李志鯤，陳 超，徐 煒，李 明，朱曉東

·臨床研究·

關鍵椎置釘與連續(xù)置釘治療LenkeⅠ型青少年特發(fā)性脊柱側凸的療效對比

李志鯤，陳 超，徐 煒，李 明，朱曉東

目的 對比關鍵椎置釘與連續(xù)置釘矯正LenkeⅠ型青少年特發(fā)性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）的療效。方法對2011年12月～2013年12月在第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科施行關鍵椎手術矯正的AIS病例54例（A組）與既往連續(xù)置釘病例54例作對比研究（B組），收集術前、術中及術后各項側凸相關指標。使用配對樣本t檢驗對比2組各項數據。結果A組術后及末次隨訪時腰椎矯正各指標與B組各指標均類似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組融合節(jié)段數、置釘數、手術切口長度、術中出血量、術后出血量、總輸血量及住院天數均要小于B組。結論對于LenkeⅠ型AIS患者，關鍵椎置釘技術與連續(xù)置釘技術具有相似矯形效果，但關鍵椎置釘技術大幅度減少了患者的手術風險，術中出血量、術后輸血量及醫(yī)療費用。

青少年；胸椎；腰椎；脊柱側凸；脊柱融合術；內固定器

JSpinal Surg，2015，13（5）：257-261

椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)不僅具有良好的力學穩(wěn)定性和固定強度，更能在冠狀面、矢狀面、橫截面的三維平面產生強大的去旋轉矯形力和抗拔出力，逐步替代C-D系統(tǒng)中鉤的作用，已成為青少年特發(fā)性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）后路矯形術的金標準，而全椎弓根螺釘技術更使得矯形力達到高峰［1-2］。但是，置入大量的椎弓根螺釘帶來了新的問題：椎管破損、神經系統(tǒng)損傷、大動脈侵犯等，這些潛在危險性阻礙了全椎弓根螺釘系統(tǒng)的推廣［3-5］。因此，最大程度降低椎弓根螺釘置釘風險的同時，又維持合理的脊柱側凸三維矯形效果，成為骨科臨床醫(yī)生關注的熱點。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科在綜合多方置釘方案后提出關鍵椎置釘技術，本研究分析了關鍵椎置釘技術與傳統(tǒng)連續(xù)置釘技術的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年12月～2013年12月第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科采用關鍵椎置釘與既往連續(xù)置釘矯正LenkeⅠ型青少年特發(fā)性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）患者資料。關鍵椎置釘（A組）54例，男5例，女49例，年齡11～18歲，平均14.2歲；連續(xù)置釘（B組）54例，男7例，女47例，年齡11～18歲，平均13.6歲。納入標準：全脊柱站立位冠狀面X線片上主胸彎Cobb角＜90°，側屈位X線片上腰彎矯正率＞50％。

1.2 資料統(tǒng)計

所有患者術前均行全脊柱MRI檢查排除脊髓神經系統(tǒng)異常。測量并記錄術前、術后及隨訪各項側凸指標：主胸彎大小、主胸彎柔韌度、腰彎大小、腰彎柔韌度、胸椎后凸、腰椎前凸、主胸彎及腰彎頂椎旋轉（perdriolle法）、鎖骨角、C7鉛垂線與骸骨正中線的距離（C7-CSL）及C7鉛垂線到S1椎體后上角的垂直距離（C7-S1）數據。數據由2名脊柱外科醫(yī)師在圖片歸檔及交流系統(tǒng)工作計算機中獨立測量并取其平均值。

1.3 手術方法

術前端椎使用Cobb角理論來確定，融合節(jié)段定為從上固定椎到下固定椎，上下融合椎的選擇詳見討論部分，術前規(guī)劃關鍵椎置釘策略：①上下端固定椎雙側椎弓根置釘為上下基底結構；②在頂椎矯形側（凹側）置釘（f釘），當頂椎在椎間盤平面時取較為容易的椎體凹側置釘；③由f釘向上下“Z”形置釘，既同側間隔、對側交叉置釘，直至上下端固定椎。連續(xù)置釘手術方法：①矯形側（凹側）融合范圍從上端椎到下端椎之間，每個椎體的凹側均置入椎弓根螺釘，②支持側（凸側）從上端椎開始置釘，每隔2～3個椎體置入椎弓根螺釘，直至下端椎凸側置釘。2種置釘方案均采用相同的麻醉以及術中脊髓監(jiān)測。術中采用強生公司的Expedium System（Depuy，Spine，USA）內固定系統(tǒng)，術中均未采用截骨術矯形，所有手術由同一手術者完成。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，數據以ˉx±s表示。使用Levene檢驗判斷組間數據的方差齊性，組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有病例均順利完成手術，術中無脊髓、重要神經及血管損傷，術后無胸腔積液及切口感染。圍手術期未發(fā)生感染、脊髓損傷等并發(fā)癥。A組隨訪時間為0.3～2年，平均1.3年；B組隨訪時間為0.3～2年，平均1.2年。末次隨訪時未發(fā)生椎弓根螺釘松動，無椎弓根螺釘及棒的斷裂；腰背部疼痛、不適4例；無下肢痛等神經損傷并發(fā)癥。

2組數據使用Levene檢驗示方差齊性，2組患者術前各項指標與術后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組末次隨訪與術后各項參數組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組間術前、術后、隨訪的影像學參數對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表1。A組置釘數、術中出血量、術后出血量、總輸血量小于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；A組的融合節(jié)段數、手術切口長度、住院天數也小于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表2。2組患者典型病例影像學資料見圖1，2。

表1 2組術前、術后及末次隨訪影像學參數Tab.1 Pre-operation，post-operation and final follow-up imaging parameters of 2 groups

表2 2組患者術中指標Tab.2 Intra-operation parameters of 2 groups

圖1 A組典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of typical patient in Group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig.2 Radiologic data of typical patient in Group B

3 討 論

對于如何減少椎弓根螺釘的并發(fā)癥已有許多報道，有學者提出了諸如優(yōu)化置釘方式、導航下置釘等方式［6-7］，試圖通過提高置釘準確性來優(yōu)化手術效果、減低置釘風險，然而卻受手術醫(yī)師的經驗、儀器等客觀條件的制約；也有學者提出減少螺釘的絕對數量，從根本上減少誤傷椎管內神經結構的可能性［2-3］。采用連續(xù)性置釘一方面容易導致椎管內壁骨折造成神經并發(fā)癥，另一方面亦增加了患者的醫(yī)療費用。有文獻報道使用間隔置釘、交替置釘、交替間隔置釘等方法［8-10］，通過減少矯形側置釘數量，采用間斷性置釘的方式進行手術，即可避免醫(yī)療費用的增加，又可降低置釘失誤率、提高安全性，同時還保留了椎弓根螺釘系統(tǒng)固有的較高生物力學穩(wěn)定性。因此非連續(xù)性置釘也是經常使用的一種手術策略，減少置釘數量不僅可以降低置釘并發(fā)癥的風險（如損傷神經根等），還可以增加椎體中植骨床的面積，從而獲得更快更牢固的融合。

3.1 關鍵椎置釘的優(yōu)勢

3.1.1 置釘數優(yōu)勢

關鍵椎置釘技術的初衷就是保證矯形效果的基礎上，減少置釘數，降低高額的內固定費用。為此，國內許多脊柱外科醫(yī)師做出了探索并獲得寶貴經驗。趙曉芳等［11］將32例LenkeⅠ型AIS患者隨機分成連續(xù)置釘組和間隔置釘組對比置釘效果，結果表明治療柔韌性≥50％、側凸≤90°的LenkeⅠ型AIS在矯形側椎體間隔置釘與矯形側椎體連續(xù)置釘的治療效果無明顯差異。張偉等［8］認為椎弓根交叉間隔置釘治療柔韌性好的輕中度LenkeⅠ型AIS可以獲得良好的三維矯形效果。另一方面，隨著三維有限元模型技術在醫(yī)學領域的迅速發(fā)展，為臨床制定合理的手術策略提供了參考依據和理論支持［12-13］，其重點關注三維矯形過程中螺釘受應力值的動態(tài)變化情況以及維持矯形時載荷大小、變化弧度等關鍵信息，分析出椎體螺釘間應力具體改變情況，比較不同狀況下椎體三維平面位移及去旋轉效果，從而明確獲得矯形效果的關鍵螺釘位置，優(yōu)化治療方案。

3.1.2 降低風險

考慮到可能出現(xiàn)永久的神經損害，AIS矯形中使用椎弓根螺釘相對受到限制，盡管椎弓根螺釘與其他形式的脊柱內固定相比具有極好的生物力學優(yōu)勢。在脊柱畸形治療中胸椎椎弓根螺釘錯位置入的發(fā)生率為1.5％～25.0％，其中螺釘相關的神經并發(fā)癥發(fā)生率為0～0.9％［3］。在防止發(fā)生并發(fā)癥中最重要的是精確地證實椎弓根螺釘置入點在椎弓根的范圍內。另外，外科醫(yī)生進行胸椎椎弓根螺釘內固定必須有豐富的經驗。在保證矯形效果的基礎上，減少椎弓根螺釘的置入數量便降低了置釘時損傷神經的風險。

3.1.3 減少輸血量

本研究中B組比A組多置釘3.63±1.08個，手術切口長度無明顯差異，術中出血量卻增加近50％，術后引流增加近60％。Modi等［14］研究表明在AIS后路三維矯形術中螺釘置入階段為出血高峰期，與置釘過程中松質骨的破壞大量出血有關，使用開路器旋轉開鑿釘道時，需要破壞椎體骨松質，骨松質內含大量豐富血竇，導致大量出血。連續(xù)置釘比關鍵椎置釘需要置入更多的內固定，出血量也隨之增加。錢邦平等［15］研究得出：融合節(jié)段數為5～15個，平均10.5個，出血量為300～4300 mL，平均1732 mL，置入螺釘數是術中出血量的顯著影響因素，一方面是由于術中置釘過程本身所致至出血量大，另一方面內固定的置入耗時較長，置釘越多手術時間越長，出血量越多。全釘置釘時若術者熟練度不夠，會導致手術時間延長，增加出血量。而選擇性置釘減少了置釘數量，減少了術中出血量，降低可能導致的因輸入異體血患血液傳染病的概率，并且降低了輸血費用。

3.2 關鍵椎置釘的不足

外科醫(yī)生需要在手術效果和減少椎弓根螺釘置入數中找到平衡點。研究表明，對于輕中度AIS患者（主彎Cobb＜70°）2年內的短期隨訪未出現(xiàn)曲軸現(xiàn)象等其他手術相關并發(fā)癥，相關三維有限元分析也支持本結論［16-17］，長期療效需要長時間的隨訪數據分析。對于中重度脊柱側凸患者，缺乏臨床經驗及實驗室支持，僅對于柔韌性較好的個案施行了部分關鍵椎置釘，也需要進一步觀察，獲取隨訪資料。

總之，本研究顯示以上下固定椎及頂椎為關鍵椎的置釘技術治療柔韌性≥50％、側凸≤90°的LenkeⅠ型AIS與常規(guī)矯形側椎體連續(xù)置釘相比，效果無明顯差異，且減少了置釘數量，減少了術中出血量，縮短了住院時間、降低了醫(yī)療費用。

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Com parision of key and consecutive pedicle screw placement for LenkeⅠadolescent idiopathic scoliosis

LIZhi-kun*，CHEN Chao，XUWei，LIMing，ZHU Xiao-dong.*Department of Orthopaedic，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai200433，China

Objective To compare key and consetive pedicle screw placement for LenkeⅠadolescent idiopathic scoliosis（AIS）.M ethod From December 2011 to December 2013，54 cases with LenkeⅠAIS were performed spinal corrective operation by key pedicle screw placement，and compared with 54 cases who were performed consecutive pedicle screw placement.The following variables including preoperative，postoperative and the final follow-up datas about scoliosis.Those 2 groupswere compared with paired t-test in the study.Result In postoperative and the final follow-up，the datas of group A were similar to group B（P＞0.05）.Fusion segment，number of screw，length of incision，intraoperative and postoperative whole blood loss and hospital stays of group A were less than group B（P＜0.01）.ConclusionThe correction of scoliosis is similar between 2 groups for LenkeⅠAIS.In addition，surgical risk，blood loss in operation，blood transfusion volume and hospitalization costs are largely decreased by key screw placement technology.

Adolescent；Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Scoliosis；Spinal fusion；Internal fixators

R 726.823

A

1672-2957（2015）05-0257-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.001

2014-08-13）

（本文編輯 于 倩）

李志鰓（1988—），碩士，醫(yī)師

200433上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科（李志鰓，朱曉東，李明）；上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院骨科（陳超，徐煒）

朱曉東 scoliosis@126.com