張 健,王文軍

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科,湖南衡陽(yáng)421001)

經(jīng)椎旁肌間隙入路Hybrid技術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床分析

張 健,王文軍*

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科,湖南衡陽(yáng)421001)

目的 探討經(jīng)椎旁肌間隙入路行融合與非融合結(jié)合技術(shù)(hybrid技術(shù))治療多節(jié)段腰椎退行性變的臨床療效。 方法 回顧性分析2010年4月～2013年3月42例腰椎退行性變的患者,采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行評(píng)定,影像學(xué)測(cè)量手術(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段活動(dòng)度(ROM)、保護(hù)節(jié)段及鄰近節(jié)段退變(ASDeg)發(fā)生率。 結(jié)果 42例病人均獲隨訪,隨訪時(shí)間12～36月,平均19.8月。術(shù)后及末次隨訪時(shí)VAS平分和ODI評(píng)定與術(shù)前比較明顯改善(P＜0.001),術(shù)后1月與末次隨訪無(wú)明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后腰椎總活動(dòng)度和非融合節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前明顯減低(P＜0.05),鄰近節(jié)段略增加但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙入路行hybrid技術(shù)是治療腰椎退行性病變的一種創(chuàng)傷小、安全、有效的組合動(dòng)態(tài)固定方法,可防止手術(shù)鄰近節(jié)段的退變。

腰椎退行性病變; 椎旁肌間隙入路; 動(dòng)態(tài)固定; Hybrid術(shù)式

針對(duì)嚴(yán)重的多節(jié)段腰椎退行性病變的患者,臨床常選擇腰椎后正中入路減壓植骨、堅(jiān)強(qiáng)固定融合術(shù)來(lái)解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定并維持椎間高度,該術(shù)式已成為治療該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但后正中入路需大范圍剝離和牽拉椎旁肌,容易造成椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配,術(shù)后平背畸形和頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥常有發(fā)生。且由于融合術(shù)后存在固定節(jié)段活動(dòng)受限及應(yīng)力遮擋等原因,還可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段加速退變[2],尤其對(duì)于術(shù)前就已存在退行性變的鄰近椎間盤來(lái)說(shuō),術(shù)后更容易損傷而出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變性疾病[3]。因此,選擇一種創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少的手術(shù)入路并加強(qiáng)對(duì)鄰近節(jié)段的保護(hù)顯得極為重要。本科室自2010年4月～2013年3月應(yīng)用經(jīng)椎旁肌間隙入路行腰椎融合結(jié)合DSS-Ⅱ動(dòng)態(tài)固定術(shù)(Hybrid技術(shù))治療多節(jié)段腰椎退行性病變42例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組多節(jié)段腰椎退行性病變的患者共42例,男24例,女18例,年齡41～62歲,平均51.9歲。其中腰椎間盤突出癥22例(后外側(cè)突出型),腰椎間盤突出伴椎管狹窄9例。病程6月～8年,平均4.5年。患者均有明顯的腰痛,31例出現(xiàn)典型的神經(jīng)根性疼痛、麻木、乏力癥狀。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X片、腰椎間盤CT及腰椎MRI,腰椎間盤突出的節(jié)段中:L4/5 29例次,L5/S1 18例次,L3/4 2例次;固定融合節(jié)段:單節(jié)段35例,雙節(jié)段7例。所有病例均伴有鄰近節(jié)段椎間盤退變(Pfirrmann分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)且在MRI T2加權(quán)像信號(hào)明顯低于其他腰椎間盤,伴或不伴椎間盤突出),其中上位椎間盤退變27例,下位椎間盤退變15例?；颊咝g(shù)前均按正規(guī)保守治療6個(gè)月,療效欠佳。

1.2 手術(shù)方法

本組病人均采用由Spinal Concepts公司設(shè)計(jì)、北京富樂(lè)公司生產(chǎn)的DSS-Ⅱ脊柱動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)。全麻成功后,患者俯臥位于手術(shù)臺(tái),術(shù)前C-臂機(jī)先透視定位手術(shù)節(jié)段。手術(shù)入路采用Wiltse入路:脊柱后正中切口,切開(kāi)皮膚和皮下組織,皮下向兩側(cè)分離腰部淺筋膜,約棘突旁開(kāi)3～4 cm切開(kāi)肌筋膜,手指尋找并鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙,安裝Contract牽拉系統(tǒng)撐開(kāi)該間隙,暴露出手術(shù)節(jié)段的關(guān)節(jié)突外緣和橫突,以上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交界點(diǎn)為椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn),植入椎弓根螺釘。融合節(jié)段行半椎板切除減壓、椎間盤切除、經(jīng)后路椎間Cage(主要適用于下腰椎單節(jié)段患者、椎間隙高度喪失、椎體前后緣骨質(zhì)增生等)或自體骨(髂骨)植入融合;鄰近節(jié)段如存在椎間盤突出即行開(kāi)窗減壓、突出椎間盤摘除,如無(wú)明顯椎間盤突出則無(wú)需減壓處理。安裝hybrid固定棒圈,融合節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)固定,非融合節(jié)段動(dòng)態(tài)固定。C-臂機(jī)透視復(fù)查后,徹底止血,放置引流管后分層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)雙側(cè)放置負(fù)壓引流管,48～72 h后拔除,應(yīng)用脫水劑3～5天,抗生素預(yù)防感染1～2天,術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行直腿抬高鍛煉,術(shù)后第3天可佩戴腰圍或支具保護(hù)下地活動(dòng),術(shù)后第7天進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉,并且行腰圍保護(hù)3個(gè)月,囑患者半年內(nèi)不做重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察項(xiàng)目

臨床療效評(píng)價(jià):所有病例術(shù)后定期門診隨訪,采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)行腰腿痛評(píng)分;漢化Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。

節(jié)段活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)測(cè)量:術(shù)前、術(shù)后3月及1年,行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X片及MRI檢查,分別測(cè)量腰椎總活動(dòng)度、動(dòng)態(tài)固定節(jié)段及鄰近該動(dòng)態(tài)節(jié)段的活動(dòng)度(ROM)。ROM=過(guò)伸位角度-過(guò)屈位角度。

保護(hù)節(jié)段及鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASDeg)的觀察:如術(shù)后相關(guān)節(jié)段出現(xiàn)退行性小關(guān)節(jié)炎、腰椎不穩(wěn)、邊緣骨贅或椎間隙變窄時(shí),判定為ASDeg。如ASDeg伴有相應(yīng)的臨床癥狀時(shí),判定為ASDis[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示,對(duì) VAS、ODI及 ROM 進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間90～180 min,平均120 min,術(shù)中出血50～800 mL,平均300 mL;住院時(shí)間10～15天,平均12天。術(shù)后3例出現(xiàn)腦脊液漏,所有病例無(wú)傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。42例均獲隨訪12～36月,平均19.8月。

2.1 臨床療效

VAS、ODI評(píng)分詳見(jiàn)表1。術(shù)后VAS和 ODI評(píng)分較術(shù)前明顯減少(P＜0.05),術(shù)后1個(gè)月與末次隨訪比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表1 42例患者術(shù)前術(shù)后VAS、ODI評(píng)分結(jié)果_

2.2 治療前后節(jié)段活動(dòng)范圍的比較

對(duì)比術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年ROM數(shù)據(jù),腰椎總活動(dòng)度明顯減低,非融合動(dòng)態(tài)固定節(jié)段活動(dòng)度明顯減低(P＜0.05)。鄰近自由節(jié)段術(shù)后稍有增加趨勢(shì),但無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后不同節(jié)段的活動(dòng)范圍(ROM,°)

2.3 保護(hù)節(jié)段及鄰近節(jié)段退變情況

所有42例患者至術(shù)后末次隨訪,動(dòng)態(tài)非融合節(jié)段未發(fā)現(xiàn)ASDeg的發(fā)生(典型病例見(jiàn)圖1)。31例術(shù)后6月～1年復(fù)查腰椎MRI發(fā)現(xiàn),術(shù)前8例動(dòng)態(tài)保護(hù)節(jié)段存在椎間盤退變或突出的患者,復(fù)查時(shí)該椎間盤信號(hào)較術(shù)前有所恢復(fù)(T2時(shí)像信號(hào)增強(qiáng))。鄰近自由節(jié)段術(shù)后12例觀察到椎體邊緣骨贅生成及節(jié)段不穩(wěn),但患者未訴不適。所有病例至末次隨訪未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂及變形。

3 討 論

3.1 肌間隙入路

目前臨床上腰椎手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路仍是傳統(tǒng)的正中入路,該術(shù)式因具有暴露直接、術(shù)野清晰、可處理范圍大及操作方便等原因而被廣泛采用,但由于該入路需廣泛剝離椎旁肌并長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)力撐開(kāi),造成術(shù)后部分肌肉缺血壞死、失神經(jīng)支配,容易引起術(shù)后腰部力量減弱、頑固性腰痛等并發(fā)癥[5]。出于此種考慮,本組病例均采用了椎旁肌間隙入路。該手術(shù)入路最早由Watkins提出,并由Wiltse于1968年進(jìn)行改良,1988年Wiltse將雙側(cè)切口改為正中單切口,雙側(cè)入路即形成目前肌間隙入路。目前已有大量的國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用該入路進(jìn)行腰椎手術(shù),取得了滿意效果[6-7]。

圖1 經(jīng)椎旁肌間隙入路Hybrid技術(shù)治療腰椎間盤突出癥典型病例

肌間隙入路較正中入路的優(yōu)點(diǎn):①經(jīng)自然肌間隙暴露,避免了椎旁肌的大范圍剝離,保護(hù)肌肉的生理特性,可防止術(shù)后瘢痕粘連及腰部力量下降。②術(shù)中采用鈍性分離,最大限度減少了腰神經(jīng)內(nèi)支及腰動(dòng)脈背側(cè)支的損傷,從而降低了術(shù)后頑固性腰痛的并發(fā)癥。③經(jīng)該入路可以直接到達(dá)手術(shù)節(jié)段的關(guān)節(jié)突,在置釘方面具有術(shù)野直視操作、解剖暴露充分、置釘外展角度無(wú)阻礙的優(yōu)點(diǎn)。④縫合肌筋膜后肌肉膨脹貼服,無(wú)死腔存在,引流量少,不易感染。⑤由于腰部肌肉軟組織損傷干擾少,患者術(shù)后傷口恢復(fù)快,當(dāng)天即可床上鍛煉雙下肢,3天即可下床活動(dòng)。⑥最大限度保留脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)的完整,棘上韌帶無(wú)破壞,從而有效避免了醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)的并發(fā)癥。⑦對(duì)于腰椎返修或取內(nèi)固定的手術(shù),因原手術(shù)正中入路的疤痕增生、解剖結(jié)構(gòu)不清等原因,使得再行正中入路顯得較困難,此時(shí)椎旁肌間隙入路更為適合。

然而,肌間隙入路仍然存在自身的局限性:①因該入路存在內(nèi)側(cè)最長(zhǎng)肌的阻擋,暴露范圍較正中入路小,無(wú)法進(jìn)行全椎板減壓,因此僅適用于突出偏于一側(cè)的腰椎間盤突出癥、無(wú)需減壓的退行性腰椎疾病或骨折。而對(duì)于需行全椎板減壓的重度腰椎管狹窄癥、中央型巨大的椎間盤突出或Ⅱ度以上腰椎滑脫癥者則不適合。②由于髂骨的阻礙,在行S1節(jié)段置釘時(shí)該入路顯露有時(shí)會(huì)存在一定困難。③對(duì)于背部肌肉發(fā)達(dá)、嚴(yán)重肥胖的患者,因肌肉、脂肪組織厚,往往使得暴露減壓區(qū)域更小,術(shù)中操作困難。④相對(duì)于正中入路,對(duì)術(shù)者要求更高,術(shù)者應(yīng)具備更加豐富的解剖知識(shí)和熟練的手術(shù)技巧才能在有限的手術(shù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行充分的減壓。因此,在選擇手術(shù)術(shù)式時(shí)應(yīng)仔細(xì)考慮以上因素,才能發(fā)揮肌間隙入路創(chuàng)傷少、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 DSS系統(tǒng)的特性及力學(xué)原理

目前臨床應(yīng)用的腰椎后路椎弓根動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)多樣,主要有Dynesys系統(tǒng)、FASS系統(tǒng)、Graf韌帶系統(tǒng)、ISObar系統(tǒng)、DSS系統(tǒng)等。本組病例均選用了DSS-Ⅱ系統(tǒng)做為動(dòng)態(tài)內(nèi)固定裝置。DSS系統(tǒng)是治療腰椎退行性疾病的新型非融合性動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置,由Spinal Concepts公司設(shè)計(jì),該系統(tǒng)目前已有2型,均由椎弓根螺釘及其后方的彈性環(huán)組成。DSS-Ⅰ系統(tǒng)由3 mm內(nèi)徑的“C”型彈性環(huán)構(gòu)成,DSS-Ⅱ系統(tǒng)由4 mm內(nèi)徑的彈性橢圓環(huán)構(gòu)成(圖2)。DSS系統(tǒng)特殊的彈性結(jié)構(gòu)可以預(yù)置張力負(fù)荷,從而限制運(yùn)動(dòng)節(jié)段的屈曲,使得腰椎保持適當(dāng)?shù)那巴?一定程度上緩解了椎間盤的負(fù)荷。有研究發(fā)現(xiàn)DSS-Ⅱ系統(tǒng)的最佳瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)軸(IAR)可接近正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段,使得該系統(tǒng)在腰椎屈伸運(yùn)動(dòng)中更均勻的承擔(dān)椎間盤的負(fù)荷,從而實(shí)現(xiàn)較為理想的彈性固定效果[8]。因此,理論上對(duì)于需行椎間融合且鄰近節(jié)段已存在退變的病例,DSS系統(tǒng)可以通過(guò)非融合動(dòng)態(tài)固定的方式來(lái)保護(hù)鄰近節(jié)段,延緩?fù)俗?減少ASD的發(fā)生。實(shí)踐中本組病例術(shù)后ODI、VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有病例至末次隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、變形等并發(fā)癥,所有融合節(jié)段均獲得植骨融合,鄰近非融合節(jié)段未發(fā)現(xiàn)ASD。因此,本組病例可以證實(shí)DSS系統(tǒng)能在保證融合節(jié)段堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí),為鄰近非融合節(jié)段保留運(yùn)動(dòng)功能,從而減少ASD的發(fā)生。

3.3 動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)可以預(yù)防ASD的發(fā)生

圖2 DSS-Ⅱ系統(tǒng)

雖然腰椎融合術(shù)可以通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定達(dá)到椎間植骨融合,重建手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性,但融合術(shù)后因?yàn)榇嬖诠潭ü?jié)段活動(dòng)受限及應(yīng)力遮擋等原因,可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段加速退變,尤其對(duì)于術(shù)前已存在鄰近椎間盤脫水、變性者來(lái)說(shuō),術(shù)后更容易損傷而出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變性疾病。自1988年Lee[9]首先報(bào)道腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)ASDeg和ASDis以來(lái),大量的臨床報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究也均證實(shí)了該觀點(diǎn)[10-11]。如何有效防止ASD的發(fā)生,是臨床醫(yī)生必須考慮的問(wèn)題。動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)已成為解決該問(wèn)題的一個(gè)有效手段。理想的動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)是在盡量允許非融合節(jié)段生理活動(dòng)的同時(shí),減少異?；顒?dòng)、減少鄰近椎間盤的負(fù)荷,使得非融合的椎間盤在相對(duì)正常環(huán)境下得到保護(hù)和修復(fù),減緩或阻止退變病理進(jìn)程。動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)在鄰近節(jié)段既能夠?yàn)槠涮峁┳銐虻姆€(wěn)定性,又予以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和載荷傳導(dǎo)能力,使得椎間盤可以通過(guò)周圍的滲透作用達(dá)到自我修復(fù)。此外,動(dòng)態(tài)內(nèi)固定在融合節(jié)段與非融合節(jié)段之間能起到“過(guò)渡帶”的作用,減小了鄰近節(jié)段所受的剪力[12]。本組病例所有患者至術(shù)后末次隨訪,動(dòng)態(tài)非融合節(jié)段未發(fā)現(xiàn)ASDeg的發(fā)生。31例術(shù)后6個(gè)月～1年復(fù)查腰椎MRI發(fā)現(xiàn),術(shù)前8例動(dòng)態(tài)保護(hù)節(jié)段存在椎間盤退變或突出的患者,復(fù)查時(shí)該椎間盤有所恢復(fù)(T2時(shí)像信號(hào)增強(qiáng)),充分說(shuō)明了鄰近節(jié)段在動(dòng)態(tài)固定裝置保護(hù)下,有效防止了ASD的發(fā)生,并有部分已退變的椎間盤髓核可出現(xiàn)“再水化”現(xiàn)象,得到了自我修復(fù),取得了滿意效果。

3.4 肌間隙入路組合動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)可以更好地預(yù)防ASD的發(fā)生

“腰椎后方韌帶復(fù)合體”是由 Holdsworth于1963年提出,其包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊。該韌帶復(fù)合體對(duì)張力負(fù)荷和張力強(qiáng)度系統(tǒng)有明顯作用,在維持脊柱的穩(wěn)定性上具有重要意義,因此被稱為“內(nèi)源性的穩(wěn)定系統(tǒng)”。但目前傳統(tǒng)腰后正中入路為了充分減壓神經(jīng)根、硬膜囊,而大量地切除了棘上、棘間韌帶、黃韌帶,甚至小關(guān)節(jié)突,嚴(yán)重破壞了腰后韌帶復(fù)合體,從而大大減弱了脊柱后柱的穩(wěn)定性,使得脊柱的維系及傳導(dǎo)負(fù)荷完全集中在前、中柱[13],無(wú)疑加重了椎間盤的負(fù)荷,這將最終導(dǎo)致鄰近椎間盤的退變加速。雖說(shuō)動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)的安裝在一定程度上可以代替腰椎后方韌帶復(fù)合體的部分作用,但無(wú)疑,如果保留了該韌帶復(fù)合體的完整性,將更有益于脊柱的穩(wěn)定性,且分散了前中柱的負(fù)荷,從而減輕椎間盤的退變。因此,肌間隙入路組合hybrid技術(shù)的手術(shù)方式是對(duì)預(yù)防ASD的更好方法:其在保留腰后韌帶復(fù)合體完整的前提下,可以進(jìn)行融合節(jié)段的充分減壓,并實(shí)現(xiàn)對(duì)鄰近節(jié)段的動(dòng)態(tài)固定保護(hù)。鑒于上述目的,本組病例均嘗試在肌間隙入路下完成下腰椎的融合與非融合結(jié)合手術(shù)(hybrid技術(shù))。結(jié)果發(fā)現(xiàn),只要手術(shù)適應(yīng)癥把握恰當(dāng),術(shù)中仍然可以達(dá)到傳統(tǒng)后正中入路的減壓效果,臨床療效良好。

總之,在腰椎退行性疾病的手術(shù)治療中,如何既能充分解除神經(jīng)壓迫并重建脊柱穩(wěn)定性,又能最大限度地減少創(chuàng)傷、保留鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能,減少鄰近椎間盤的退變,是目前脊柱外科研究的目標(biāo)之一。本術(shù)式“經(jīng)肌間隙入路腰椎hybrid技術(shù)”不失為解決上述問(wèn)題的一種融合與非融合結(jié)合的新理念和有益嘗試。雖然初期隨訪的療效滿意,但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪來(lái)驗(yàn)證,并進(jìn)一步完善隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性的臨床研究才能得出科學(xué)的臨床依據(jù)和結(jié)論。

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R681.53

A

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.02.010

2014-07-02;

2014-11-09

*通訊作者,E-mail:wwj1202@hotmail.com.

(此文編輯:朱雯霞)