文新建，吳火平，高翔宇

(解放軍第184醫(yī)院信息科，鷹潭 335000)

遠(yuǎn)程醫(yī)療是采用遠(yuǎn)程通訊技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)提供醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)的系統(tǒng)，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行檢測、會(huì)診、教育、信息傳遞和管理。以現(xiàn)代物理技術(shù)為基礎(chǔ)，集計(jì)算機(jī)、聲像、通訊技術(shù)為一體，采用先進(jìn)的數(shù)字記錄和傳送方式，對(duì)醫(yī)療影像進(jìn)行數(shù)字化和重建處理。隨著多媒體技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床要求的不斷提高，出現(xiàn)了具有多媒體處理功能的醫(yī)療診斷系統(tǒng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)便是計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)和遠(yuǎn)程通訊技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用［1］。其內(nèi)涵“遠(yuǎn)程”，主要體現(xiàn)在:①醫(yī)療過程的現(xiàn)場化:醫(yī)療是一個(gè)特殊的過程，需要先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)和通訊技術(shù)，實(shí)時(shí)人機(jī)交互技術(shù)，盡最大的可能消除空間距離，實(shí)現(xiàn)“身臨其境”。②遠(yuǎn)程醫(yī)療的信息化:醫(yī)療過程，直接依賴于來自患者的各類信息，匯聚信息的全面性是遠(yuǎn)程醫(yī)療廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)，醫(yī)療信息化是實(shí)現(xiàn)高效遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療當(dāng)前存在的問題

隨著計(jì)算機(jī)、多媒體及通訊技術(shù)的迅猛發(fā)展，遠(yuǎn)程會(huì)診過程中的音視頻質(zhì)量得到有效保證，專家更加關(guān)注患者病歷、影像資料的完整性。醫(yī)學(xué)資料信息的采集與交換是遠(yuǎn)程醫(yī)療中一個(gè)基礎(chǔ)性的、不可或缺而又至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，直接影響遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量。只有患者的資料準(zhǔn)備充分，專家才會(huì)對(duì)患者有全面的了解，以保證診斷正確，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量。傳統(tǒng)的基于“視訊會(huì)議系統(tǒng)”的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)已不能滿足遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展要求，基于“視訊會(huì)議系統(tǒng)”的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)處理功能不完善，與視訊系統(tǒng)整合不夠，會(huì)診所需要的病歷、影像圖片、檢查檢驗(yàn)資料等資料需要通過掃描或壓縮等方式采集數(shù)據(jù)，不直接與醫(yī)院信息系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)，會(huì)診所需要的患者資料需要二次錄入，數(shù)據(jù)采集率低、采集轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)質(zhì)量差，病灶信息的丟失失真，達(dá)不到遠(yuǎn)程會(huì)診的要求［2］。遠(yuǎn)程會(huì)診只能停留在視頻交流咨詢層次，讀片水平、對(duì)病情的判斷認(rèn)知仍然受到基層醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)的限制，遠(yuǎn)程會(huì)診的效果難以體現(xiàn)。

根據(jù)《遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)功能規(guī)范》和疾病診療對(duì)檢查資料的實(shí)際要求，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的研究由提高會(huì)診現(xiàn)場的音視頻質(zhì)量和處理方法，向提高會(huì)診數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)處理方法方向發(fā)展［3］。構(gòu)建直接與醫(yī)院信息系統(tǒng)、區(qū)域信息數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)信息交換平臺(tái)，有助于提高遠(yuǎn)程會(huì)診數(shù)據(jù)管理效能、更直觀的展示會(huì)診數(shù)據(jù)，進(jìn)一步提高遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)信息交換平臺(tái)設(shè)計(jì)

2．1 平臺(tái)設(shè)計(jì)策略 基于XML醫(yī)療信息接口的集成模式，系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)通信與協(xié)同由XML數(shù)據(jù)引擎和數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)引擎構(gòu)成。系統(tǒng)交換支持各種標(biāo)準(zhǔn)與非標(biāo)的醫(yī)療多媒體異構(gòu)數(shù)據(jù)，包括文本(HL7、MML、數(shù)據(jù)庫、Web Service)、DICOM圖像、音視頻流數(shù)據(jù)、會(huì)議協(xié)同數(shù)據(jù)和其他文件數(shù)據(jù)(特別是“其他文件”數(shù)據(jù)，是兼容非標(biāo)數(shù)據(jù)的現(xiàn)實(shí)典型需要)，實(shí)現(xiàn)本系統(tǒng)內(nèi)的全兼容和對(duì)其他廠商交換系統(tǒng)兼容的可能性。

XML數(shù)據(jù)引擎和數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)引擎構(gòu)成交換系統(tǒng)的核心。數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)引擎的作用:①有機(jī)關(guān)聯(lián)管理和交換多媒體異構(gòu)數(shù)據(jù);②起到健康檔案引擎作用。數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)引擎以CDA為基礎(chǔ)改進(jìn)。

2．2 信息交換平臺(tái)接口 接口設(shè)計(jì)采用國家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化電子病歷模式，按照國家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元集的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)接口，把醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者病歷概要、門急診處方、門急診病歷及檢驗(yàn)檢查、心電等所有電子病歷數(shù)據(jù)信息，按照數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)傳送到電子病歷瀏覽器所在的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)(圖1)。

圖1 信息交換平臺(tái)接口架構(gòu)

3 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)信息交換功能實(shí)現(xiàn)

3．1 電子病歷瀏覽器 電子病歷瀏覽器基于B/S架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、會(huì)診醫(yī)院的互聯(lián)對(duì)接。本系統(tǒng)參考國家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，將電子病歷內(nèi)容分類整理，在不影響醫(yī)院現(xiàn)有電子病歷運(yùn)行的情況下，充分利用三級(jí)醫(yī)院已有的信息化優(yōu)勢，分類獲取患者住院期間所有的電子病歷數(shù)據(jù)。同時(shí)，系統(tǒng)基于web方式，利用瀏覽器方便的把患者住院期間電子病歷檔案完整地展現(xiàn)給會(huì)診醫(yī)院專家。其是依附于遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)的一個(gè)患者電子病歷展現(xiàn)瀏覽器，整體框架技術(shù)架構(gòu)(圖2)。

圖2 電子病歷瀏覽器技術(shù)架構(gòu)

患者的醫(yī)療信息系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的、多種不同系統(tǒng)的集合體，引入XML技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)電子病歷所需的大量信息集成，能夠描述不規(guī)則數(shù)據(jù)，并將醫(yī)院內(nèi)部來自不同系統(tǒng)的不同結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)都轉(zhuǎn)換成XML格式數(shù)據(jù)庫，為電子病歷信息的共享和交換提供基礎(chǔ)。能將病歷信息的外觀與其內(nèi)容集成到一起，利用XML解析器，電子病歷系統(tǒng)就可以將不同格式的病歷信息形象地展現(xiàn)在用戶面前。使電子病歷進(jìn)行多媒體查詢時(shí)，做到圖文并茂，甚至可以看到三維影像，最大限度的保證病歷的完整性。

3．2 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)瀏覽器 國內(nèi)傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診模式是申請(qǐng)方醫(yī)院把收集到的病患檢驗(yàn)檢查報(bào)告資料以文件特定的格式上傳至?xí)\方醫(yī)院，會(huì)診方審核資料完整性并提交給會(huì)診專家。這種模式不僅效率低下，而且上傳的檢驗(yàn)檢查報(bào)告資料有限，往往是截取患者某一時(shí)刻片段的檢驗(yàn)檢查報(bào)告資料，而不是患者某一時(shí)間段全部的檢驗(yàn)檢查報(bào)告資料，具有片面性，不利于全面遠(yuǎn)程診斷。為了克服傳統(tǒng)會(huì)診模式的缺點(diǎn)，必須充分利用國內(nèi)眾多醫(yī)院信息化建成的優(yōu)勢，研究設(shè)計(jì)能夠代表未來遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的新模式，改變傳統(tǒng)的會(huì)診流程和業(yè)務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)快速會(huì)診。

為解決傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診檢驗(yàn)檢查報(bào)告資料上傳及會(huì)診模式存在的問題，采取遠(yuǎn)程B/S架構(gòu)瀏覽器模式，遠(yuǎn)程專家無論何時(shí)何地登陸遠(yuǎn)程臨檢數(shù)據(jù)瀏覽器，都可以便捷地瀏覽患者檢驗(yàn)檢查資料，及時(shí)做出診斷和治療方案。

3．3 影像瀏覽器 遠(yuǎn)程影像瀏覽器采用先進(jìn)的三層架構(gòu)設(shè)計(jì)，利用富終端(Rich－Client)實(shí)現(xiàn)PACS閱讀器的各種功能，包括二維、三維，并支持檢查報(bào)告的上傳。它支持多個(gè)數(shù)據(jù)源，并利用無損壓縮的方法傳輸DICOM影像。服務(wù)器端本身裝有一個(gè)PACS服務(wù)器軟件，可以作為醫(yī)療影像的緩存池。

醫(yī)學(xué)資料的交換是遠(yuǎn)程會(huì)診中一個(gè)基礎(chǔ)性的，不可缺少而又至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，直接影響遠(yuǎn)程會(huì)診的質(zhì)量，應(yīng)高度重視，靈活使用，但不論使用哪種方法，都應(yīng)重視病歷資料及各種檢查結(jié)果的收集整理，力求做到資料完整、精確、規(guī)范。只有患者的資料充分，專家才會(huì)對(duì)患者有全面的了解，以保證診斷準(zhǔn)確，提高遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量。充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷(EMR)、影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)在遠(yuǎn)程會(huì)診的作用將是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)重要課題。

［1］ 陳祖林，金忠林，劉建華．基于“信息交換”建立的遠(yuǎn)程會(huì)診支持系統(tǒng)的研發(fā)應(yīng)用［J］．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9(3):88 －90．

［2］ 吳小毅，宋慶宇．遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的支撐技術(shù)［J］．遵義醫(yī)學(xué)報(bào)，2002(25):359－360．

［3］ 徐廬生，唐慧明．從信息技術(shù)看我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展［J］．中國醫(yī)療器械信息，2006，12(11):3 －7．

［4］ 劉 輝，馬 瑾．家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的發(fā)展應(yīng)用［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(13):1542 －1544．

［5］ 崔 泳．新疆創(chuàng)國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)新模式［J］．中國信息界:e醫(yī)療，2011(10):37－38．