摘要：目的 探討大劑量胰島素不當(dāng)應(yīng)用引發(fā)蘇木杰形象的原因及處理。方法 20例經(jīng)大劑量胰島素治療伴空腹高血糖的2型糖尿病患者住院治療后予多點(diǎn)監(jiān)測血糖觀察有無蘇木杰現(xiàn)象發(fā)生同時查找誘因。結(jié)果 所有患者經(jīng)多點(diǎn)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)睡前或凌晨3點(diǎn)血糖低而空腹血糖高，存在蘇木杰現(xiàn)象，部分患者有明確誘因，經(jīng)強(qiáng)化控糖方案及對因治療后，血糖平穩(wěn)，胰島素量較前明顯減少，未再發(fā)生蘇木杰現(xiàn)象。結(jié)論 大劑量胰島素治療但空腹血糖高的2型糖尿病患者可能存在胰島素的不當(dāng)應(yīng)用，多點(diǎn)血糖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象，經(jīng)多次皮下注射（MSII）強(qiáng)化方案控制血糖可糾正胰島素的不當(dāng)應(yīng)用，減少蘇木杰現(xiàn)象的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；胰島素；蘇木杰現(xiàn)象

我科于2013年1月~10月共收治20例經(jīng)大劑量胰島素治療伴空腹高血糖的2型糖尿病患者，入院后經(jīng)監(jiān)測多點(diǎn)血糖發(fā)現(xiàn)伴發(fā)蘇木杰現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整治療后血糖平穩(wěn)，未再發(fā)生蘇木杰現(xiàn)象。就其臨床特點(diǎn)、伴發(fā)原因及其治療做詳細(xì)分析，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

20例患者均符合1999年我國糖尿病學(xué)會采納的(BMI)新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男12例，女8例，年齡40~70歲，病程5~15年，均經(jīng)預(yù)混胰島素30R日二次皮下注射，均自備血糖儀監(jiān)測空腹血糖高，自行或于外院門診調(diào)整胰島素劑量，入院時日劑量>50u。所有患者均有全身乏力，其中6例患者表現(xiàn)為反復(fù)低血糖反應(yīng)：出汗、心慌、乏力，均未測血糖自行進(jìn)餐；10例患者無典型低血糖表現(xiàn)，有饑餓感，未測血糖，進(jìn)餐后緩解；4例無明顯低血糖表現(xiàn)。發(fā)生時間午夜前4例，凌晨3時10例，餐后3h 5例，中餐后1例。所有患者入院后繼續(xù)原有胰島素劑量，監(jiān)測1d血糖：早晨6點(diǎn)，三餐后2h，睡前，凌晨3點(diǎn)。血糖監(jiān)測結(jié)果示晚餐后2h血糖控制可，8例睡前血糖3.0~3.9mmol/L，，12例夜間3點(diǎn)時血2.0~3.9mmol/L，空腹血糖12~15mmol/L，診斷為蘇木杰現(xiàn)象。給予多次皮下注射（MSII）強(qiáng)化方案控制血糖，并查找可能存在的誘因，其中合并尿路感染4例，肺結(jié)核2例，肺內(nèi)感染3例，膽道感染1例，無誘因者10例，考慮與飲食控制不當(dāng)及運(yùn)動量過大有關(guān)。所有患者均調(diào)整為胰島素多次皮下注射（MSII）強(qiáng)化控糖方案，同時積極對因治療，調(diào)整飲食及適量運(yùn)動，所有患者病情很快穩(wěn)定。

2結(jié)果

20例患者均痊愈，血糖平穩(wěn)后重新?lián)Q用預(yù)混胰島素30R日二次注射，總胰島素劑量較入院前減少12~20u，出院后2~3d測空腹血糖1次，共觀察1個月治療情況，所有患者未再出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，血糖控制良好。

3討論

蘇木杰現(xiàn)象（Somogyi）：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗素激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖[2]，這是機(jī)體的一種正常的代償功能，血糖的升高主要與低血糖后反調(diào)節(jié)激素的分泌以及為糾正低血糖而進(jìn)食過多糖類有關(guān)。目前胰島素治療是臨床對糖尿病患者最常用的治療方案，而蘇木杰現(xiàn)象常見于胰島素治療的患者，由于降糖藥使用不當(dāng)、沒有按時加餐或病情控制較好時體力活動增加等原因發(fā)生低血糖，并在低血糖之后出現(xiàn)高血糖，這種高血糖可持續(xù)數(shù)日，容易使人錯誤地判斷為胰島素用量不足，加大夜間或晚餐前的劑量，結(jié)果適得其反。蘇木杰反應(yīng)造成的血糖波動對患者十分有害，應(yīng)積極防治蘇木杰反應(yīng)[3]。臨床如發(fā)現(xiàn)患者血糖波動大且空腹血糖較高同時伴有如下現(xiàn)象應(yīng)高度警惕蘇木杰現(xiàn)象：①經(jīng)常晨起頭痛、惡心；②常在夜間睡眠中出現(xiàn)心悸、多汗、噩夢、乏力等低血糖癥狀；③患者體質(zhì)消瘦糖類攝入又過少；④尿常規(guī)檢查尿糖和尿酮體波動幅度大；⑤胰島素用量加大后，早餐前高血糖反而得不到控制。

對有上述表現(xiàn)者可通過監(jiān)測睡前凌晨3點(diǎn)及空腹血糖呈現(xiàn)的低高反應(yīng)診斷蘇木杰反應(yīng)。對于門診患者可減少晚餐前胰島素用量或睡前少量加餐來防治蘇木杰現(xiàn)象，對于經(jīng)大劑量胰島素治療伴空腹高血糖的住院患者可通過多點(diǎn)血糖監(jiān)測及強(qiáng)化胰島素治療糾正大劑量胰島素的不當(dāng)應(yīng)用。

本文中20例患者在胰島素治療過程中，因感染等誘因?qū)е卵遣▌樱蝻嬍硿p少胰島素量未相應(yīng)減少，或運(yùn)動量加大而導(dǎo)致低血糖，引發(fā)蘇木杰反應(yīng)[4]。因空腹血糖增高盲目加大胰島素量從而導(dǎo)致血糖控制不住，病情復(fù)雜化，我們改用強(qiáng)化控糖方案減少了蘇木杰反應(yīng)的發(fā)生，糾正了大劑量胰島素的不當(dāng)應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:797.

[2]陳再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2008:658.

[3]李曉光.胰島素依賴型糖尿病嚴(yán)重蘇木杰反應(yīng)1例[J]. 河北醫(yī)藥，1994，16(01)：64.

[4]竇家慶.2型糖尿病伴發(fā)蘇木杰現(xiàn)象分析[J]. 實用糖尿病雜志，2006，3（2）：50-51.

編輯/哈濤