彭明婷，李臣賓

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部臨床檢驗中心，北京100730)

出凝血檢驗項目種類繁多，方法各異，其中初篩試驗是臨床最常用的檢測項目之一，確認試驗對疾病診斷發(fā)揮決定性作用。做好出凝血檢驗的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量改進工作對出血性疾病和血栓性疾病的診斷、治療監(jiān)測意義重大。衛(wèi)生部臨床檢驗中心通過分析調(diào)查問卷和全國室間質(zhì)量評價參加實驗室的反饋信息了解到，臨床實驗室在出凝血檢驗項目的方法選擇、性能驗證以及分析前質(zhì)量控制等方面的問題較突出，擬通過制訂和應(yīng)用行業(yè)標準，逐步達到規(guī)范操作、監(jiān)控質(zhì)量和改進質(zhì)量的目的。

一、國家衛(wèi)生標準委員會臨床檢驗標準專業(yè)委員會與衛(wèi)生行業(yè)標準制訂

衛(wèi)生部臨床檢驗標準專業(yè)委員會成立于1996年，2013年12月18日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會文件“國衛(wèi)法制發(fā)[2013]45號”發(fā)布通知，將標委會換屆為第七屆國家衛(wèi)生標準委員會臨床檢驗標準專業(yè)委員會，負責臨床實驗室管理(質(zhì)量、安全、信息等)、臨床檢驗技術(shù)(參考系統(tǒng)、參考區(qū)間、重要常規(guī)檢驗等)和檢驗項目臨床應(yīng)用等相關(guān)標準的制訂。臨床檢驗標準專業(yè)委員會秘書處的掛靠單位為衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

二、出凝血檢驗相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標準的制/修訂情況

已發(fā)布的出凝血檢驗相關(guān)行業(yè)標準有8項，包括WS/T 406-2012《臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》、WS/T 359-2011《血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南》、WS/T 344-2011《出血時間測定要求》、WS/T 224-2005《血小板計數(shù)參考方法》、WS/T 342-2011《紅細胞比容測定參考方法》、WS/T 407-2012《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)定量檢驗結(jié)果的可比性驗證指南》、WS/T 347-2011《血細胞分析的校準指南》和WS/T 220-2002《凝血因子活性測定總則》;待發(fā)布1項《D-二聚體定量檢測質(zhì)量控制指南》;2014年立項修訂1項《血漿凝血因子活性測定》。

三、出凝血檢驗部分衛(wèi)生行業(yè)標準介紹

(一)行業(yè)標準WS/T 406-2012《臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量要求》

1.制訂依據(jù)和方法 參考美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)指南[1-2]，利用全國室間質(zhì)量評價參加實驗室的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評數(shù)據(jù)進行模擬研究，橫向比較其它國家的質(zhì)量指標，以召開討論會的形式，多次征求檢驗和臨床專家、企業(yè)技術(shù)專家、認可機構(gòu)負責人的意見，反復修改經(jīng)審批后發(fā)布。

2.適用范圍 規(guī)定了臨床血液學檢驗常規(guī)項目(全血細胞計數(shù)和凝血試驗)的分析質(zhì)量要求及驗證方法，適用于使用血液分析儀和血凝儀的臨床實驗室、室間質(zhì)評機構(gòu)或體外診斷企業(yè)等。

3.該標準規(guī)定的凝血實驗分析質(zhì)量要求(1)批內(nèi)精密度:以連續(xù)檢測結(jié)果的變異系數(shù)為評價指標，批內(nèi)精密度應(yīng)符合表1的要求;(2)日間精密度:以室內(nèi)質(zhì)控在控結(jié)果的變異系數(shù)為評價指標，日間精密度應(yīng)符合表2的要求;(3)線性(適用于FIB檢測項目):線性回歸方程的斜率在1 ±0.05 范圍內(nèi)，r≥0.975，在儀器說明書規(guī)定的線性范圍內(nèi)應(yīng)滿足要求;(4)正確度:以偏倚為評價指標，要求FIB的偏倚≤10%;(5)準確度:以總誤差為評價指標，用相對偏差表示，要求PT≤15.0%、APTT≤15.0%、FIB≤20.0%。

表1 凝血實驗批內(nèi)精密度要求 (%)

表2 凝血實驗日間精密度要求 (%)

(二)行業(yè)標準WS/T 359-2011《血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南》

1.制訂依據(jù)和方法 參考CLSI指南[3-4]，結(jié)合國內(nèi)實際情況，根據(jù)專家意見反復修改。

2.適用范圍 規(guī)定了血漿凝固實驗血液標本的采集及處理要求，適用于采集患者標本和制備血漿用于血漿凝固實驗的機構(gòu)。

3.主要內(nèi)容 (1)標本采集:①通常使用真空采血系統(tǒng)采集血液，該系統(tǒng)由無菌采血針、持針器以及加入抗凝劑的真空采血管組成，如由不同制造商提供，應(yīng)檢查并評價配套使用的效果;如使用一次性塑料注射器，推薦使用注射器的體積≤20 mL;根據(jù)采血量、患者年齡以及靜脈粗細程度選用不同型號的針頭。②用于血漿凝固實驗的抗凝劑應(yīng)為105 ～109 mmol/L(3.1% ～3.2%，通常為3.2%)的枸櫞酸三鈉水合物(Na3C6H5O7·2H2O);血液與枸櫞酸鈉抗凝劑的體積比為9∶1;血細胞比容≥0.55 L/L(55%)時，需對血液中枸櫞酸鹽的終濃度進行調(diào)節(jié)。③采血過程要求壓脈帶捆扎時間不超過1 min。④在特定情況下，可使用血液采集系統(tǒng)或注射器從血管通路裝置采集血液標本，但應(yīng)避免肝素污染和標本稀釋。⑤應(yīng)使用采集的第2管血液用作凝血標本檢測。(2)標本運送:標本采集后應(yīng)減少運送環(huán)節(jié)并縮短轉(zhuǎn)運時間，應(yīng)由經(jīng)過培訓的專人負責運送且有制度約束。使用氣動傳輸方式運送標本時，應(yīng)確認劇烈震蕩、溫度等因素是否對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。(3)標本接收:申請單與試管標簽上的信息應(yīng)一致。從采集標本到實驗室收到標本的時間間隔應(yīng)符合實驗室的規(guī)定。應(yīng)制定鑒別不合格標本的標準，如標本有凝塊、抗凝劑使用錯誤或采血量不夠(與標示量相差＞10%)時，應(yīng)拒收標本，如標本不合格，實驗室應(yīng)立即與臨床聯(lián)系，以進一步采取措施。(4)標本處理:將裝有標本的帶蓋試管在規(guī)定速度和時間條件下(室溫、1 500×g、不少于15 min)離心，以得到乏血小板血漿(血小板計數(shù)＜10×109/L)。離心機應(yīng)使用甩平式轉(zhuǎn)頭。標本有溶血時不應(yīng)使用。使用光學原理的檢測儀器時，當標本有黃疸、脂血或影響光散射強度的干擾物質(zhì)時，應(yīng)使用替代方法。每6個月或在離心機維修后，應(yīng)驗證離心力。(5)標本保存:不同檢測項目的標本保存時間有差異，通常應(yīng)在標本采集后1 h內(nèi)分離血漿，4 h內(nèi)完成檢測。

(三)行業(yè)標準《D-二聚體定量檢測的質(zhì)量控制》(待發(fā)布)

1.制訂依據(jù)和方法 通過問卷調(diào)查和質(zhì)控物檢測調(diào)查，了解D-二聚體檢測現(xiàn)狀及問題，參考CLSI指南[5]，提出質(zhì)量控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的要求，多次以會議形式征求檢驗專家、臨床醫(yī)生和企業(yè)技術(shù)負責人的意見，反復修改完善后形成此稿。

2.適用范圍 規(guī)定了D-二聚體定量檢測的質(zhì)量控制和性能驗證要求，適用于不同類型的檢測實驗室。

3.主要內(nèi)容 (1)方法選擇:酶聯(lián)免疫分析法檢測結(jié)果可靠、敏感性高，可作為其它常規(guī)檢測方法的比對標準。微粒凝集定量檢測法是血液凝固分析儀主要采用的檢測方法，操作簡便、快速，可滿足常規(guī)和急診標本的檢測要求。半定量乳膠凝集法檢測速度快，適用于高濃度水平D-二聚體檢測(如彌漫性血管內(nèi)凝血、溶栓治療等)，但不適用于靜脈血栓栓塞癥的排除診斷。床旁檢測可快速得到檢測結(jié)果，但應(yīng)與可靠的檢測方法進行結(jié)果比對，不適用于靜脈血栓栓塞癥的排除診斷。(2)性能驗證:檢測系統(tǒng)用于臨床前應(yīng)進行性能驗證，包括精密度、線性和正確度等;儀器在使用過程中，每年應(yīng)對性能進行評審，評審不合格時應(yīng)進行性能驗證。①批內(nèi)精密度要求:批內(nèi)精密度以連續(xù)檢測結(jié)果的變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)為評價指標，批內(nèi)精密度應(yīng)達到試劑廠商說明書的要求，同時至少應(yīng)符合正常質(zhì)控品或血漿標本檢測結(jié)果CV≤15%和異常質(zhì)控品或血漿標本檢測結(jié)果CV≤10%的要求。②日間精密度要求:日間精密度以室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果的CV為評價指標，日間精密度應(yīng)達到試劑廠商說明書的要求，同時至少要求CV≤15%;當D-二聚體用于靜脈血栓栓塞癥排除診斷時，臨界值水平檢測結(jié)果的日間精密度應(yīng)≤7.5%。③線性要求:線性回歸方程的斜率在1 ±0.05 范圍內(nèi)，r≥0.975，在試劑廠商說明書規(guī)定的線性范圍內(nèi)應(yīng)滿足要求。④校準及正確度驗證:依照廠商說明書規(guī)定的程序進行校準，可選擇配套校準物進行校準，也可使用預定標模式進行校準，可使用廠商提供的配套校準物或參加室間質(zhì)量評價進行正確度驗證。⑤實驗室內(nèi)部結(jié)果可比性:同一機構(gòu)內(nèi)使用多個檢測系統(tǒng)時，應(yīng)盡可能選用同一品牌的檢測系統(tǒng);實驗室使用同一品牌的多個檢測系統(tǒng)時，應(yīng)定期進行結(jié)果比對(至少半年1次);至少使用20份臨床標本(正常和異常標本各10份)進行比對，高濃度水平標本的比對偏差≤10%，低濃度水平標本的比對偏差≤20%。(3)參考區(qū)間及驗證:特定健康人群的D-二聚體結(jié)果偏高(如老年人、孕婦和圍產(chǎn)期婦女)，建議單獨建立參考區(qū)間并標注于檢驗報告中。驗證參考區(qū)間時，至少選擇20名健康個體(男女各半)，采集靜脈血進行檢測，結(jié)果超出參考區(qū)間的數(shù)量不超過10%(2個數(shù)據(jù))表示驗證結(jié)果符合要求，否則應(yīng)重新選擇20名健康個體再次進行驗證。確認驗證結(jié)果符合要求后，可使用參考區(qū)間。(4)D-二聚體檢測結(jié)果用于靜脈血栓栓塞癥排除診斷的要求:①驗前概率:依據(jù)患者臨床癥狀和體征，臨床醫(yī)生應(yīng)通過標準化的臨床評分規(guī)則(如Wells和Geneva評分規(guī)則)確定患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的可能性。對于低或中度驗前概率的患者，D-二聚體檢測結(jié)果可用于排除靜脈血栓栓塞癥，當患者驗前概率較高時，不適合使用D-二聚體檢測結(jié)果進行排除診斷，需進行影像學檢查以明確或排除診斷;②精密度:使用D-二聚體檢測進行靜脈血栓栓塞癥排除診斷時，臨界值水平檢測結(jié)果的日間不精密度應(yīng)≤7.5%;③敏感性和陰性預測值:要求檢測結(jié)果在臨界值濃度水平處的敏感性≥97%，陰性預測值≥98%，陰性預測值95%可信區(qū)間的下限≥95%;(5)關(guān)于靜脈血栓栓塞癥排除診斷的臨界值:建立靜脈血栓栓塞癥排除診斷的臨界值時，被檢測D-二聚體的疑似靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)同時使用影像學檢查明確或排除診斷，對于排除靜脈血栓栓塞癥的患者，應(yīng)至少在3個月內(nèi)對其進行跟蹤隨訪，以確認檢測結(jié)果確實為陰性。試劑廠商應(yīng)提供多中心研究得出的排除診斷臨界值，且該臨界值經(jīng)產(chǎn)品注冊審批部門批準適用于相應(yīng)檢測系統(tǒng)，實驗室使用臨界值前宜進行評審。(6)結(jié)果報告:D-二聚體定量檢測結(jié)果有FIB等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)2種報告方式，實驗室宜使用廠商推薦的報告方式，不宜進行不同報告方式的轉(zhuǎn)換。更換不同種類的試劑后，應(yīng)注意報告方式、參考區(qū)間、排除診斷臨界值等變化，并與臨床進行溝通。靜脈血栓栓塞癥排除診斷臨界值可能與參考區(qū)間不相同，當D-二聚體的檢測目的為排除靜脈血栓栓塞癥時，若靜脈血栓栓塞癥排除臨界值與參考區(qū)間上限值不同，宜報告臨界值;檢測目的不明確時，建議同時報告參考區(qū)間和臨界值。

[1]Clinical and Laboratory Standards Institute.Validation，verification，and quality assurance of automated hematology analyzers[S].H26-A2，CLSI，2010.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.Protocol for the evaluation，validation，and implementation of coagulometers[S].H57-A，CLSI，2008.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Collection，transport，and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays[S].H21-A5，CLSI，2008.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture[S].H3-A6，CLSI，2007.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Quantitative D-dimer for the exclusion of venous thromboembolic disease[S].H59-P，CLSI，2010.