在血液透析過程中，為防止血栓形成導(dǎo)致透析器和管道堵塞，必須使用抗凝劑[1]。對(duì)于正在出血或有出血危險(xiǎn)如消化道出血、腦出血、出血性心包炎、凝血功能障礙、血小板減少癥、圍手術(shù)期或近期手術(shù)后的高危患者，采用常規(guī)肝素或低分子肝素抗凝方法進(jìn)行血透會(huì)加重其出血傾向，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1高通量透析的臨床應(yīng)用

80年代中期出現(xiàn)了一新名詞，高通量血液透析(high-flux hemod-ialysiS，HFHD)，HFHD定義是用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，通量(flux)是指水通過透析膜的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，通透性(permeability)是指透析器對(duì)中大分子的清除能力，使用高通量透析器進(jìn)行的透析即為高通量透析[2]。高通量透析器通過吸附、對(duì)流及彌散三種方式對(duì)中大分子物質(zhì)具有較高的清除率[3]。高通量透析器優(yōu)點(diǎn)：材料孔徑大、生物相容性好、減少并發(fā)癥發(fā)生更具優(yōu)勢，高通量透析器以上特點(diǎn)能使無肝素透析順利進(jìn)行。

1.1有效減少凝血 選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發(fā)生[4]。Zoccal瞪[5]認(rèn)為透析患者心血管疾病(CVD)是由多種因素所致，但首先是血管內(nèi)皮損傷，表現(xiàn)內(nèi)皮對(duì)白細(xì)胞、血小板黏附增加和血管活性分子、細(xì)胞因子以及促凝血因子合成增多，導(dǎo)致血管內(nèi)斑塊形成，內(nèi)腔堵塞以及斑塊破裂。近年，大量文獻(xiàn)報(bào)告使用生物相容性好的高通量透析膜進(jìn)行透析，可以明顯弱化這些事件的反應(yīng)，減少CVD并發(fā)癥。

1.2增加有效清除率 HFHD是用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。人工合成膜的孔徑更大，對(duì)水的通透性高，超濾率更高，對(duì)中大分子毒素的清除率更好[6]。高通量血液透析時(shí)由于透析膜薄、孔徑大和通透性增高，增強(qiáng)了中、大分子物質(zhì)毒素的清除[7]。

1.3減緩并發(fā)癥發(fā)生 生物不相容性膜可導(dǎo)致白細(xì)胞功能損傷，這些功能的缺失均容易導(dǎo)致感染，當(dāng)改用HFHD，補(bǔ)體和白細(xì)胞的活化等明顯減弱[8]。Dumler及Blankestijn等都證實(shí)HFHD可以改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂，減少心血管并發(fā)癥[9-10]。Koda等[11]發(fā)現(xiàn)，從低通量透析改為高通量透析，死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)及腕管綜合征的發(fā)生率均降低。目前至少有8項(xiàng)研究證實(shí)HFHD可降低透析患者死亡率[12]。Hartman等認(rèn)為高通量生物相容性透析膜有助于保護(hù)患者殘余腎功能。

2護(hù)理探討

筆者采用貝朗中空纖維透析器，面積1.5 m2，碳酸氫鹽透析，透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min以上，無肝素透析治療3 h，中途不沖生理鹽水。傳統(tǒng)無肝素透析，需反復(fù)多次用生理鹽水沖洗透析器，透析3 h需1000 mL 0.9％氯化鈉溶液進(jìn)入循環(huán)，而慢性腎功能衰竭患者多有不同程度的水鈉潴留，甚至肺水腫，大量液體勢必會(huì)增加容量負(fù)荷。為排除進(jìn)入體內(nèi)的液體需不斷調(diào)整超濾率，護(hù)理工作量大且增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。操作中頻繁的生理鹽水沖冼加大了工作量。傳統(tǒng)無肝素透析體外循環(huán)完全凝血(3級(jí))的發(fā)牛率為5％，一般發(fā)生在透析2 h后。

2.1充分的肝素預(yù)沖做好透析前的準(zhǔn)備工作，透析前用肝素鈉12500 U的生理鹽水500 mL預(yù)充透析器時(shí)必須排凈空氣，并使肝素生理鹽水在血路管和透析器中浸泡循環(huán)足夠時(shí)間，使透析膜盡量吸附肝素，使肝素覆蓋于透析器膜和體外循環(huán)管路表面，減輕血栓形成反應(yīng)。將預(yù)沖好的透析器和體外循環(huán)管路待機(jī)使用。

2.2保證有效的血流量 對(duì)于無內(nèi)瘺患者的無肝素透析，盡量采用深靜脈置管作為透析血管通路，以保證充足穩(wěn)定的血流量。治療時(shí)注意防止導(dǎo)管扭曲或靜脈插管內(nèi)口緊貼血管壁導(dǎo)致血液不暢，意識(shí)不清及躁動(dòng)不安的血液透析患者要固定好穿刺側(cè)肢體。

2.3凝血的觀察血液透析過程中密切觀察透析器及血路管中的血液情況，包括是否分層、血液顏色是否變深、透析器纖維有無黑色線條、動(dòng)靜脈壺是否有泡沫或出現(xiàn)血凝塊、跨膜壓和靜脈壓是否進(jìn)行性升高。判斷整個(gè)體外循環(huán)管路有無凝血，若出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上凝血應(yīng)及時(shí)更換透析器。盡量避免輸血及使用脂肪乳劑和高滲糖等液體，否則有增加透析器凝血的危險(xiǎn)。

2.4避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路血液循環(huán)中的氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因之一，在預(yù)沖及治療過程中，應(yīng)避免循環(huán)回路中進(jìn)入空氣而增加凝血機(jī)會(huì)。另外，減少血?dú)怏w接觸面，可防止血路動(dòng)靜脈壺內(nèi)血塊形成，靜脈壺血液平面應(yīng)保持2/3水平。

2.5出血癥狀的觀察在透析過程中應(yīng)密切觀察患者的出血情況，尤其是原有出血的患者，皮膚出血點(diǎn)有無增加，口腔黏膜、牙齦、鼻腔有無出血，穿刺點(diǎn)有無滲血，手術(shù)切口有無滲血等，及時(shí)采取有效的處理措施，預(yù)防出血傾向的加重。

2.6控制超濾量單位時(shí)間內(nèi)的超濾量不宜太大，避免可能導(dǎo)致低血壓的各種因素，為了提升血壓而采取的液體輸注、降低血流速、降低透析液溫度等措施都會(huì)影響透析效果且增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

3結(jié)論

筆者認(rèn)為對(duì)腎功衰竭合并高危出血傾向的患者，使用高通量透析器、充分的肝素預(yù)沖、保證有效血流量、嚴(yán)密觀察出凝血情況以保證治療的安全。參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧