩退變,減少ASD的發(fā)生。實踐中本組病例術后ODI、VAS評分均較術前明顯改善,差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。所有病例至末次隨訪時均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂、變形等并發(fā)癥,所有融合節(jié)段均獲得植骨融合,鄰近非融合節(jié)段未發(fā)現(xiàn)ASD。因此,本組病例可以證實DSS系統(tǒng)能在保證融合節(jié)段堅強固定的同時,為鄰近非融合節(jié)段保留運動功能,從而減少ASD的發(fā)生。

3.3 動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可以預防ASD的發(fā)生

圖2 DSS-Ⅱ系統(tǒng)

雖然腰椎融合術可以通過堅強內(nèi)固定達到椎間植骨融合,重建手術節(jié)段的穩(wěn)定性,但融合術后因為存在固定節(jié)段活動受限及應力遮擋等原因,可能導致鄰近節(jié)段加速退變,尤其對于術前已存在鄰近椎間盤脫水、變性者來說,術后更容易損傷而出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變性疾病。自1988年Lee[9]首先報道腰椎融合術后出現(xiàn)ASDeg和ASDis以來,大量的臨床報道和實驗研究也均證實了該觀點[10-11]。如何有效防止ASD的發(fā)生,是臨床醫(yī)生必須考慮的問題。動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)已成為解決該問題的一個有效手段。理想的動態(tài)固定系統(tǒng)是在盡量允許非融合節(jié)段生理活動的同時,減少異?；顒?、減少鄰近椎間盤的負荷,使得非融合的椎間盤在相對正常環(huán)境下得到保護和修復,減緩或阻止退變病理進程。動態(tài)固定系統(tǒng)在鄰近節(jié)段既能夠為其提供足夠的穩(wěn)定性,又予以適當?shù)倪\動和載荷傳導能力,使得椎間盤可以通過周圍的滲透作用達到自我修復。此外,動態(tài)內(nèi)固定在融合節(jié)段與非融合節(jié)段之間能起到“過渡帶”的作用,減小了鄰近節(jié)段所受的剪力[12]。本組病例所有患者至術后末次隨訪,動態(tài)非融合節(jié)段未發(fā)現(xiàn)ASDeg的發(fā)生。31例術后6個月～1年復查腰椎MRI發(fā)現(xiàn),術前8例動態(tài)保護節(jié)段存在椎間盤退變或突出的患者,復查時該椎間盤有所恢復(T2時像信號增強),充分說明了鄰近節(jié)段在動態(tài)固定裝置保護下,有效防止了ASD的發(fā)生,并有部分已退變的椎間盤髓核可出現(xiàn)“再水化”現(xiàn)象,得到了自我修復,取得了滿意效果。

3.4 肌間隙入路組合動態(tài)固定系統(tǒng)可以更好地預防ASD的發(fā)生

“腰椎后方韌帶復合體”是由 Holdsworth于1963年提出,其包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關節(jié)囊。該韌帶復合體對張力負荷和張力強度系統(tǒng)有明顯作用,在維持脊柱的穩(wěn)定性上具有重要意義,因此被稱為“內(nèi)源性的穩(wěn)定系統(tǒng)”。但目前傳統(tǒng)腰后正中入路為了充分減壓神經(jīng)根、硬膜囊,而大量地切除了棘上、棘間韌帶、黃韌帶,甚至小關節(jié)突,嚴重破壞了腰后韌帶復合體,從而大大減弱了脊柱后柱的穩(wěn)定性,使得脊柱的維系及傳導負荷完全集中在前、中柱[13],無疑加重了椎間盤的負荷,這將最終導致鄰近椎間盤的退變加速。雖說動態(tài)固定系統(tǒng)的安裝在一定程度上可以代替腰椎后方韌帶復合體的部分作用,但無疑,如果保留了該韌帶復合體的完整性,將更有益于脊柱的穩(wěn)定性,且分散了前中柱的負荷,從而減輕椎間盤的退變。因此,肌間隙入路組合hybrid技術的手術方式是對預防ASD的更好方法:其在保留腰后韌帶復合體完整的前提下,可以進行融合節(jié)段的充分減壓,并實現(xiàn)對鄰近節(jié)段的動態(tài)固定保護。鑒于上述目的,本組病例均嘗試在肌間隙入路下完成下腰椎的融合與非融合結合手術(hybrid技術)。結果發(fā)現(xiàn),只要手術適應癥把握恰當,術中仍然可以達到傳統(tǒng)后正中入路的減壓效果,臨床療效良好。

總之,在腰椎退行性疾病的手術治療中,如何既能充分解除神經(jīng)壓迫并重建脊柱穩(wěn)定性,又能最大限度地減少創(chuàng)傷、保留鄰近節(jié)段的運動功能,減少鄰近椎間盤的退變,是目前脊柱外科研究的目標之一。本術式“經(jīng)肌間隙入路腰椎hybrid技術”不失為解決上述問題的一種融合與非融合結合的新理念和有益嘗試。雖然初期隨訪的療效滿意,但遠期療效尚需進一步隨訪來驗證,并進一步完善隨機、對照、前瞻性的臨床研究才能得出科學的臨床依據(jù)和結論。

[1] Kumar A,Beastall J,Hughes J,et al.Disc changes in the bridged and adjacent segments after Dynesys dynamic dynamic stabilization system after two years[J].Spine,2008,33(26):2909-2914.

[2] Disch AC,Schmoelz W,Matziolis G,et al.Higher risk of adjacent segment degeneration after floating fusions:longterm outcome after low lumbar spine fusions[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(2):79-85.

[3] Anandjiwala J,Seo JY,Ha KY,et al.Adjacent segemt degeneration after instrumented posterolateral lumbar fusion:a prospective cohort study with a minimum five-year follow-up[J].Eur Spine J,2011,20(11):1951-1960.

[4] 施榮茂,王浩明,陳道森,等.腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動態(tài)固定與腰椎融合治療腰椎退行性疾病早期療效的對比觀察[J].第三軍醫(yī)大學學報,2013,35(12):1288-1293.

[5] Fan S,Hu Z.Multifidus muscle changes and clinical effects of posterior lumbar interbody fusion:minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine J,2010,2:316-324.

[6] Shuwu F,Xing Z.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degeneration lumbar disease[J].Spine,2010,35(17):1615-1620.

[7] 顧仕榮,張明,陳斌輝,等.經(jīng)肌間隙入路或后正中入路行腰椎融合術的效果極其對椎旁肌損傷的影響[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(4):320-324.

[8] Sengupta DK,Herkowitz HN,Hochschuler S,et al.Loads sharing characteristics of two novel soft stabilization devices in the lumbar motion segments:a biomechanical study in cadaver spine[J].SASAC,Scottdale,2003(9):1-3.

[9] Lee CK.Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),1988,13(3):175-177.

[10] 李忠海,王詩媛,付強,等.腰椎退行性疾病ISOBAR動態(tài)固定早期臨床觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(11):973-976.

[11] Tang S,Rebholz BJ.Does anterior interbody fusion promote adjacent degeneration in dedeneration disc disease.A finite element study[J].J Orthop Sci,2011,16(2):221-228.

[12] 張忠民,劉則征,金大地.動力內(nèi)固定系統(tǒng)預防腰椎融合內(nèi)固定術后鄰近節(jié)段退變[J].脊柱外科雜志,2010.8(6):321-325.

[13] Lai PL,Chen LH,Niu CC,et al.Relation between lam inectomy and development of adjacent segment instability after lumbar fusion with pedicle fixation[J].Spine(Phila Pa 1976),2004,29(22):2527-2532.

R681.53

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.010

2014-07-02;

2014-11-09

*通訊作者,E-mail:wwj1202@hotmail.com.

(此文編輯:朱雯霞)