路璐

（石家莊市公路管理處，石家莊610500）

我國社會醫(yī)療保險道德風險誘因及防控分析

路璐

（石家莊市公路管理處，石家莊610500）

社會醫(yī)療保險是通過個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的費用繳納和支取來實現(xiàn)對參保人員看病就醫(yī)的風險進行分擔的，而醫(yī)療保險中道德風險的存在一定程度上損害了醫(yī)保基金的合法、公正地使用，造成了一定的負面后果。防控辦法：建立信譽評價和競爭機制；加大政府投入；加大監(jiān)管力度。

醫(yī)療保險；道德風險；信息不對稱

一、我國社會醫(yī)療保險中道德風險的表現(xiàn)

（一）醫(yī)療服務需求方的道德風險

健康是一種比較特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫(yī)學知識的，在引入第三方付費制的社會醫(yī)療保險制度中，參保人不懂得珍惜醫(yī)療基金資源同時又存在依賴心理。需方道德風險主要表現(xiàn)為兩方面，第一，參保人往往認為治療方法越先進、價格越高的藥品療效越好。當疾病發(fā)生后，在有好多種治療方案的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養(yǎng)，要求醫(yī)生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫(yī)?？ɑ驈闹刑兹∠夘^小利。例如：非參保人員冒名參保人員就醫(yī)，參保人員利用其他參保人員的醫(yī)?？ㄟM行就醫(yī)。此外，有的參保者還將醫(yī)?？ㄓ糜谫徺I生活物品、補品和化妝品，更有甚者騙取國家醫(yī)療保險的藥物進行銷售從中牟利。

（二）醫(yī)療服務供給方的道德風險

醫(yī)療服務供給方的道德風險主要有以下表現(xiàn)：第一，私留醫(yī)?？ǎ峙蟼魈搱笤\療費，變相增加診療人次，從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫(yī)療保險卡留在醫(yī)院，然后將患者一次就醫(yī)的費用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費，減少醫(yī)院的次均費用，用這種方法躲避醫(yī)保部門的監(jiān)督。第二，編造虛假住院，將門診費按住院費進行申報，對患者的診療病例進行修改，騙取醫(yī)療基金。第三，誘導參保人過度使用醫(yī)療服務，小病大治，多收取費用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫(yī)療保險專用票據(jù)和處方轉(zhuǎn)讓給非定點醫(yī)療機構(gòu)用于騙取社會醫(yī)療保險基金。

（三）醫(yī)患共謀產(chǎn)生的道德風險

在缺乏有效監(jiān)管和利己思想下，第三方付費會促使醫(yī)患雙方互相串通協(xié)同騙取醫(yī)療保險基金。主要形式有：第一，有的醫(yī)生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫(yī)療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫(yī)院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫(yī)療保險卡向社會醫(yī)療保險機構(gòu)進行申報，騙取社會醫(yī)療保險基金。第五，將非醫(yī)保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫(yī)保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認為醫(yī)療費用是免費的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產(chǎn)生社會醫(yī)療保險道德風險的行為也促使了醫(yī)生和患者共同騙取醫(yī)療保險基金的行為。

二、社會醫(yī)療保險道德風險的誘發(fā)因素

（一）醫(yī)療消費信息不對稱

信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產(chǎn)生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫(yī)療市場中信息不對稱是道德風險產(chǎn)生的重要原因。這是由于醫(yī)療機構(gòu)、參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫(yī)療知識具有很強的專業(yè)性，又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫(yī)生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫(yī)生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫(yī)生的建議來進行治療。而醫(yī)生則可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價格比較高的藥，讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫(yī)療保險機構(gòu)充分了解，這種信息不對稱使得醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)有了騙取醫(yī)療保險基金的機會。

（二）社會醫(yī)療保險費用支付方式的弊端

我國目前正在推進由按服務項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生定期向保險機構(gòu)上報的醫(yī)療記錄，按每一個服務項目（如治療、化驗、藥品等）向定點醫(yī)院支付費用。由于醫(yī)院的收入同其為患者提供醫(yī)療服務的項目多少有關(guān)，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫(yī)療機構(gòu)為了獲得經(jīng)濟利益提供過度醫(yī)療的動力，使得醫(yī)療費用難以控制。而醫(yī)療保險機構(gòu)由于人力、物力、技術(shù)等原因在對賬單進行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫(yī)生對患者進行誘導需求和過度服務的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務質(zhì)量或使醫(yī)生診斷升級等問題，費用支付方式的先天不足是社會醫(yī)療保險道德風險滋生的溫床。

（三）多頭管理，監(jiān)管機制反而不健全

衛(wèi)紀委、物價局等政府職能部門都對醫(yī)療機構(gòu)有一定的監(jiān)管權(quán)力，但多頭監(jiān)管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當醫(yī)療保險管理機構(gòu)發(fā)現(xiàn)一些違規(guī)使用醫(yī)療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規(guī)行為的處理難度，違規(guī)行為往往不了了之，監(jiān)管機構(gòu)多而不健全，醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)成本低。

三、防控醫(yī)療保險道德風險的建議

（一）建立信譽評價和競爭機制

一般而言醫(yī)生的技術(shù)水平和行醫(yī)方式并不被病人所熟知，普通醫(yī)生依靠大醫(yī)院的聲譽獲得患者的信任。當醫(yī)生為了追求自身利益而做出有道德風險的行為時，醫(yī)生的聲譽并不會受到影響，這就會加劇醫(yī)生發(fā)生道德風險的可能性，因此可以建立對大醫(yī)院和醫(yī)生的信譽評價體系，在政府官方網(wǎng)站上設立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫(yī)療保險機構(gòu)的網(wǎng)站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫(yī)院和醫(yī)生的服務情況進行評價。社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)也要定期或者不定期對一些醫(yī)院進行檢查，在網(wǎng)站上公布檢查結(jié)果。評價結(jié)果應對外公布，讓醫(yī)療機構(gòu)之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽比較好的醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險的定點單位，讓醫(yī)院之間形成競爭。

（二）加大政府投入確保醫(yī)療機構(gòu)的公益性

價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)排他的公共物品或服務。這類物品或服務的特點為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫(yī)院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫(yī)院就醫(yī)，另一方面由于醫(yī)院的收費制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫(yī)院的服務。醫(yī)療服務可以在價格上實現(xiàn)排他，但其生產(chǎn)或消費會產(chǎn)生外部性，而且是正的外部效應。如果通過市場由私人部門生產(chǎn)這種公共物品，需要由政府對其產(chǎn)生的外部正效應進行補貼，不然會出現(xiàn)供應不足的情況。因為醫(yī)療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫(yī)療資源進行配置，需要政府加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，通過這一舉措來確保醫(yī)療機構(gòu)的公益性。

（三）加大對醫(yī)保賬戶監(jiān)管力度

加強對醫(yī)?？ǖ墓芾?，尤其是加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。對于識別出的醫(yī)保費用支出不正常的醫(yī)?？ㄒ徊榈降住Ｃ鞔_管理政府各部門的監(jiān)管職責，建立各部門的聯(lián)動機制，當出現(xiàn)問題時，各部門應相互配合。由于醫(yī)療知識具有很強的專業(yè)性，使得醫(yī)療保險機構(gòu)無法從根本上知道醫(yī)療機構(gòu)和患者的真實情況，因此要努力完善社會醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)管人員的隊伍建設。培養(yǎng)既具有醫(yī)療保險專業(yè)知識又具有醫(yī)學專業(yè)知識的復合型管理人才。借鑒新加坡的經(jīng)驗，醫(yī)療保險機構(gòu)可以通過計算機網(wǎng)絡對個人賬戶進行直接管理。同時為了增強管理個人賬戶的靈活性，可以對個人賬戶消費金額設置封頂線。

[1]袁 京.京城醫(yī)院騙保常用四招，市民舉報最高獎勵五千元[N].北京日報，2011-09-05.

[2]趙 迪.我國社會醫(yī)療保險醫(yī)方道德風險問題研究[J].商業(yè)經(jīng)濟，2010(10):15-16.

[3]劉曉霞.社會醫(yī)療保險中醫(yī)療機構(gòu)道德風險的防范[J].知識經(jīng)濟，2014(21).

[4]涂 丹，何中臣，唐貴忠.醫(yī)患合謀誘導醫(yī)療保險消費的道德風險及其規(guī)避[J].醫(yī)學與哲學，2014(7).

［責任編輯：金永紅］

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1005-913X（2015）07-0028-02

2015-05-20

路 璐(1981-)，女，石家莊人，經(jīng)濟師，研究方向：人力資源管理。