布阿依夏木·艾比，宋鵬遠(yuǎn)，瑪依努爾·買買提明，劉純紅(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，烏魯木齊830063;通訊作者，E-mail:xjlch6402@qq．com)

軟組織指體內(nèi)非上皮性的骨外組織結(jié)構(gòu)的總稱，包含纖維組織、脂肪組織、骨骼肌、血管和淋巴管以及外周神經(jīng)系統(tǒng)。隨著生活節(jié)奏的加快，急慢性創(chuàng)傷及慢性勞損引起的創(chuàng)傷性軟組織病變?cè)絹?lái)越增多。近年來(lái)高頻超聲已被用于關(guān)節(jié)滑膜腔、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、半月板、鄰近血管和肌肉等各種病變的診斷［1，2］。本文旨在通過(guò)本院 203 例急、慢性創(chuàng)傷或慢性勞損性病變患者的高頻超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討該檢查方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2013-09～2015-05于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診或住院的203例急、慢性創(chuàng)傷或從事引起慢性勞損性病變的患者作為研究對(duì)象，其中男性125例，女性78例，病程2 h-8年，部分因發(fā)現(xiàn)體表包塊伴疼痛就診。

1．2 方法

203例患者均先行高頻超聲檢查，183例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中51例肌肉、肌腱、韌帶撕裂，3例骨化性肌炎，17例半月板損傷同時(shí)行MRI檢查，20例治療后超聲復(fù)查。

1．2．1 超聲檢查儀器及方法 使用 Philips iE22、33，Elite，西門子 S1000、S2000 彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7-17 MHz，掃查體表疼痛、腫脹部位及周圍組織，逐層顯示皮下組織，肌肉和肌腱走向及附著點(diǎn)、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶、外周神經(jīng)，以健側(cè)相應(yīng)部位作對(duì)比，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合并觀察局部血流信號(hào)。

1．2．2 MRI檢查儀器及方法 采用實(shí)驗(yàn)使用Philips Gyroscan 1．5T磁共振掃描儀。根據(jù)不同受傷部位分別使用體線圈，下肢線圈。常規(guī)采用T1WI，T2WI，F(xiàn)S-T2WI，PDWI序列。掃描以平行于肢體長(zhǎng)軸的矢狀面和冠狀面并垂直于肢體長(zhǎng)軸的橫斷面。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩種方法的病變檢出率做χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

本組203例患者，男125例，女78例，中位年齡41歲。有確切外傷史186例，從事慢性勞損性職業(yè)者17例。

2．2 各類創(chuàng)傷性軟組織病變聲像圖特征

2．2．1 實(shí)性腫塊類 實(shí)性腫塊類14例，異物性肉芽腫11例，表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰的混合性回聲區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)異物強(qiáng)回聲，部分異物強(qiáng)回聲后伴聲影，CDFI:檢測(cè)不出血流信號(hào)。骨化性肌炎3例，表現(xiàn)肌層內(nèi)不規(guī)則混合性回聲區(qū)，界欠清，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)、條狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲后伴聲影，CDFI:無(wú)明顯血流信號(hào)(見(jiàn)圖1)。

圖1 骨化性肌炎聲像圖Figure 1 CDFI of a patient with myositis

2．2．2 囊性腫塊類 囊性腫塊類124例，髕前淺囊滑囊炎15例，尺骨鷹嘴皮下淺囊滑膜滑囊炎12例，踝部皮下淺囊滑囊炎3例。30例創(chuàng)傷性皮下淺囊滑膜滑囊炎共同表現(xiàn)為損傷部位皮下淺筋膜層囊性無(wú)回聲區(qū)或關(guān)節(jié)腔液性暗區(qū)，部分透聲差，部分伴不同程度滑膜增厚，CDFI:部分檢測(cè)出血流信號(hào)。膝關(guān)節(jié)脂血癥7例，其中合并脛骨平臺(tái)骨折3例，聲像圖表現(xiàn)關(guān)節(jié)積液分層現(xiàn)象，即(上層)高-(下層)低回聲或(上層)高-(中層)無(wú)-(下層)低回聲。腱鞘囊腫45例，聲像圖表現(xiàn)肌腱旁或其周邊的無(wú)回聲腫塊，可見(jiàn)明確囊壁，后方回聲增強(qiáng)，部分囊內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲分隔及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(見(jiàn)圖2)。半月板囊腫3例聲像圖表現(xiàn)為半月板內(nèi)或自半月板向外膨出的無(wú)回聲區(qū)。皮下軟組織水腫20例，表現(xiàn)局限性皮下軟組織增厚腫脹，脂肪小葉高回聲表現(xiàn)相對(duì)較突出。皮下血腫8例，肌間血腫6例，肌內(nèi)血腫5例聲像圖表現(xiàn)損傷處高或低、無(wú)回聲區(qū)，界尚清晰。

圖2 腱鞘囊腫聲像圖Figure 2 Sonogram of a patient with tendon sheath cyst

2．2．3 軟組織撕裂 軟組織撕裂65例，肌肉部分撕裂伴肌內(nèi)血腫5例(包含前述5例肌內(nèi)血腫)，表現(xiàn)肌肉羽狀結(jié)構(gòu)模糊，局部回聲連續(xù)性中斷并損傷處高或無(wú)回聲積血灶。肌腱部分撕裂18例，其中跟踺撕裂9例，肱二頭肌腱撕裂5例，趾長(zhǎng)屈肌腱撕裂4例，聲像圖表現(xiàn)局部變薄，回聲連續(xù)性部分中斷，內(nèi)見(jiàn)裂隙樣低回聲，延伸到肌腱表面(見(jiàn)圖3)。韌帶撕裂28例，其中脛骨平臺(tái)骨折伴內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂15例，外側(cè)副韌帶撕裂8例，胸鎖韌帶部分撕裂1例，距腓韌帶部分撕裂1例，交叉韌帶撕裂3例，聲像圖表現(xiàn)為與健側(cè)相比韌帶彌漫性腫脹增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，回聲減低，分布不均并見(jiàn)不規(guī)則局灶性無(wú)回聲區(qū)，CDFI:韌帶可檢出較豐富血流信號(hào)。半月板撕裂14例，其中半月板前角撕裂1例，半月板后角撕裂1例，半月板外側(cè)角撕裂7例，半月板內(nèi)側(cè)角撕裂5例，聲像圖呈均勻半月板等回聲內(nèi)點(diǎn)、條狀低或高回聲。

圖3 趾長(zhǎng)屈肌腱陳舊性不全撕裂并腱周炎Figure 3 Sonogram of long flexor tendon pulmonary insufficiency and tendon periarthritis

2．2．4 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷5例，腕管綜合征2例，尺神經(jīng)卡壓2例，聲像圖表現(xiàn)受壓處正中，尺神經(jīng)較健側(cè)變細(xì)，橫截面積變小，長(zhǎng)軸回聲減低，橫斷面篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，CDFI:檢出少量血流信號(hào)，受壓兩端神經(jīng)腫脹增粗，橫截面積增大(見(jiàn)圖4)。創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤1例，聲像圖表現(xiàn)局部傷處神經(jīng)瘤樣膨出，周邊見(jiàn)神經(jīng)外膜回聲，CDFI:檢出少量血流信號(hào)。

圖4 腕管綜合征聲像圖Figure 4 Sonogram of carpal tunnel syndrome

2．3 超聲診斷符合率

本組138例腫塊類創(chuàng)傷性軟組織病變中20例皮下水腫2周后超聲復(fù)查聲像圖示水腫已吸收;118例腫塊類創(chuàng)傷性軟組織病變超聲結(jié)果與手術(shù)病理對(duì)比診斷符合率98%(116/118)，1例骨化性肌炎超聲誤診為惡性腫瘤，1例半月板囊腫誤診為腘窩囊腫。5例創(chuàng)傷性神經(jīng)病變經(jīng)手術(shù)證實(shí)，超聲診斷符合率100%。51例肌肉、肌腱、韌帶撕裂，3例骨化性肌炎，17例半月板病變同時(shí)行MRI檢查，1例趾長(zhǎng)屈肌腱陳舊性撕裂超聲誤診為慢性肌腱炎，3例交叉韌帶部分撕裂，7例半月板撕裂漏診，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析超聲對(duì)韌帶、肌肉、肌腱部分撕裂及骨化性肌炎超聲診斷有效性與MRI檢查的有效性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．5，P=0．480;χ2=0．5，P=0．480)，超聲對(duì)半月板撕裂及半月板囊腫檢出率與MRI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5．143，P=0．023，P ＜0．05，見(jiàn)表1)。

表1 超聲與MRI病變檢出率比較 例(%)Table 1 Dignostic rate of ultrasonography and MRI for tears and meniscus injury cases(%)

3 討論

人體軟組織是相對(duì)于堅(jiān)硬的骨組織而言，但又不同于質(zhì)地相似的內(nèi)臟。據(jù)調(diào)查，軟組織創(chuàng)傷性疾病患病人數(shù)多，就診量大。其中70%是20-49歲的社會(huì)主力勞動(dòng)者，82%的病變發(fā)生在運(yùn)動(dòng)、工作時(shí)生理負(fù)荷較大的做功部位，常常帶有明顯的與職業(yè)有關(guān)的致傷特點(diǎn)［3］。盡管有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可作出較為明確的診斷，但物理檢查往往不能很準(zhǔn)確，尤其是對(duì)于病變范圍、深度的判斷較為困難。影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展為顯示和分辨組織結(jié)構(gòu)及病理改變提供了可能;研究證明MRI有較好的軟組織分辨力［4］，且MRI檢查成為術(shù)前檢出軟組織損傷和無(wú)創(chuàng)傷性評(píng)價(jià)損傷程度的重要手段。但對(duì)有可疑金屬物、幽閉癥者不宜操作，費(fèi)用昂貴，可操控性差，尚不能作為軟組織損傷性病變常規(guī)篩查方法和動(dòng)態(tài)檢查手段。隨著人們對(duì)高頻超聲技術(shù)診斷水平的不斷深入，其在肌骨檢查中的應(yīng)用已逐漸得到臨床醫(yī)師的關(guān)注。高頻超聲在軟組織病變物理屬性、毗鄰關(guān)系、血流分布等方面顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性、可清晰顯示軟組織因各種急慢性損傷引起的微細(xì)或明顯的位置變移、軟組織壞死、滲出、水腫、再生、修復(fù)、增生、萎縮、血腫、鈣化等病理改變。

本組資料顯示，軟組織創(chuàng)傷中以腫塊類病變最多見(jiàn)，其中腱鞘囊腫45例，占32%(45/138)。根據(jù)囊腫典型聲像圖特征及其與肌腱的位置關(guān)系超聲診斷不難，其次為創(chuàng)傷性滑膜滑囊炎。臨床上多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液或皮下囊性腫塊。超聲對(duì)液性腫塊的分辨率極高，有時(shí)正常生理量的積液亦能顯示。比如正常人膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量起潤(rùn)滑作用的液體，聲像圖呈現(xiàn)液性無(wú)回聲區(qū)＜0．2 cm［5］。液性暗區(qū)深度＞0．3 cm即可認(rèn)為有膝關(guān)節(jié)腔積液，但需與半月板囊腫及關(guān)節(jié)附近的肌腱、腱鞘囊腫鑒別。關(guān)節(jié)積液無(wú)包膜回聲，隨體位變化形態(tài)可改變。腘窩囊腫雖與關(guān)節(jié)腔相同，但經(jīng)一頸突向腓腸肌后方，此特征為超聲診斷要點(diǎn)。半月板囊腫多繼發(fā)于半月板損傷后，并與病變半月板關(guān)系密切。本文1例半月板囊腫誤診為腘窩囊腫。分析誤診原因，可能與因疼痛、患者配合不當(dāng)、未能超聲動(dòng)態(tài)觀察有關(guān)。骨傷科較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)脂血癥和關(guān)節(jié)腔積血超聲檢查均呈現(xiàn)積液并分層現(xiàn)象，但兩者治療原則截然不同。脂血癥可能并發(fā)關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而骨髓脂肪經(jīng)骨折面擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，積液分層時(shí)，因脂肪密度低，漂浮在最上層呈高回聲，而關(guān)節(jié)腔積血時(shí)其內(nèi)無(wú)脂肪成分，此特征有助于兩者的鑒別，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。本組資料中膝關(guān)節(jié)脂血癥超聲診斷與手術(shù)符合率達(dá)到100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。超聲能觀測(cè)滑膜滑囊血流及增生性改變，正?；げ伙@示血流信號(hào)［7］，文獻(xiàn)報(bào)道［8］在顯示滑膜炎改變方面，高頻超聲比MRI更為敏感?；ぱ荇栊纬蓵r(shí)超聲可檢出血流信號(hào)，提示病灶處于活動(dòng)期，為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。本組軟組織血腫病變均被檢出。了解血腫不同時(shí)期的聲像圖特點(diǎn)對(duì)超聲診斷有重要意義。早期血腫呈高回聲，隨后聲像圖表現(xiàn)分層現(xiàn)象，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)血腫完全液化呈無(wú)回聲。根據(jù)聲像圖特征及相關(guān)創(chuàng)傷病史超聲診斷不難。本組實(shí)性腫塊類病變中異物性肉芽腫較多，不同性質(zhì)的異物聲像圖均呈強(qiáng)回聲，超聲可確定異物具體位置，為外科手術(shù)提供方便。實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者無(wú)明顯外傷史，但追問(wèn)職業(yè)、習(xí)慣性動(dòng)作特征可能對(duì)診斷有所幫助。肌肉長(zhǎng)期舒縮可能引起局部肌肉隱匿性挫傷并血腫形成，隨時(shí)間的延長(zhǎng)血腫機(jī)化，局部鈣鹽沉積形成骨化性肌炎。本組1例32歲骨化性肌炎患者為舞蹈演員，無(wú)外傷史，病變部位為大腿股直肌。

本組肌肉、肌腱、韌帶撕裂超聲診斷符合率與MRI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)超聲檢查與MRI、手術(shù)對(duì)比總結(jié)聲像圖表現(xiàn)發(fā)現(xiàn):肌肉、肌腱部分撕裂軟組織局部回聲連續(xù)性中斷較韌帶部分撕裂明顯，撕裂多伴血腫形成，因肌肉血供較豐富，血腫范圍較肌腱、韌帶大。有文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查對(duì)韌帶、肌肉細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨能力優(yōu)于MRI，可提供較MRI更多的診斷信息［9］。本組資料顯示超聲對(duì)肌肉、肌腱、韌帶撕裂的診斷能力與MRI相當(dāng)。本組1例趾長(zhǎng)屈肌腱陳舊性撕裂超聲誤診為慢性肌腱炎，本研究體會(huì)是對(duì)急性創(chuàng)傷引起的撕裂超聲檢出率較高，對(duì)陳舊性撕裂超聲診斷有一定局限性，診斷時(shí)需結(jié)合創(chuàng)傷病史。本組韌帶撕裂中，交叉韌帶撕裂與MRI比較漏診較多，可能與韌帶位置較深，超聲檢查聲窗小有關(guān)。超聲動(dòng)靜態(tài)連續(xù)掃查是有別于其他影像學(xué)方法的獨(dú)特功能，使超聲在回聲類似結(jié)構(gòu)的鑒別、軟組織撕裂尤其是在靜止?fàn)顟B(tài)下未顯示的微細(xì)撕裂的診斷及療效評(píng)價(jià)中顯示出獨(dú)有的價(jià)值。本組半月板病變超聲檢出率與MRI比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，7例半月板撕裂漏診，其中包括2例半月板前后角撕裂，雖然本組資料中超聲對(duì)半月板撕裂漏診較多，但均提示半月板及其周圍組織病變。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，半月板病變發(fā)生部位不同，其回聲表現(xiàn)亦不一，主要因與損傷程度及病理改變不同而異，與損傷時(shí)間無(wú)關(guān)。盡管超聲可以發(fā)現(xiàn)部分半月板撕裂，但敏感性不如MRI，目前MRI作為半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，本組資料與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，臨床懷疑半月板撕裂而超聲無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，要進(jìn)一步行MRI檢查。

本組創(chuàng)傷性神經(jīng)病變中4例慢性神經(jīng)卡壓病患者均從事勞損性工作多年，臨床表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能異常，無(wú)引起神經(jīng)功能障礙的系統(tǒng)性疾病，與健側(cè)對(duì)比超聲掃查卡壓處神經(jīng)明顯受壓，回聲減低，橫斷面篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，受壓兩端神經(jīng)腫脹增粗。陳定章等［12］報(bào)道，二維超聲觀察損傷的周圍神經(jīng)時(shí)能顯示神經(jīng)近端增粗、神經(jīng)的連續(xù)性改變情況及其相關(guān)形態(tài)的臨床意義。本組卡壓性神經(jīng)病變神經(jīng)形態(tài)及其周圍組織超聲表現(xiàn)與術(shù)中所見(jiàn)一致。肌電圖雖然能評(píng)價(jià)神經(jīng)的損傷程度，但不能提示神經(jīng)及其周圍組織的形態(tài)改變。超聲檢查可彌補(bǔ)此缺陷并判斷受壓程度，對(duì)外科松解術(shù)野的定位有一定幫助。

綜上所述，高頻超聲對(duì)軟組織創(chuàng)傷性病變的診斷有一定應(yīng)用價(jià)值。超聲檢查不受病人狀態(tài)限制，可重復(fù)性強(qiáng)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)并與健側(cè)對(duì)比探查，不僅能準(zhǔn)確診斷軟組織病變部位、范圍，還能評(píng)估嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床制定治療方案，目前已廣泛應(yīng)用到骨科多種疾病的診斷［13］。臨床實(shí)踐證明，超聲對(duì)創(chuàng)傷性軟組織病變的診斷提供重要的影像學(xué)信息，隨著經(jīng)驗(yàn)和研究的深入，還會(huì)有更廣闊的應(yīng)用空間。

［1］Wakefield RJ，Gibbon WW，Conaghan PG，et al．The value of sonography in the detection of bone erosionsin，patients with rheumatoid arthritis:a comparison with conventional radiography［J］．Arthritis Rheum，2000，43(12):2762-2770．

［2］Schmidt WA，V?lker L，Zacher J，et al．Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joint synovitis［J］．Clin Exp Rheumatol，2000，18(4):439-444．

［3］ 李含文．實(shí)用軟組織傷病學(xué)［M］．北京:人民體育出版社，2014，2-3．

［4］Martín-Hervás C，Romero J，Navas-Acién A，et al．Ultrasonographic and magnetic resonance images of rotator cuff lesions compared with arthroscopy or open surgery findings［J］．J Shoulder Elbow Surg，2001，10(5):410-415．

［5］ 姜玉新，戴晴．超聲診斷診療常規(guī)［M］．2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:388．

［6］Costa DN，Cavalcanti CF，Sernik RA．Sonographic and CT findings in lipohemarthrosis［J］．AJR，2007，188(4):389．

［7］Szkudlarek M，Court-Payen M，Strandberg C，et al．Contrast-enhanced power Doppler ultrasonography of the metacarpophalangealjoints in rheumatoid arthritis［J］．Eur Radiol，2003，13(1):163-168．

［8］張波．超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎髕上囊滑膜炎療效評(píng)價(jià)及與風(fēng)濕病活動(dòng)期指標(biāo)相關(guān)性分析［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(17):43．

［9］De Zordo T，Lill SR，F(xiàn)ink C，et al．Real-time sonoelastography of lateral epicondylitis:comparison of findings between patients and healthy volunteers［J］．AJR，2009，193(1):180-185．

［10］蔣雪梅，董磊，史浩，等．半月板損傷的聲像圖分析［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9(4):325-327．

［11］Behairy NH，Dorgham MA，Khaled SA．Accuracy of routine magnetic resonance imaging in meniscal and ligamentous injuries of the knee:comparison with arthroscopy［J］．Int Orthop，2009，33(4):961-967．

［12］陳定章，從銳，周曉東，等．高頻超聲在下肢外周神經(jīng)損傷中的診斷價(jià)值［J］．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(9):705-706．

［13］Rees JD，Pilcher J，Heron C，et al．A comparison of clinical vs ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray-scale，power Doppler and the intravenous microbubble contrast agent“Sono-Vue”［J］．Rheumatology(Oxford)，2007，46(3):454-459．