摘要：目的 觀察內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）與內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療消化道早期癌癥與癌前病變臨床療效，總結(jié)診療經(jīng)驗。方法 對49例食道癌與胃癌患者進行回顧性分析，對比EMR治療25例與ESD治療24例相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 ESD病變直徑大小、手術(shù)時間分別為（1.78±0.62）cm、（60±21）min高于EMR組，一次切除率、并發(fā)率分別為（00.00%、29.17%）高于EMR組，殘留率4.17%低于EMR組32.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 ESD在治療胃癌與消化道早期癌與癌前病變一次切除率更優(yōu)，但耗費手術(shù)時間相對更長、并發(fā)率更高，且相較于EMR并不能降低術(shù)后2年內(nèi)并發(fā)幾率。

關(guān)鍵詞：EMR；ESD；消化道腫瘤；早期癌癥；癌前病變

胃癌、大腸癌、肝癌、結(jié)腸癌等消化系惡性腫瘤均為臨床常見惡性腫瘤，消化系惡性腫瘤復(fù)發(fā)率、致死率高，以胃癌為例，我國每年新增患者約46萬余人，每年因此死亡約45萬余人[1]，消化性惡性腫瘤嚴重威脅我國居民健康。EMR、ESD是治療消化系早期癌與癌前病變主要手段之一，但部分患者同時具備兩種術(shù)式指征，因此尋求最佳術(shù)式非常必要，就兩種術(shù)式治療消化道早期癌與癌前病變臨床療效進行對比。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月～2011年5月某院收治并行常規(guī)內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、活檢或組織病理學(xué)檢驗等檢查，高度疑似消化道早期癌癥與癌前病變患者49例，以EMR治療者納入EMR組，其中男20例、女5例，年齡33～72歲，平均（57.4±7.4）歲；病灶40處；ESD組治療患者納入ESD組，其中男18例、女6例，平均（55.8±6.3）歲；病灶24處。納入標(biāo)準：①分化癌、癌前病變；②病變局限粘膜層、粘膜sml層；③合并潰瘍者，腫瘤直徑≤30mm；④符合手術(shù)指征，包括絕對適應(yīng)證與相對適應(yīng)證；⑤所有臨床資料均完整[2]。排除標(biāo)準：①無法耐受相關(guān)檢查與治療者；③粘膜下注射抬舉實驗陰性；③有出血或凝血障礙者；④相關(guān)藥物禁忌者；⑤合并其它嚴重疾病者。

1.2方法患者均從晨起空腹，以體腔器械導(dǎo)入潤滑劑，于口咽部噴射舒泰，術(shù)前再次確認適應(yīng)證與禁忌證，備血，以丙泊酚靜脈注射麻醉，面罩吸氧，行體征監(jiān)護。EMR：常規(guī)內(nèi)鏡推送至十二腸降段，觀察幽門管、胃竇、食管等區(qū)域，探查病灶，切換NBI模式，采集病變邊界、形態(tài)等圖像，對血管、粘膜腺開口等進行聚焦觀察，評估癌變浸潤。行染色，觀察變化性手術(shù)分型并確定切除范圍，擬定術(shù)式。以氬氣據(jù)已染色病灶邊緣3～5處電凝標(biāo)記，點轉(zhuǎn)環(huán)繞分布，于標(biāo)記點外側(cè)以甘油果糖、靛胭脂混合液注射，1～2mg/處，至粘膜下層充分分離。主要術(shù)中包括圈套器直接圈套切除術(shù)、透明帽輔助粘膜切除術(shù)、套扎器輔助粘膜切除術(shù)，據(jù)器具不同采取不同的操作方法，突出病灶區(qū)域，高頻電刀切除，電凝止血或氬氣止血，部分患者噴灑孟氏液止血。將切除標(biāo)本送實驗室檢驗，并就切緣情況進行分析。ESD：前幾項基本操作與EMR基本相同，從粘膜下注射起，于標(biāo)記處預(yù)切開粘膜，以鉤刀將預(yù)切開的粘膜下層剝離，止血鉗灼燒止血，待完成剝離后，酌情追加注射液。氬氣止血，取標(biāo)本送檢。

術(shù)后患者均禁食2d，常規(guī)靜脈營養(yǎng)維持，配合PPT、抗生素治療。術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查，行電子內(nèi)鏡染色，取活檢送檢，若見殘留行二期手術(shù)。若未見復(fù)發(fā)，隨訪持續(xù)2年。

1.3觀察指標(biāo)病變直徑大小；一次切除例；術(shù)中采用止血例；相關(guān)并發(fā)。

1.4療效判定切除效果評價：①完全切除：⑴術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查，標(biāo)記消失，切緣正常，基底正常肌層；⑵切緣內(nèi)2mm陰性；②不完全切除：切緣陽性；③殘留：6個月內(nèi)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤組織；④復(fù)發(fā)：術(shù)后6個月以上，原處發(fā)現(xiàn)腫瘤組織[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理本次研究中獲取的所有資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件包操作處理，以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示計量資料，以數(shù)（n）與率（%）表示計數(shù)資料，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)對比EMR病變直徑大小、手術(shù)時間低于ESD，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)效果對比ESD組一次切除率、并發(fā)率低于EMR組，殘留率低于EMR組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

3討論

EMR、ESD技術(shù)已基本成熟，關(guān)于其適應(yīng)證與禁忌證學(xué)術(shù)界基本達成共識，兩者均適用于消化道特別是食道、胃早期惡性腫瘤與癌前病變治療[4]。本次研究中采用EMR、EDS治療食道癌、胃癌早期癌變與癌前病變，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率均較低，幾無復(fù)發(fā)，提示EMR、ESD在抑制2年內(nèi)復(fù)發(fā)上不存在顯著性差異，雖然EMR殘留率高于ESD，但可通過Ⅱ期手術(shù)可進行彌補。目前，尚無長時間臨床觀察論證ESD在抑制長遠期復(fù)發(fā)、延長患者生存期上優(yōu)于EMR的證據(jù)[5]。筆者認為從一次切除、完全切除、殘留率來看，ESD在病灶清除率上的確具有一定的優(yōu)勢，理論上殘留腫瘤細胞越少，復(fù)發(fā)的幾率越低，理想切除術(shù)自然是切除所有的腫瘤細胞。但應(yīng)注意的是ESD術(shù)中及術(shù)后并發(fā)、手術(shù)操作時間均高于EMR，更長的手術(shù)時間不僅要求患者具有更高者耐受，也增加并發(fā)發(fā)生幾率，而惡性腫瘤以老年患者居多，穿孔等并發(fā)嚴重威脅患者生命健康。故，應(yīng)加大對ESD技術(shù)的投入，掌握該技術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥與操作方法，發(fā)揮該技術(shù)優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]黃苗苗.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)與切除術(shù)在上消化道草癌及癌前病變治療中的比較[D].山東：山東大學(xué)，2011:55-57.

[2]黃志剛，鄭穎，張瑾，等.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療胃腸道早癌及癌前病變11例療效分析[C].國際治療內(nèi)鏡及消化病學(xué)術(shù)會議專題報告及論文匯編，2011:147-147.

[3]張志宏.EMR與ESD治療胃食管早癌及癌前病變的臨床觀察[C].山東：山東大學(xué)，2011:55-56.

[4]陸新良.早期胃癌的內(nèi)鏡診治[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2009，2(10):1599-1605.

[5]楊建民.窄帶成像內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(4):948-951.

編輯/哈濤