陳靜

關(guān)鍵詞：不寐；五臟論治

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.23文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2014）11-0088-02

不寐亦稱(chēng)“失眠”或“不得眠”、“不得臥”、“目不暝”。是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的臨床表現(xiàn)是多種形式的，有的是難以入寐，有的是寐而易寤，而有的是寐而不穩(wěn)，或寤后不能再寐，甚至整夜不能入寐。不寐一病，病在心，病源在肝腎，與肺脾（胃）有關(guān)，故不寐可從五臟論治。

1五臟失和而不得眠

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“心神不安則生不寐”，心主神明，寐由神所主，神安則寐，神不安則不寐，不寐證的發(fā)生，總由心神不安所致。《辨證錄·不寐門(mén)》中說(shuō)：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤(rùn)于心，則不寐。”心神往往易受情志因素的影響。

在現(xiàn)代社會(huì)中，隨著社會(huì)生活和工作節(jié)奏加快及競(jìng)爭(zhēng)激烈，人們所承受的工作、學(xué)習(xí)及家庭壓力較前急劇增加，人的心理精神緊張、情緒變化等不良刺激，七情不暢，肝失疏泄，則可出現(xiàn)氣機(jī)不暢，肝郁氣滯，則氣血紊亂，肝郁內(nèi)擾心神；或氣滯日久，郁而化火，火性上炎，擾亂神明；郁火灼津?yàn)樘?，痰熱上擾心神；或肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣不行則血瘀，瘀血閉阻神明以致不得臥。失治或誤治，又會(huì)加重痰阻、氣滯、火郁、瘀血等致病因素，使病情頑固難愈，失眠日久不愈，患者心情必不舒暢，或抑郁或煩躁，反過(guò)來(lái)又加重肝氣郁滯。兩者互為因果，是失眠發(fā)病或加重的主要機(jī)理。病理上心、肝兩臟常互相影響，互為因果，若情志所傷，疏泄不及或太過(guò)，均可致心神不寧，患者起臥失常。

隨著步入中老年，人的睡眠時(shí)間也會(huì)自然減退，這與腎的虧虛密切相關(guān)。《類(lèi)證治裁》所云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐。陰氣自靜而之動(dòng)，則痞。不寐者，病在陽(yáng)不入陰也”。腎陽(yáng)漸衰，虛陽(yáng)（相火）易上浮，不能歸根，故致失眠多夢(mèng)，夜寐早醒?！毒霸廊珪?shū)》：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！蹦I陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，擾動(dòng)心神而致神無(wú)安寧，心腎不交，則可見(jiàn)不寐心煩，潮熱盜汗等。

“胃不和則臥不安”。實(shí)證為脾失健運(yùn)，胃失和降，傳導(dǎo)失司，則胃脹噯氣，夜間時(shí)痛，寐難安；虛證為脾失健運(yùn)，升清、統(tǒng)攝失司，水谷精微不能“灌溉四旁”和布散全身，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)，則心慌氣短，易醒難寐。肺為華蓋，主氣、司呼吸、宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、朝百脈主治節(jié)，肺與不寐聯(lián)系較少，主要是肺病患者的失眠，可以從肺入手；此外，便干難解，濁氣上擾而煩躁難寐者，除通腑之外，也可治肺，除濁氣而寧神。

2治五臟而寧神

肝與心同治。肝郁者，當(dāng)以疏肝解郁為主，常用藥物有柴胡、白芍、枳實(shí)、香附、珍珠母等。并在疏肝解郁的基礎(chǔ)上辨證論治，痰阻者兼以化痰，火郁者化火，血瘀者活血。失眠者雖以肝郁為主，但均為心神受擾所致，所以治療時(shí)應(yīng)佐以鎮(zhèn)靜清心安神藥物?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中提到“治不寐以清心火為第一要義”，在臨床上具有重要的指導(dǎo)意義，臨床遇到失眠伴心煩者，均應(yīng)注意清心。其發(fā)病多與情志因素相關(guān)，由于心情焦慮而引動(dòng)心火者，往往心煩而失眠，伴有舌痛生瘡，舌紅苔黃，脈偏數(shù)，治當(dāng)清心瀉火，用黃連導(dǎo)赤散加味，藥用黃連、竹葉、通草、梔子、麥冬、生龍骨、生牡蠣等。由于情志抑郁，肝氣郁結(jié)，久而化熱化火，以致肝火偏盛、上擾于心、心神不寧而失眠，出現(xiàn)失眠心煩、多夢(mèng)，性情急躁易怒，或伴脅肋部脹痛不適，目赤，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；心藏君火，肝藏相火，肝火常引動(dòng)心火，臨床多呈心肝火盛為患，伴有上述心火證候，治當(dāng)清肝瀉火，兼以清心除煩，一般多用黃連導(dǎo)赤散加牡丹皮、梔子、夏枯草清肝。肝火盛者，酌加龍膽草以清瀉肝火，再酌加重鎮(zhèn)安神藥物，如磁石、生龍骨、生牡蠣等。

治腎需辨陰陽(yáng)。腎陽(yáng)虛者，陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)浮越，不能攝納群陰的失眠，同時(shí)三焦氣化失司，膀胱通調(diào)水道不利，而致尿頻、尿急或失控，多見(jiàn)于60 歲以上婦女，從陰陽(yáng)平衡入手，扶陽(yáng)補(bǔ)腎則為正治，方選右歸丸加減，潛陽(yáng)丹（西砂仁一兩、附子八錢(qián)、龜板二錢(qián)、甘草五錢(qián)）[1]等；反之腎陰虛而不交者，多從滋養(yǎng)肝腎，交通心腎為法，方選交泰丸加減，也可選用二至丸、知柏地黃丸加減，汗多者，可加用當(dāng)歸六黃湯等。

治脾胃需辨偏重治脾和治胃。治胃當(dāng)以理氣消滯，清理斂酸為法。方選保和丸，沉香降氣散，黃連溫膽湯，左金丸等加減；治脾當(dāng)以健脾助運(yùn)，益氣養(yǎng)血為先，方選歸脾湯，六君子湯，參苓白術(shù)散和當(dāng)歸養(yǎng)血湯等加減。

肺病不寐者常多見(jiàn)于春秋二季，屢因感冒以后，未能及時(shí)調(diào)治和休息，肺失肅降，耗傷肺陰，致嗆咳無(wú)痰，夜臥難寐。臨床表現(xiàn)主要為嗆咳陣作，時(shí)而升火，輒夜為甚。重則咳嗽而引起胸悶胸痛，心煩不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，數(shù)日1行。常徹夜難寐，或僅睡2～3 h，證屬耗傷肺陰，常予養(yǎng)陰潤(rùn)肺之劑施治，治肺而治寐。方選桑杏湯，沙參麥冬湯，杏蘇散等加減。潮熱、盜汗者也可選用百合固金湯加減。

3重視安神藥物的應(yīng)用

強(qiáng)調(diào)五臟辨證論治，靈活選方，在此基礎(chǔ)上，尚需注意安神藥的合理配用，這是提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。安神藥的功效特點(diǎn)各有不同，其兼有的其他作用亦有所異，因此，應(yīng)注意合理選用。失眠兼見(jiàn)血虛者多選加酸棗仁、夜交藤、大棗等，補(bǔ)養(yǎng)心肝，養(yǎng)血安神，夜交藤應(yīng)適當(dāng)重用；失眠兼見(jiàn)陰虛者多選加柏子仁、百合、酸棗仁，滋養(yǎng)陰血安神；痰熱者在清化痰熱的同時(shí)，多選加合歡皮、遠(yuǎn)志，或適當(dāng)重用茯苓。情志不遂、心情抑郁而不寐者，加用合歡花或合歡皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：其“安五臟，和心志，令人歡樂(lè)忘憂(yōu)”[2]，是解郁安神的主要用藥。兼血瘀者可加琥珀安神。由于驚恐不安，心肝火盛者更應(yīng)選用重鎮(zhèn)安神藥物，如生龍骨、生牡蠣、磁石等，并適當(dāng)重用，但一般少用朱砂有毒之品。

4小結(jié)

總之，在臨床中單純的心病不寐，或肝病不寐，或脾胃病不寐、腎病不寐、肺病不寐較為少見(jiàn)，常常心肝或心腎、肝脾、心肺合病，所以五臟辨證也應(yīng)各有側(cè)重，聯(lián)合治療。對(duì)于久病不寐頑疾者，加用活血通絡(luò)之品，如蟲(chóng)類(lèi)藥物全蝎、僵蠶等藥物，可收到較好的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]周天梅，萬(wàn)海同，張衛(wèi)華.扶陽(yáng)法治療老年頑固性失眠體會(huì)[J].中醫(yī)雜志，2012，53（12）：1060-1061.

[2]顧觀(guān)光.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京：學(xué)苑出版社，2002：188-189.

（收稿日期：2014-08-05）endprint