摘要：兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是兒科的急重癥之一，目前臨床上已有多種方法進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，如刺激迷走神經(jīng)終止及抗心律失常藥物等，但部分患者難以奏效，反復(fù)發(fā)作，近年來(lái)隨著食道調(diào)搏和射頻消融治療方面取得好的效果，為治療兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速開(kāi)辟了廣闊的前景?，F(xiàn)對(duì)兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療進(jìn)展做以下陳述。

關(guān)鍵詞：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；食道調(diào)搏射頻消融

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是小兒最常見(jiàn)的異位快速心律失常，是指異位激動(dòng)在希氏束以上的心動(dòng)過(guò)速，其發(fā)病率為1/25，000[1]，臨床表現(xiàn)為特異性差，如不及時(shí)治療，則可能會(huì)引起心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。因此積極對(duì)兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療研究具有重要的意義。本文就對(duì)兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療上的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1機(jī)械刺激

機(jī)械刺激法作為一種簡(jiǎn)便易行安全經(jīng)濟(jì)的復(fù)律方法，但轉(zhuǎn)復(fù)率療效不一，與兒童年齡小惡心反射不易引出，不能配合屏氣等因素有關(guān)，那開(kāi)憲等研究報(bào)道機(jī)械刺激法轉(zhuǎn)復(fù)率5 0%[2]。

1.1興奮迷走神經(jīng)刺激法[2]以壓舌板刺激舌根部誘發(fā)惡心、嘔吐或深吸氣后屏(Valsalva法)。適用于無(wú)器質(zhì)性心臟病，無(wú)明顯心衰者。張慧萍， 郭偉民等研究[3] 迷走神經(jīng)刺激法有效轉(zhuǎn)復(fù)率為17. 86%，不良反應(yīng)發(fā)生率3. 57%。

1.2壓迫頸動(dòng)脈竇法[4]在甲狀軟骨水平捫得頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以大拇指向頸椎方向壓迫，先壓迫右側(cè)，時(shí)間為10~20s，如無(wú)效可以同樣方法再試壓左側(cè)，但禁止兩側(cè)同時(shí)壓迫。一旦心率轉(zhuǎn)為正常，便停止壓迫。

1.3 潛水反射法[4]用于年長(zhǎng)兒或嬰兒，將5左右冷水毛巾敷于面部15s左右。年長(zhǎng)兒可令其吸氣后屏氣，將面部浸入5冷水，未終止者可停數(shù)分鐘后重復(fù)。

2藥物治療

目前，臨床上多采用藥物治療，但大多數(shù)藥物有著不同程度的負(fù)性肌力作用， 部分藥物還有致心律失常及對(duì)臟器的毒性作用，因此在藥物復(fù)律前要掌握其適應(yīng)癥。常用藥有以下幾種。

2.1心律平是一種高效、廣譜抗心律失常的藥物，是鈉離子通道的阻滯劑，同時(shí)又能阻滯β受體和鈣通道，延長(zhǎng)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的慢徑路，抑制自律性，可作為治療小兒快速型心律失常的首選藥物。常見(jiàn)副作用為視力模糊和胃腸道反應(yīng)。心律平 1~2mg/（kg·次） 加入10%GS 中10min 內(nèi)靜脈推注，無(wú)效20min 后可重復(fù)一次。研究表明[5]， 兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速58例藥物復(fù)律效果觀察，心律平轉(zhuǎn)復(fù)率為72.7%，無(wú)效率27.3%。

2.2 ATP屬腺苷類(lèi)藥物，能顯著抑制房室結(jié)傳導(dǎo)， 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期， 同時(shí)具有增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的作用， 因而可用于PSVT 的轉(zhuǎn)復(fù)治療[6] ， 其不良反應(yīng)為產(chǎn)生多種瞬間心律失常，甚者心臟停搏，導(dǎo)致阿斯綜合征。ATP 0.2~0.3mg/（kg·次） 3s 內(nèi)快速靜脈推注，無(wú)效者3~5min后可重復(fù)一次。梁天兵[7]臨床觀察37 例三磷酸腺苷靜脈注射治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)用ATP 初始劑量0．2 mg ／ kg 后， 36 例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT） 復(fù)律成功；另一例于0．3 mg ／ kg 再用后復(fù)律， 總成功率100％。不良反應(yīng)有胸悶、 頭昏、 竇性停搏、 室性異搏、 Ⅱ°及以上房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸困難， 無(wú)暈厥及死亡病例，且反應(yīng)輕微均為一過(guò)性。張歲龍、葉莎研究[8]小劑量AT P 靜脈注射終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速30 例發(fā)作療效觀察，30 例患者中27 例效果良好， 有效率為90%。

2.3西地蘭適用于部分心功能不全的患兒，但禁用于房室折返性心動(dòng)過(guò)速，故目前已經(jīng)不作為一線用藥。西地蘭 0.02~0.04mg/kg快速飽和。

2.4胺碘酮是Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，適用于各種室上性、室性快速型心律失常。其次胺碘酮還具有擴(kuò)張血管、降低心率、改善心肌的作用，故也適用于伴有器質(zhì)性心臟病或心功能不全的患兒。胺碘酮 2.5~5mg/kg 加入10%GS 中靜脈滴注，20min內(nèi)結(jié)束。如轉(zhuǎn)律成功則以5~10 μ g/kg/min 維持2h。武彥秋， 王燕等研究[9] 30 例兒童胺碘酮組復(fù)律成功率為83. 3%， 3 例靜脈注射過(guò)程中出現(xiàn)血壓偏低， 無(wú)需特殊處理， 無(wú)心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)， 無(wú)QT 間期延長(zhǎng)。

2.5維拉帕米為鈣通道阻滯劑，對(duì)早后除極和晚后除極電位及Lca － I 參與的心律失常有治療作用[10]。此藥?kù)o脈注射作用快、效果好，副作用主要是低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停。郭天舒[11]研究11例患兒， 靜脈注射， 011 ~ 012 mg / ( kg# 次)， 單次劑量不超過(guò)3m g， 加入10%葡萄糖溶液中緩慢注射。轉(zhuǎn)復(fù)率為100%， 平均復(fù)律時(shí)間約818min。2例在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有一過(guò)性紊亂波形， 約10余秒后恢復(fù)至正常形態(tài)[7]。

3食道調(diào)博

食道調(diào)博作為一種快速有效的中止PVST 發(fā)作的方法，適用于應(yīng)用2 種以上抗心律失常藥物無(wú)效，心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作超過(guò)24h，已出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患兒。食管心房調(diào)搏作為一種有效、實(shí)用的技術(shù)應(yīng)用于臨床工作已多年， 通過(guò)TEAP迅速、有效、無(wú)創(chuàng)的終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作[12]。張愛(ài)君， 邱清華等研究[13]食道心房調(diào)搏與心律平治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)的療效比較，轉(zhuǎn)復(fù)成功率食道心房調(diào)搏組85.3%。

4導(dǎo)管射頻消融

導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是利用射頻電流的局部熱效應(yīng)，使心肌組織脫水、凝固、壞死，從而阻斷異常的傳導(dǎo)途徑，達(dá)到根治心動(dòng)過(guò)速的目的[15]。有報(bào)道，射頻消融治療兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速36 例臨床療效觀察，手術(shù)總成功率97%，術(shù)后隨訪所有患者無(wú)消融相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。陸穎，吳琳等研究[14]射頻消融治療兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床療效評(píng)價(jià)39例，消融成功率37例（94.9%），2例復(fù)發(fā)（5，1%）。術(shù)后隨訪所有患兒無(wú)消融相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。射頻消融仍是根治快速性心律失常最有效的方法，效果肯定，復(fù)發(fā)率低[16]。但對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，僅對(duì)藥物反應(yīng)不佳、PSVT頻繁發(fā)作的病例選用，以達(dá)到根治的目的。

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編輯/蘇小梅