李國(guó)華，王 薇，何法霖，鐘 堃，張 妍，趙 彥，王治國(guó)

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，北京100730)

室內(nèi)質(zhì)控是各實(shí)驗(yàn)室為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)本室工作質(zhì)量，以決定常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告能否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段。其檢測(cè)和控制本實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的精密度，以提高本實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作中批間和日間標(biāo)本檢測(cè)的一致性。

干化學(xué)已經(jīng)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛開展，在同一家醫(yī)院內(nèi)部有不同實(shí)驗(yàn)室使用相同或不同的儀器進(jìn)行測(cè)定。目前干化學(xué)儀器操作方便，維護(hù)簡(jiǎn)便。這種情況下實(shí)驗(yàn)室操作人員質(zhì)量意識(shí)及技術(shù)水平的高低直接影響著結(jié)果的準(zhǔn)確性。作為實(shí)驗(yàn)室自我評(píng)價(jià)的方法，相對(duì)于方法學(xué)組的偏倚及不精密度都是有用的參數(shù)，對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制不精密度水平以變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)表示進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)完善室間質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了有效的補(bǔ)償。而生物學(xué)變異結(jié)合了健康人群生物學(xué)變異和臨床需求，適用于所有實(shí)驗(yàn)室，不受實(shí)驗(yàn)室大小、類型和環(huán)境的影響，一直受到專家和實(shí)驗(yàn)室工作人員的推薦[1]。不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的生物學(xué)變異不同，不同檢驗(yàn)項(xiàng)目目前所能達(dá)到的分析質(zhì)量水平也不同，有些檢驗(yàn)項(xiàng)目基本都能達(dá)到生物學(xué)變異“適當(dāng)”的分析質(zhì)量規(guī)范，有些則很難。因此，對(duì)“適當(dāng)”上下分別增加“最佳的”和“最低的”質(zhì)量規(guī)范[2-3]。為了解干化學(xué)檢測(cè)質(zhì)量現(xiàn)狀，本研究通過對(duì)全國(guó)374家實(shí)驗(yàn)室干化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控在控CV的不精密度進(jìn)行分析，反映全國(guó)各實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)水平，分析原因，從而提高實(shí)驗(yàn)室干化學(xué)檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

材料和方法

一、材料

全國(guó)所有參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)干化學(xué)項(xiàng)目的374家實(shí)驗(yàn)室上報(bào)的2014年2月份干化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目2個(gè)濃度水平室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。包括鉀、鈉、氯、鈣、磷、血糖、尿素、尿酸、肌酐、白蛋白、總蛋白、總膽固醇、甘油三酯、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、淀粉酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、鎂、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶22個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目。

二、方法

采用(CLinetlab IQC)V3.0軟件對(duì)室內(nèi)質(zhì)控CV進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。該文將以生物學(xué)變異導(dǎo)出的質(zhì)量規(guī)范[4]和我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 403-2012[5]作為干化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控不精密度的評(píng)判準(zhǔn)則，了解各實(shí)驗(yàn)室的不精密度水平。見表1。

結(jié) 果

采用(CLinetlab IQC)V3.0軟件對(duì)濃度1和濃度2水平數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足小于生物學(xué)變異標(biāo)準(zhǔn)、我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012允許的不精密度水平的實(shí)驗(yàn)室所占的比例見表2(濃度1)、表3(濃度2)。不同的檢測(cè)項(xiàng)目滿足允許不精密度質(zhì)量規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室百分?jǐn)?shù)不同。

一、生物學(xué)變異導(dǎo)出的質(zhì)量規(guī)范分析

2014年全國(guó)374家實(shí)驗(yàn)室中，以基于生物學(xué)變異導(dǎo)出的允許不精密度為標(biāo)準(zhǔn)，尿素、尿酸、甘油三酯、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶這7個(gè)項(xiàng)目精密度較好，滿足小于生物學(xué)變異允許不精密度“適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占比例最低的項(xiàng)目為尿酸，濃度1占92.24%，濃度2占94.79%;最高為總膽紅素，濃度1占97.87%，濃度2占100.00%;滿足小于生物學(xué)變異允許不精密度“最低標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占比例相對(duì)較高，7項(xiàng)濃度1和濃度2均占98.10%以上;滿足小于生物學(xué)變異允許不精密度“最佳標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占比例相對(duì)較低，濃度1均在 65.09% ～88.24% 之間，濃度 2均在81.06% ～96.43%之間。血糖、總膽固醇、鉀、磷、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、淀粉酶、乳酸脫氫酶7個(gè)項(xiàng)目精密度基本滿意，滿足小于生物學(xué)變異允許不精密度“適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占比例最低的項(xiàng)目濃度1為總膽固醇，占67.14%，濃度2為淀粉酶，占 76.03%;最高為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，濃度1占87.83%，濃度2占94.50%;滿足小于生物學(xué)變異允許不精密度“最低標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占比例相對(duì)增高，基本在90%以上;滿足小于生物學(xué)變異允許不精密度“最佳標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占比例則很低，最低項(xiàng)目為總膽固醇，濃度1僅占5.71%，濃度2僅占20.69%;淀粉酶、乳酸脫氫酶、鉀濃度1占16.91% ～20.20%，濃度2占23.97% ～41.00%;天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶最高，濃度1卻僅占61.60%，濃度2僅占76.15%。幾乎所有的實(shí)驗(yàn)室都滿足不了鈉項(xiàng)目的生物學(xué)變異“適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”(僅1%左右的實(shí)驗(yàn)室能夠滿足，其中濃度1占1.00%，濃度2占1.54%)。97%以上的實(shí)驗(yàn)室滿足不了氯項(xiàng)目的生物學(xué)變異“適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”(濃度1 僅占2.35%，濃度2 僅占2.31%)，其它項(xiàng)目，如鈣、總蛋白、白蛋白、鎂也都只有不到34%的實(shí)驗(yàn)室能夠滿足小于生物學(xué)變異允許不精密度的“適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”。

表1 22個(gè)干化學(xué)項(xiàng)目基于生物學(xué)變異導(dǎo)出的允許不精密度和我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012 (%)

表2 滿足基于生物學(xué)變異的和我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T403-2012的允許不精密度水平的實(shí)驗(yàn)室所占的比例(濃度1) (%)

表3 滿足基于生物學(xué)變異的和我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012的允許不精密度水平的實(shí)驗(yàn)室所占的比例(濃度2) (%)

二、我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012分析

以我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012質(zhì)量規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)于生物學(xué)變異導(dǎo)出的質(zhì)量規(guī)范來說，干化學(xué)22個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目整體精密度水平較高，各個(gè)項(xiàng)目精密度水平差距不是很大。滿足我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)允許CV的實(shí)驗(yàn)室比例相對(duì)較高的項(xiàng)目有磷(濃度1占77.30%，濃度2占92.11%)、血糖(濃度1占79.43%，濃度2占83.82%)、尿酸(濃度1占92.24%，濃度2 占94.79%)、甘油三酯(濃度1占 86.76%，濃度 2占96.43%)、總膽紅素(濃度1占76.60%，濃度2占92.59%)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(濃度1占87.83%，濃度2占94.50%)、堿性磷酸酶(濃度 1 占 84.77%，濃度2占88.89%)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(濃度1占79.25%，濃度 2 占 91.04%)、鎂(濃度 1 占86.76%，濃度2占93.33%)這9個(gè)項(xiàng)目。相對(duì)于干化學(xué)其它18個(gè)項(xiàng)目來說，氯、鈣、總蛋白、白蛋白能滿足我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室比例仍相對(duì)很低(濃度1均在47.12% ～52.01%之間，濃度2均在53.85% ～64.56%之間)。干化學(xué)22個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目中，2個(gè)濃度水平中均能滿足我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)允許CV的實(shí)驗(yàn)室所占比例尿酸項(xiàng)目最高，濃度 1能達(dá)到 92.24%，濃度 2能達(dá)到94.79%，其它大部分項(xiàng)目均在70% ～85%之間。

討 論

室內(nèi)質(zhì)控的CV為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度水平，良好的實(shí)驗(yàn)室精密度水平是檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，2014年全國(guó)300多家實(shí)驗(yàn)室上報(bào)的干化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明:按照不同標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)目CV滿足允許的不精密度要求的實(shí)驗(yàn)室所占的比例各不相同，可以看出我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的提出比較切合我國(guó)實(shí)際，各項(xiàng)目精密度水平相對(duì)較高，對(duì)提高我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)質(zhì)量具有重要意義。不同檢測(cè)項(xiàng)目的CV滿足允許的不精密度要求的實(shí)驗(yàn)室所占的比例不相同，雖然不同濃度的CV滿足允許的不精密度要求的實(shí)驗(yàn)室所占的比例也不相同，濃度2水平比濃度1水平精密度整體稍好，但差別不大，基本一致，也可能與濃度2標(biāo)本數(shù)量較少有關(guān)。以基于生物學(xué)變異導(dǎo)出的質(zhì)量規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合濃度1和濃度2水平，除鈣、總蛋白、白蛋白、鎂等7個(gè)項(xiàng)目滿足生物學(xué)變異“最適標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占的比例均在63%以上，精密度水平較高;除鈉、氯等個(gè)別7個(gè)項(xiàng)目外，滿足生物學(xué)變異“最低標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占的比例均在84%以上;除尿酸、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等項(xiàng)目外，包括鉀、鈉、氯等12個(gè)項(xiàng)目滿足生物學(xué)變異“最佳標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)驗(yàn)室所占的比例均在60%以下。說明目前在干化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目中，我國(guó)各個(gè)實(shí)驗(yàn)室精密度水平較容易滿足生物學(xué)變異的“最低標(biāo)準(zhǔn)”;對(duì)于“適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”，鈉、肌酐、堿性磷酸酶等部分項(xiàng)目精密度水平還需進(jìn)一步提高;而對(duì)于大部分實(shí)驗(yàn)室來說，仍然很難滿足生物學(xué)變異“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，其中鈉和氯2項(xiàng)尤為明顯。按照我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012，大部分實(shí)驗(yàn)室精密度水平一般，22個(gè)項(xiàng)目中滿足小于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)允許CV的實(shí)驗(yàn)室所占的比例均在47.12% ～96.43%之間(大部分項(xiàng)目集中在80%左右)，其中氯、鈣、白蛋白、總蛋白4個(gè)項(xiàng)目滿足標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室所占的比例仍然最低，其原因之一可能為人體內(nèi)離子項(xiàng)目相對(duì)穩(wěn)定，生物學(xué)變異小，故離子項(xiàng)目的生物學(xué)變異標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 403-2012的允許CV較小，參考區(qū)間允許范圍較窄，相對(duì)來說對(duì)實(shí)驗(yàn)室的要求較高，大部分實(shí)驗(yàn)室難以達(dá)到要求的質(zhì)量規(guī)范;也有可能是質(zhì)控品不穩(wěn)定或分析過程涉及檢測(cè)項(xiàng)目的有關(guān)人員、設(shè)備、耗材、方法、環(huán)境等因素不能滿足相應(yīng)的質(zhì)量要求，具體原因需進(jìn)一步分析。

臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室內(nèi)精密度水平直接關(guān)系著檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量水平。故實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)在注重其室內(nèi)質(zhì)控情況的同時(shí)對(duì)出現(xiàn)問題的檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)整改。出現(xiàn)失控時(shí)，可按下列方法尋找原因并處理:(1)重新測(cè)定同一質(zhì)控品，此步主要用于查明人為失誤，另外還可以查出偶然誤差，即重測(cè)結(jié)果在允許范圍內(nèi);(2)新開一瓶質(zhì)控品，重新測(cè)定失控項(xiàng)目，如果結(jié)果正常，說明原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時(shí)間過長(zhǎng)而變質(zhì)，或被污染;(3)新開一批質(zhì)控品，重新測(cè)定失控項(xiàng)目，如果結(jié)果在控，說明前一批質(zhì)控血清可能都有問題，檢查有效期和儲(chǔ)存環(huán)境，查明原因;(4)維護(hù)儀器，重測(cè)失控項(xiàng)目，檢查儀器狀態(tài)，對(duì)儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)，另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑并查明原因;(5)重新校準(zhǔn)，重測(cè)質(zhì)控項(xiàng)目，用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的問題;(6)如試劑方面找不到原因，應(yīng)校準(zhǔn)儀器或條件，可能時(shí)使用另一臺(tái)同類儀器進(jìn)行復(fù)查，以判斷是否由儀器造成失控;(7)請(qǐng)求幫助，如果前面方法都未能得到在控結(jié)果，則可能儀器或試劑存在更復(fù)雜的原因，這時(shí)應(yīng)與儀器或試劑廠家聯(lián)系，請(qǐng)求技術(shù)支援[6]。另外，如果在選擇性復(fù)查中，各標(biāo)本結(jié)果與失控時(shí)的測(cè)定結(jié)果表現(xiàn)出不同傾向性的規(guī)律變化，一般說明檢測(cè)的批內(nèi)精密度有問題。

關(guān)于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇，本研究選擇了實(shí)驗(yàn)室較常用的幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同的標(biāo)準(zhǔn)，能夠滿足要求的實(shí)驗(yàn)室比例自然不同，實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

總之，通過對(duì)我國(guó)干化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目各實(shí)驗(yàn)室內(nèi)CV的分析，了解到我國(guó)干化學(xué)少數(shù)項(xiàng)目各實(shí)驗(yàn)室精密度較好，部分項(xiàng)目的CV滿足允許不精密度要求的實(shí)驗(yàn)室所占比例很低，故精密度還有待提高。實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)注重實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部CV滿足相關(guān)質(zhì)量規(guī)范的情況，從而對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)的精密度進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。同時(shí)應(yīng)將患者臨床的檢驗(yàn)結(jié)果和患者本身的實(shí)際情況結(jié)合在一起，從而在患者的疾病診斷過程中給臨床醫(yī)生提供一些必要而又準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息。建議更多的小規(guī)模醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)診所等積極參加不同等級(jí)的室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控，通過對(duì)每個(gè)月或長(zhǎng)期累積的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的CV監(jiān)測(cè)，并將室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)計(jì)算的CV與允許不精密度水平進(jìn)行比較，可以評(píng)價(jià)該檢測(cè)系統(tǒng)的不精密度水平是否滿足規(guī)定的質(zhì)量要求(允許的不精密度)，為實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性檢驗(yàn)提供精密度的信息，從而改善我國(guó)干化學(xué)現(xiàn)有精密度水平，爭(zhēng)取任何一家實(shí)驗(yàn)室均能夠達(dá)到理想的實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的最佳質(zhì)量指標(biāo)，早日實(shí)現(xiàn)全國(guó)“一單通”的檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。

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