申萌楠，申曉彧(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，太原 030001;通訊作者，E-mail:Shenxy65@sina．com)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是心血管疾病的災(zāi)難性危急重癥，死亡率居高不下，隨著目前診療技術(shù)的提高，該病的診出概率較前有所提高，一些少見、不典型或無癥狀的主動(dòng)脈夾層病人逐漸被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)將我科收治的1例以急性左心衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的De BakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層病例報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

1．1 病例簡介

患者，男，68歲。主因“間斷活動(dòng)時(shí)氣緊20 d，劍突下憋痛1 d于2014-05-13收入我科。2014-04-23活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣緊，休息10 min左右緩解，活動(dòng)耐量較前下降，夜間高枕臥位入睡。2014-05-12下午大便后出現(xiàn)劍突下憋痛，不劇烈，伴惡心、腰背部放射痛、出汗，休息約30 min緩解，當(dāng)時(shí)自測血壓、心率正常，后急診以急性冠脈綜合征、肺部感染”收入我科。病程中偶有咳嗽、咳少量白黏痰，小便量較前減少。查體:體溫36．5℃，血壓156/70 mmHg，脈搏100次/min，呼吸20次/min，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律齊，心濁音界大致正常，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，向右頸部傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

1．2 主要實(shí)驗(yàn)室檢查

多次心電圖檢查未見動(dòng)態(tài)演變。心梗標(biāo)志物、BNP、D-二聚體變化見表1。血?dú)夥治?PO261 mmHg，PCO237 mmHg。多次痰培養(yǎng):入院第1天至第38天均提示陰性，入院第39天至第45天提示屎腸球菌(+++)、陰溝腸桿菌(+++)。血常規(guī):入院時(shí)白細(xì)胞(WBC)11．98 ×109/L、嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)9．77×109/L，抗感染23 d 后 WBC 3．36 ×109/L、ANC 2．79×109/L，停用抗生素9 d后WBC再次升高至10．65×109/L、ANC再次升高至8．12×109/L，再次抗感染4 d后WBC 10．13 ×109/L、ANC 8．79 ×109/L。胸水常規(guī)、胸水生化提示滲出液。胸水病理正常。入院第3天檢查，胸部超聲示:雙側(cè)胸腔積液，量少不宜穿刺;胸片示:右肺野大片狀高密度影，雙側(cè)肋膈角變鈍;心臟彩超示:EF 55%，主動(dòng)脈瓣輕度返流。入院第11天，胸部超聲示:雙側(cè)胸腔積液，量大;腹部彩超示:脂肪肝。入院第28天，心臟彩超示:主動(dòng)脈內(nèi)可疑異?；芈?夾層動(dòng)脈瘤可能)，EF 57%，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣輕度返流;雙下肢動(dòng)靜脈彩超示:動(dòng)脈內(nèi)及起始處斑塊形成，靜脈血流通暢;胸腹部CT示:胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，De BakeyⅠ型，雙側(cè)胸腔積液。

表1 該例患者不同時(shí)點(diǎn)主要生化指標(biāo)的變化

1．3 治療

入院后間斷有咳嗽、咳黃白痰癥狀，并反復(fù)發(fā)生明顯氣緊、端坐呼吸、心悸、咳粉紅色泡沫樣痰癥狀及雙肺滿布濕啰音體征，給予米力農(nóng)、重組人腦利鈉肽、左西孟旦強(qiáng)心，呋塞米、托拉塞米間斷利尿，喹諾酮類、碳青霉烯類及頭孢類抗感染治療。4周后，患者氣緊癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰癥狀逐漸緩解，體溫稍高于正常，由于血常規(guī)、痰培養(yǎng)均正常，為排除藥物熱，停用抗生素，同時(shí)為完善胸部CT造影排除肺栓塞診斷，復(fù)查心臟彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)夾層，行胸、腹部CT明確診斷為胸主動(dòng)脈夾層瘤，患者拒絕外科手術(shù)，對(duì)癥積極降低血壓、改善心功能?；颊咄Ｓ每股?0 d后，體溫開始進(jìn)行性升高，痰液由白色逐漸變?yōu)辄S色，血常規(guī)、痰培養(yǎng)明顯異常，多次調(diào)整抗感染治療方案，效果欠佳，后患者因肺部感染誘發(fā)急性左心衰竭死亡。

2 討論

絕大多數(shù)主動(dòng)脈夾層以急性胸痛為首發(fā)癥狀，約96%患者有突發(fā)、急起、劇烈且持續(xù)不能耐受的疼痛，約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后出現(xiàn)大汗、皮膚濕冷、蒼白、氣促、脈速、脈弱或消失、血壓下降不明顯甚至升高等表現(xiàn)［1］。僅有少數(shù)主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)急性左心衰竭，且大多均合并有劇烈疼痛或中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全［2-5］，或存在高?；A(chǔ)疾病，如馬方綜合征［6］、先天性二葉主動(dòng)脈瓣、Tener綜合征等，也有病例報(bào)道主動(dòng)脈夾層可破入左心房導(dǎo)致急性左心衰竭癥狀［7］。本例病人無高?；A(chǔ)疾病，無明顯劇烈或持續(xù)不緩解的疼痛，僅以氣緊為首發(fā)癥狀，入院后反復(fù)發(fā)生氣緊、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰及雙肺滿布濕啰音等急性左心衰竭表現(xiàn)，第一次心臟彩超(入院第3天)并未發(fā)現(xiàn)夾層，且主動(dòng)脈瓣口僅有少量反流，未見夾層累及瓣環(huán)，癥狀及體征極不典型，一度干擾了診斷及治療思路，后患者再次行心臟彩超(入院第28天)才發(fā)現(xiàn)可疑夾層，最終行胸腹部螺旋CT排除肺栓塞，確診AD。患者拒絕外科手術(shù)，予保守內(nèi)科治療，最終因肺部感染誘發(fā)急性左心衰竭死亡。

目前，多層螺旋CT(MSCT)為診斷AD最重要的檢查方法，其敏感性及特異性高達(dá)98%左右，而超聲心動(dòng)圖對(duì)AD的早期急診診斷同樣具有較大的優(yōu)越性，尤其對(duì)于危重患者的床旁檢查可行性高、方便、快捷，但常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)敏感性僅為59%-85%左右［1］，有一定的局限性。

AD雖然發(fā)病少，但預(yù)后差，死亡率高。多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天死亡，開始24 h內(nèi)每小時(shí)病死率為1%-2%，如未治療，65%-73%患者將于2周內(nèi)死亡［8］。因此，早期診斷是降低該病病死率的關(guān)鍵途徑。雖然以急性左心衰竭為首發(fā)癥狀的主動(dòng)脈夾層病例在臨床上較為少見，但我們需要充分提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)及警惕性，對(duì)于疑難危重病人，尤其是無明顯胸痛而以急性左心衰竭為首發(fā)癥狀就診的病人，需警惕夾層存在，避免漏診，若條件允許，可及早行MSCT達(dá)到早期診斷目的。

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