胡益民

(黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000)

2010年2月，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，對(duì)醫(yī)藥價(jià)格做了明確的規(guī)定，相關(guān)方面的調(diào)整諸如藥品加成等也應(yīng)當(dāng)遵循合理的規(guī)章逐步取消，這一舉措為社會(huì)各界廣泛關(guān)注。而公立醫(yī)院的補(bǔ)償也從以往的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩種。而這部分因卻小藥品加成而導(dǎo)致公立醫(yī)院合理收入的減少便需要在成本核算的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的措施來彌補(bǔ)，諸如增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)以及對(duì)部分技術(shù)方面的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做出適當(dāng)?shù)暮侠碚{(diào)整等等，加之其公益性，可以通過醫(yī)療保障基金支付的形式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)不斷增加政府的財(cái)政投入，通過財(cái)政補(bǔ)償為公立醫(yī)院的正常運(yùn)營提供保障。

一、醫(yī)療服務(wù)與藥品收費(fèi)的定價(jià)依據(jù)

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在對(duì)德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新加坡儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度加以合理借鑒的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的發(fā)展實(shí)際，逐步從公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療到合作醫(yī)療等不斷發(fā)展而來，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶的有機(jī)結(jié)合。

依據(jù)2013年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年末，全國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)5.7073億人，較2012年增漲6.4%。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)2.7443億人，較2012年增漲3.6%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2.9629億人，較2012年增漲9.1%。2013年全國農(nóng)村新農(nóng)合參合率達(dá)99%，參合人數(shù)近8.02億。這說明，我國居民病有所醫(yī)的夢(mèng)想逐步實(shí)現(xiàn)。

新醫(yī)改方案推出以后，公立醫(yī)院的總收入中，醫(yī)保收入的份額逐步增大，醫(yī)保制度中所涉及到新的支付方式和補(bǔ)償水平的調(diào)整及投入使用對(duì)于公立醫(yī)院自身的經(jīng)營行為和業(yè)務(wù)收入的影響逐步增加。在此基礎(chǔ)上，政府責(zé)任也日益深化，強(qiáng)調(diào)加大政府投入，公立醫(yī)院成本控制也開始對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)的調(diào)整，其成本預(yù)算必須扣除政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆?wù)成本。這樣一來，公立醫(yī)院收費(fèi)的具體項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)得到進(jìn)一步規(guī)范，依據(jù)病種收費(fèi)的改革方式亦隨之投入嘗試。

在公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營模式開展過程中，其成本核算相對(duì)較高，長此以往，若公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用不能做出合理有效地控制和調(diào)整，人們很難真正享受到基本醫(yī)療保障制度的益處，這就需要公立醫(yī)院加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的互動(dòng)交流和協(xié)調(diào)合作，不斷調(diào)整自身的結(jié)構(gòu)及運(yùn)行模式，降低醫(yī)院的醫(yī)療成本。當(dāng)前，公立醫(yī)院在運(yùn)營過程中對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品的定價(jià)隨之新醫(yī)改方案的推行和實(shí)施逐步深化，并作出相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)一般包含職工基本工資和醫(yī)院日?；局С?，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)時(shí)也嚴(yán)格遵循國家物價(jià)部門的相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，這一標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際的制定過程中考慮到公立醫(yī)院自身的公益性，一定程度上會(huì)對(duì)受眾群體的承受能力做出科學(xué)的評(píng)估后來制定，因而其定價(jià)往往會(huì)與醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際價(jià)值產(chǎn)生一定偏差，普遍表現(xiàn)為低于實(shí)際價(jià)值的情況。并且，公立醫(yī)院所采納的國家物價(jià)部門關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中并不涵蓋醫(yī)院自身在規(guī)模、科研以及其他公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)等方面的一系列費(fèi)用。不僅如此，新醫(yī)改方案對(duì)藥品定價(jià)也作出了新的規(guī)定，關(guān)于藥品定價(jià)只包含藥品進(jìn)價(jià)部分，而逐步取消藥品加成，使得藥品的售價(jià)與進(jìn)價(jià)日漸趨近。在這種情況下，公立醫(yī)院藥品銷售的收入便只能對(duì)藥品的進(jìn)價(jià)成本做一定的彌補(bǔ)，而對(duì)于購銷藥品過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)管理費(fèi)用以及公立醫(yī)院的其他支出則無法通過該項(xiàng)收入得到相應(yīng)的補(bǔ)償。

公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)與藥品定價(jià)中遵循新醫(yī)改方案的規(guī)定對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，這樣一來，公立醫(yī)院通過以上收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)獲得的收入僅可以勉強(qiáng)補(bǔ)給醫(yī)院日常運(yùn)營中所損耗的人力、物力和藥品進(jìn)價(jià)成本，其用于自身規(guī)模擴(kuò)張、科研項(xiàng)目投入、工作人員專業(yè)技能培訓(xùn)以及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的承擔(dān)等等方面的投入成本便無法得到足夠的合理補(bǔ)償。加之公立醫(yī)院自身的非營利性機(jī)構(gòu)特質(zhì)，關(guān)于這些項(xiàng)目中的投入大多屬于自費(fèi)或公益性性質(zhì)的，并沒有營收的資金保障?；诖耍仨毤哟筘?cái)政補(bǔ)償，輔助公立醫(yī)院的正常運(yùn)營的基礎(chǔ)上不斷為廣大群眾謀福利。

二、公立醫(yī)院成本核算、收費(fèi)價(jià)格與財(cái)政補(bǔ)償?shù)年P(guān)系

新醫(yī)改方案推行之后，公立醫(yī)院需要對(duì)自身的成本核算進(jìn)行控制，通過醫(yī)?；鸬闹Ц秮韺?shí)現(xiàn)一些支出和損耗的經(jīng)濟(jì)償付的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。為協(xié)調(diào)公立醫(yī)院成本核算與收費(fèi)價(jià)格之間的關(guān)系，政府必須在兼顧供需方利益的基礎(chǔ)上不斷強(qiáng)化對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，具體而言，公立醫(yī)院成本核算、收費(fèi)價(jià)格與財(cái)政補(bǔ)償?shù)钠胶怅P(guān)系主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

1.立足城鄉(xiāng)需方人群加大公共財(cái)政投入

隨著新醫(yī)改的逐步深入，政府逐步關(guān)注城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合醫(yī)保參保人群，深化二者在相關(guān)制度規(guī)定中所應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)益的基礎(chǔ)上給予一定的資金補(bǔ)貼。我國當(dāng)前的醫(yī)保管理體制是通過一定的經(jīng)濟(jì)手段來管理管控公立醫(yī)院的資金走向，由醫(yī)保經(jīng)辦的相關(guān)機(jī)構(gòu)來代表參保者來掌管醫(yī)保基金，具體涉及到對(duì)該部分基金的籌資、日常管理及支出管理等等。對(duì)于醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用的審核以及拒付行為等對(duì)于有效管理醫(yī)?；鹨饬x重大，可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到抑制的作用。關(guān)于醫(yī)療基金的內(nèi)容中，涉及到的項(xiàng)目較多，主要包括病人醫(yī)保資格審查，藥品與服務(wù)收費(fèi)的合理性，患者病況檢查和治療的合理性，用藥的合理性等，其他還包括患者重復(fù)就診，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人支付的部分是否合乎規(guī)定等等，醫(yī)療費(fèi)用審核制度是連接保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的橋梁，應(yīng)該在尊重醫(yī)師臨床決策的基礎(chǔ)上，從中立公正的角度審核醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療保健項(xiàng)目中，基本醫(yī)療屬于最基本的項(xiàng)目，政府致力于實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保健”而通過稅收和社會(huì)保險(xiǎn)基金等公共籌資行為來進(jìn)一步彌補(bǔ)市場(chǎng)對(duì)該部分費(fèi)用供給的缺陷。

2.提高籌資水平逐步加大醫(yī)療保障覆蓋面

新醫(yī)改制度在對(duì)公民在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中所享有的一些基本權(quán)利諸如年老、失業(yè)、生育、患病、工傷等等情況下有權(quán)享有一定的經(jīng)濟(jì)保障基礎(chǔ)上，確立了公民醫(yī)保關(guān)系接續(xù)、公民持醫(yī)?？ň歪t(yī)以及費(fèi)用即時(shí)結(jié)算等等與之相銜接的一些政策，這些措施的實(shí)施對(duì)于有效提高公立醫(yī)院的醫(yī)療保障水平有著積極而深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。一部分地區(qū)將常見病、多發(fā)病等門診的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的范圍之內(nèi)。新醫(yī)改相關(guān)制度的規(guī)定使公立醫(yī)院處于以收定支的硬性預(yù)算約束中，無疑為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營造成極大的壓力。公立醫(yī)院統(tǒng)籌資金的過程中，注重提高基金的支付限額，可見，公立醫(yī)院的醫(yī)療改革只有與醫(yī)保項(xiàng)目協(xié)同共進(jìn)，才能確保醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)某掷m(xù)性，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍。也正因如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加大與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定合作，以不斷適應(yīng)外界多變的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)自身的和諧穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

3.通過第三方審核確保醫(yī)療審核的透明度

公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取的一系列費(fèi)用控制措施的接納關(guān)鍵在于二者之間良性互動(dòng)關(guān)系的建立和維持。公立醫(yī)院在實(shí)際的運(yùn)營過程中應(yīng)當(dāng)立足于自身的成本核算，為涉及到的相關(guān)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入做好充分的預(yù)算，留出充足的余地，在此基礎(chǔ)上不斷降低成本，最大限度的減少醫(yī)療浪費(fèi)，以求得在既定預(yù)算限定下獲得相應(yīng)的合理收益。當(dāng)前，我國很多公立醫(yī)院在關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的審核方面一般是交由地方性的勞動(dòng)和社會(huì)保障局直轄的結(jié)算中心部門來執(zhí)行，從一定程度來講二者具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，因此在審核過程中難以確保相關(guān)信息的透明度，因此有必要建立一個(gè)第三方的醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)構(gòu)來執(zhí)行，使參保人對(duì)自己所繳納的保險(xiǎn)金的使用去向有明確合理的知情權(quán)，這樣更有助于貼近患者需求，真正促進(jìn)患者利益實(shí)現(xiàn)的同時(shí)有效防范資金挪用和貪污行徑的發(fā)生。

三、公立醫(yī)院強(qiáng)化成本核算的策略分析

基于上述對(duì)公立醫(yī)院成本核算、收費(fèi)價(jià)格與財(cái)政補(bǔ)償關(guān)系的分析，結(jié)合自身的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，公立醫(yī)院內(nèi)部成本核算內(nèi)在機(jī)制的形成需要強(qiáng)化病種支付、總額預(yù)付等新型的醫(yī)保費(fèi)用支付方式的改革嘗試，以不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的績效管理，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)工作人員的服務(wù)意識(shí)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，切實(shí)實(shí)現(xiàn)患者的合法權(quán)益。

1.采取按病種收費(fèi)的形式不斷強(qiáng)化成本核算

公立醫(yī)院以往按照項(xiàng)目來支付費(fèi)用的方式在操作過程中體現(xiàn)出其便捷性和易管理性，但其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)者的行為并不能直接進(jìn)行約束，也無法有效控制醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的一系列費(fèi)用。這一經(jīng)驗(yàn)在各國的改革中都得到了一定的教訓(xùn)，即按照項(xiàng)目來付費(fèi)的方式很容易加大醫(yī)療服務(wù)的贅余，對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)性需求等，因此在當(dāng)前許多發(fā)達(dá)國家，逐步采取包含總額預(yù)付、人均定額預(yù)付和病種預(yù)付等等在內(nèi)的預(yù)付制度，并取得了一定成效。按病種付費(fèi)是以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)將疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種、病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥確定疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑測(cè)算出病種每個(gè)組各級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。在預(yù)付費(fèi)率硬預(yù)算約束下，服務(wù)提供者要獲得高于社會(huì)平均水平的經(jīng)濟(jì)效益，就必須按最具效率的方式實(shí)施診療，從而轉(zhuǎn)變醫(yī)患雙方激勵(lì)不相容的情形，扭轉(zhuǎn)過度醫(yī)療的局面。

2.強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得到的醫(yī)保費(fèi)用償付是按每位病人所屬的疾病分類和等級(jí)定額預(yù)付，相同級(jí)別的不同醫(yī)院間的單病種病人，應(yīng)使用相似數(shù)量的醫(yī)療資源，醫(yī)院面對(duì)固定價(jià)格支付時(shí)，超費(fèi)用不補(bǔ)，醫(yī)院將自身承擔(dān)起相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，如有結(jié)余費(fèi)用則歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率，合理使用衛(wèi)生資源，以降低總成本而獲得收益。新醫(yī)改方案明確提出，要強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。

3.綜合管理醫(yī)療行為中產(chǎn)生的費(fèi)用損耗

2009年衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，制定出22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑。2010年衛(wèi)生部通過專家研究后再增19個(gè)病種臨床路徑，至此，公立醫(yī)院改革確定的臨床路徑試點(diǎn)病種已達(dá)131種。以臨床路徑為基礎(chǔ)進(jìn)行單病種成本測(cè)算，每類病種的臨床路徑中考慮了各類型的病人在入院后可能接受的治療流程，即在整個(gè)臨床路徑中考慮了病種分型的問題，一旦確定了某個(gè)病種的臨床路徑，就可較簡潔、合理地計(jì)算該病種平均成本。對(duì)按臨床路徑測(cè)算的標(biāo)準(zhǔn)化病種成本與DRGs病種成本進(jìn)行同病種不同成本的比較，分析評(píng)價(jià)這兩種病種測(cè)算方法的差異，可以為醫(yī)院實(shí)施病種成本控制，為社保及衛(wèi)生部門提供科學(xué)的按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)改革涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門和患者多方面的利益分割和配合，需要多部門反復(fù)溝通、協(xié)調(diào)，制定醫(yī)院、社會(huì)、醫(yī)保部門共同認(rèn)可的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“外。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用容易超出的部分進(jìn)行重點(diǎn)管理，如進(jìn)口藥物、高值衛(wèi)生材料、手術(shù)材料、特殊耗材等，減少醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

四、結(jié)語

總之，隨著我國全民醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，占市場(chǎng)份額多數(shù)的自費(fèi)患者將被醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者所取代，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制、以籌定支的費(fèi)用補(bǔ)償原則、醫(yī)療費(fèi)用總量控制和支付方式變革，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)患雙方的約束。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)范圍、種類、價(jià)格、費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行約定，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的行為進(jìn)行監(jiān)督;同時(shí)，通過制定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制參保、繳費(fèi)和按規(guī)定就醫(yī)等政策對(duì)參保人的行為進(jìn)行監(jiān)督。在新醫(yī)改形勢(shì)下，政府一方面要通過加大財(cái)政投入、拓寬醫(yī)?；鸹I集渠道、加強(qiáng)保費(fèi)征繳力度和合理控制醫(yī)療費(fèi)用等措施，保障醫(yī)?；鸬钠胶?另一方面要基于成本核算，完善公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，為醫(yī)院減負(fù)，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)，建立以醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、就醫(yī)秩序和患者滿意度等為指標(biāo)的醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系，為醫(yī)院發(fā)展加籌碼。公立醫(yī)院要結(jié)合臨床路徑的實(shí)施，強(qiáng)化成本核算，摸清底數(shù)，為做好單病種費(fèi)用控制工作打好基礎(chǔ);完善醫(yī)務(wù)人員、科室的醫(yī)?？己霜?jiǎng)懲體系，合理控制費(fèi)用，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

［1］劉彬.公立醫(yī)院改革:公益性、財(cái)政補(bǔ)償和治理模式［J］.財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)，2015，(08).

［2］羅秋蓉.公立醫(yī)院收費(fèi)存在問題及檢查方法［J］.中國價(jià)格監(jiān)管與反壟斷，2014，(10).

［3］鄭大喜.基于成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革——美國經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014，(07).

［4］趙玉梅.探究公立醫(yī)院在成本核算下的績效考核體系［J］.行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2015，(06).

［5］葉偉.新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本核算問題探討［J］.中國管理信息化，2013，(11).

［6］鄭大喜;張文斌.基于公益性的公立醫(yī)院成本核算與財(cái)政補(bǔ)償關(guān)系研究［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，(05).

［7］周海平.公立醫(yī)院收費(fèi)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制建設(shè)研究［J］.管理觀察，2015，(07).

［8］曹栓成;陳劍平;羅曉.公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償及綜合監(jiān)管機(jī)制研究［J］.中國財(cái)政，2014，(20).