丁小萍，蔡劍飛，王 偉，錢齊榮，姜晨軼，彭 飛*

(1．第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院護理部，上海 200003;2．第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200003;3．第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨關節(jié)科，上海 200003)

隨著醫(yī)療技術和理論的高速發(fā)展和臨床路徑的有效實施，一種新理念也迅速在外科領域推出，即快速通道外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)?？焖偻ǖ劳饪评砟钪赶到y(tǒng)地應用圍手術期多學科技術，減少手術后患者的創(chuàng)傷應激、減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間、促進術后早期康復［1］?？焖偻ǖ劳饪剖且环N多學科的組合，融合了各學科的先進技術和先進理論?？焖偻ǖ狸P節(jié)外科(fast track arthroplasty，F(xiàn)TA)在國內尚處于空白、啟蒙階段，為了更好地建設快速通道關節(jié)外科，2015年本院醫(yī)護密切配合，組建了多學科聯(lián)合攻關團隊，該團隊分別由骨關節(jié)科、麻醉科、急救科、血管外科、康復理療科、門診、藥材科、實驗科、院感科等科室成員組成，率先在本院骨科醫(yī)院關節(jié)外科開展。本院快速通道關節(jié)外科走在國內前列，作為護理人員理應與時俱進，發(fā)揮應有的作用。

1 首先明確FTA的理念

快速通道外科理念最早由丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授2001年與Wilmore教授一起推廣的促進外科手術后康復程序理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，并命名“快通道外科”;為此其也被譽為“快速康復外科”之父。隨著快速通道外科的理論和技術的發(fā)展，其在骨科，尤其是在關節(jié)外科中的應用越來越廣泛［2－3］。FTA主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)關節(jié)外科技術、最佳鎮(zhèn)痛技術及有效的圍手術期護理等。

2 迅速制定FTA的護理操作程序

FTA的理念和技術，對于護士來說，理念和流程是全新的，而涉及到的每個環(huán)節(jié)的護理操作大部分是熟悉的，因此，護理部有必要組織人員重新梳理以往護理內容，優(yōu)化操作流程，制定FTA的護理操作程序。具體護理操作流程(圖1)。

3 有效實施FTA各環(huán)節(jié)的護理措施

3.1 門診院前檢查中心 FTA團隊的建立，其目標是為患者提供一個從就診至出院整個過程高質高效運作的綠色通道，入院后等待術前檢查已經成為影響快通道外科住院天數(shù)(LOS)的重要原因，因此在門診成立院前檢查中心勢在必行。院前檢查中心有專門的評估小組，小組成員包括骨關節(jié)科醫(yī)師、康復理療師、護士等，負責評估篩選FTA患者、完成入院前(或手術前)的各項檢查、術前康復教育等。FAT患者納入標準:①可耐受麻醉手術;②健康狀況良好，沒有重要器官疾病史;③平時生活能自理;④可步行15～20分鐘，登三層樓;⑤沒有嚴重心肺病癥狀;⑥化驗、胸片、心電圖基本正常。FAT患者排除標準:①不能耐受麻醉手術;②6個月內發(fā)生心梗;③失代償性心衰;④嚴重心律失常;⑤6個月內發(fā)生腦卒中;⑥感染性疾病急性期;⑦空腹血糖 ＞11．1mmol/l。

3．2 術前準備 FTA患者入院第1天便進入術前準備階段，術前準備由關節(jié)外科護士和手術室護士完成。術前準備包括術前與患者及家屬的溝通、術前訪視、術前禁食時間的改變及術前用藥等。

3．2．1 術前溝通 術前醫(yī)、護、患者及家屬進行及時、有效的溝通，對患者及家屬進行充分的宣教，對于手術的成功有著積極的意義，不僅可以緩解患者及家屬的焦慮情緒，而且還能獲得患者和家屬的信任，取得患者及家屬的配合，能讓患者主動配合治療、康復及出院，為科室順利開展FTA奠定堅實的基礎。宣教內容包括:①告知患者及家屬術前的準備和注意事項;②告知患者及家屬手術的流程;③告知患者及家屬術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;④鼓勵患者術后早期康復鍛煉、下床活動、快速恢復正常飲食;⑤告知患者出院的標準。

值得注意的是術前病房醫(yī)師和護士、手術室的巡回護士和麻醉師必須事先溝通，避免意見不一致或意見有出入而影響患者及家屬情緒。

3．2．2 術前訪視 術前1小時手術室巡回護士到病房訪視患者，自我介紹，了解患者的病情、嗜好，減少陌生感和恐懼感。按術前訪視單逐項評估患者，評估結果心中有數(shù)，有陽性指標者或有疑問者立即報告麻醉師和病房醫(yī)師。

3．2．3 禁食時間的改變 術前禁食禁飲的時間改變是FTA術前患者飲食管理的一項重要內容。FTA的理念是將常規(guī)的徹夜禁食，改為術前10小時禁食。術前2小時口服葡萄糖水共1 500毫升。據(jù)報道術前2小時進水或碳水化合物可以糾正患者手術前晚禁食導致的代謝異常，減輕胰島素抵抗和蛋白質的代謝，維持體內氮的平衡，有利于患者的康復［4］。

3．2．4 術前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應用 術前遵醫(yī)囑給患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，藥物的使用不僅可以緩解患者焦慮情緒、減輕患者的疼痛感覺，而且可以降低術后鎮(zhèn)痛藥的使用量［2］。

3．3 術中配合 FTA患者通常入院第2天手術，術中的配合主要由手術室器械護士和巡回護士共同完成。術中的配合主要包括快通道麻醉的配合、術中保溫、術后蘇醒室觀察等。建立術后蘇醒室是術后患者安全的保證。

3．3．1 快通道麻醉的配合 術中按快通道麻醉(fast－trackanesthesia，F(xiàn)TA)要求，配合麻醉師進行麻醉，有研究者認為，硬膜外或蛛網膜下腔麻醉和局部麻醉，較全身麻醉更適合FTA，其可有效地保護患者心腦血管和肺等重要臟器的功能，加快患者康復，縮短住院時間［5］，但也有研究者持不同的看法［6］?？s短住院時間的原因是阿片類藥物使用量減少，患者術后惡心嘔吐頭暈等并發(fā)癥減少。

3．3．2 術中保溫 術中保溫是FTA患者另一重要問題。患者在手術中，若手術室溫度過低、保溫措施使用不當，以及輸液及失血等因素，會降低患者的體溫。另外在手術過程中的麻醉藥物應用，患者的體溫調節(jié)也會受到抑制。過低體溫可誘發(fā)應激反應，導致凝血功能異常，甚至重要臟器的功能受影響，進而影響患者術后的康復。因此，在手術過程中監(jiān)測體溫很重要，更重要的是采取一系列的保溫措施:①提高手術室的溫度，維持室溫23℃左右;②手術床最好使用保溫毯，患者蓋保溫被和保暖毯;③靜脈輸液和沖洗液經加溫儀加溫至37℃輸入等。

3．3．3 術后蘇醒室觀察 患者手術結束后回麻醉復蘇室，遵醫(yī)囑予充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、加強呼吸道護理，待拔除氣管導管后，護送患者回病房。

圖1 FTA護理操作流程

3．4 術后護理 FTA患者通常術后回病房后即刻進入術后護理階段。術后護理主要由病區(qū)護士完成。術后護理主要包括合理限制液體輸入、疼痛管理、血栓預防、引流管的放置問題、早期經口腸內營養(yǎng)和早期功能鍛煉等。

3．4．1 合理限制液體輸入 合理限制手術當天及術后液體的輸入是FTA又一個重要理念。有研究表明減少液體輸入量有利于減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院費用、縮短住院時間［7］，當然，合理限制液體輸入是在維持患者血流動力學平穩(wěn)情況下安全實施的。

3．4．2 疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價 FTA患者疼痛主要原因有術后傷口的疼痛及早期功能鍛煉過程中的疼痛等。術后正確有效的疼痛評估很重要，更重要的是應將疼痛評估的結果及時與醫(yī)師溝通、及時處置。較好的方式是醫(yī)護共同進行，避免偏差。

FTA護士必須熟悉目前術后常用的鎮(zhèn)痛的方法，包括非甾體類藥物、多模式鎮(zhèn)痛、硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛及聯(lián)合用藥等。熟悉和掌握鎮(zhèn)痛藥物使用后的觀察要點、藥物的不良反應等，及使用止痛藥物后的對疼痛進行再評估，以評價止痛藥的治療效果。

3．4．3 血栓預防 FTA患者血栓預防至關重要。據(jù)報道以前關節(jié)置換術后的患者主張使用抗凝藥物時間10～30天，主要源于患者住院時間較長、術后臥床時間較長易并發(fā)下肢深靜脈血栓栓塞，甚至并發(fā)肺栓塞［2］。而FTA患者住院時間和臥床時間很短，術后使用抗凝藥物也短，因此血栓和出血的風險也減低。然而，F(xiàn)TA患者血栓預防仍然很重要，具體措施有:①在血管外科醫(yī)師的專業(yè)指導下進行準確的評估;②評估的結果及時與醫(yī)師溝通;③在醫(yī)師指導下有效予以物理、藥物預防;④建立快速血栓事件處置響應預案;⑤人人熟悉快速血栓事件處置。血栓的預防需要醫(yī)護通力協(xié)作，預防勝于治療。

3．4．4 縮短引流管放置時間 骨關節(jié)置換患者術后是否放置引流管及放置引流管后是否增加感染幾率的問題，仍然存在爭議［8］。有研究表明，膝關節(jié)置換術中放置引流與不放置引流，在術后切口血腫、深靜脈血栓發(fā)生率及術后切口持續(xù)滲液方面無差異;另外術后放置引流管時間過長不僅增加術后感染的幾率，而且還影響患者早期下床活動，因此建議術后有放置引流管者在術后24小時內拔除［9］。

3．4．5 快速恢復正常飲食 FTA患者建議術后早期進食。硬膜外麻醉術后6小時患者即可進食流質。鼓勵患者術后早期進食，可以促進腸蠕動功能的恢復，減少術后腸梗阻的發(fā)生;也可以為限制液體的輸入提供營養(yǎng)，同時早期進食能顯著降低感染的發(fā)生率，促進傷口愈合，加快患者的康復，縮短患者住院日，減少患者的費用。

3．4．6 早期進行功能鍛煉 FTA患者術后早期功能鍛煉是促進患者早日康復的重要環(huán)節(jié)。眾所周知，患者術后長期臥床不利于術后的康復，長期臥床會導致患者肌肉萎縮、靜脈血液淤積、增加血栓形成的風險，并且也易并發(fā)肺部感染等。術后早期下床活動及功能鍛煉，能促進胃腸道功能恢復，預防腸梗阻的發(fā)生。而且，通過功能鍛煉可以增加肌肉力量，恢復關節(jié)活動，預防靜脈血栓發(fā)生。因此，患者在門診進行診治時，有專門負責的護士進行功能康復方面的健康宣教，入院后在患者手術前還有責任護士在進行加強宣教，在患者手術前對患者進行此方面的宣教，讓患者比較容易掌握，也可以提前鍛煉肌肉力量，有利于患者術后的康復。術后患者在有效的鎮(zhèn)痛條件下，醫(yī)護人員共同配合，制定每天具體的鍛煉計劃及目標，通常患者術后盡早地在護士的指導下，循序漸進地進行床上鍛煉、下床鍛煉和上下樓梯訓練。

3．5 出院前教育 FTA患者出院標準［10］包括:①口服鎮(zhèn)痛藥可以達到良好的疼痛控制效果;②可順利進食固體食物，不需要靜脈補液;③無引流管和輸液管;④可以自行活動，并自愿出院回家繼續(xù)康復治療。由于FTA患者住院時間短，因此出院前的康復指導很重要，最好在專業(yè)的康復理療師指導下進行宣教，讓患者及家屬共同參與。

3．6 出院后隨訪 FTA患者出院后的隨訪和康復訓練關系到患者關節(jié)功能的恢復和生活質量的提高，因此必須為患者制定詳實的康復計劃，教會患者及家屬康復訓練的方法，定時到FTA院前檢查中心評估檢查。本院正在研發(fā)出院患者隨訪軟件(與114平臺聯(lián)網)，具體隨訪工作可由專門人員完成。

4 小結

快速通道外科理念和技術得到國外研究者的肯定，并且取得了令人滿意的效果?？焖偻ǖ拦顷P節(jié)外科的建設，其與傳統(tǒng)方法相比，可以減小創(chuàng)傷、縮短住院時間、減少并發(fā)癥、促進康復等。在我國，快速通道骨關節(jié)外科起步較晚，應用也還未開始，尤其是許多醫(yī)護人員還未認識到快速通道關節(jié)外科的重要性，也還未能體會到快速通道骨關節(jié)外科給患者及醫(yī)護人員所帶來的益處。本院骨關節(jié)科在院領導的直接指揮下，組建多學科聯(lián)合攻關的FTA團隊，隨著FTA理念和技術的推廣，必將給醫(yī)患雙方帶來福音。

FTA理念和技術的應用，還有許多工作和難關急需攻克，諸如院前檢查中心的籌建、快速通道麻醉的建設、運行流程的完善、患者教育和鎮(zhèn)痛管理、具體實施方案的落實、快通道臨床路徑的優(yōu)化、與急救科共同建立快速響應預案及康復科全程合作的康復計劃等。

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