摘要：目的 探討甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 13例瘢痕妊娠患者術(shù)前予甲氨蝶呤治療，待血β-hCG下降及包塊周?chē)餍盘?hào)減少后，行宮腔鏡電切術(shù)切除瘢痕妊娠病灶。結(jié)果 13例手術(shù)均一次成功切除病灶，術(shù)后血β-hCG恢復(fù)時(shí)間平均（19.8±3.2）d；月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間平均(30.6±2.1)d。術(shù)后未出現(xiàn)月經(jīng)淋漓現(xiàn)象。結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有效、安全、微創(chuàng)的措施。

關(guān)鍵詞：甲氨蝶呤；宮腔鏡；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 曾是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加卻時(shí)有發(fā)生，如果沒(méi)有正確的診斷和處理，易導(dǎo)致子宮破裂、出血甚至危及患者生命，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該疾病的診療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我院2011年1月～2013年11月有13例CSP患者采用甲氨蝶呤(MTX) 聯(lián)合宮腔鏡治療，取得理想效果，現(xiàn)將資料進(jìn)行回顧分析，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年1月～2013年11月收治的13例CSP患者為研究對(duì)象。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：CSP診斷明確，要求保留子宮，無(wú)MTX用藥禁忌，無(wú)急性大出血、危及生命體征情況?；颊吣挲g23～37歲，平均(28.5±3.5)歲；停經(jīng)時(shí)間35～70d，平均(58.4±4.9)d；均為一次剖宮產(chǎn)，均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)問(wèn)最短9個(gè)月~3年，中位數(shù)為20個(gè)月。所有患者均按照Godin等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道彩超檢查確診為CSP；包塊附著處子宮肌層明顯變薄，最薄處厚度為3～6mm，周?chē)餍盘?hào)豐富。入院時(shí)測(cè)定血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值633.8～＞30000 U/L。

1.2方法

1.2.1藥物殺胚治療13例患者先行藥物殺胚治療：MTX20mg每日肌注，共用5d，4例因血β-hCG值＞10000 U/L，為降低滋養(yǎng)細(xì)胞活性，加用米非司酮50 mg，1次/d口服，療程結(jié)束后第2d復(fù)查血β-hCG；其中5例因血β-hCG下降＜15%則重復(fù)MTX 50 mg單次肌肉注射1～2個(gè)療程。術(shù)前再次復(fù)查血β-hCG下降幅度超過(guò)入院時(shí)的50%，且降至3000U/L以下，陰道彩超檢查包塊周?chē)餍盘?hào)較前明顯減少，可行宮腔鏡手術(shù)。

1.2.2宮腔鏡治療術(shù)前及術(shù)中均做好備血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備，孕囊＜35mm患者在腰麻下行宮腔鏡手術(shù)，孕囊≥35mm患者在全麻腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡妊娠病灶電切術(shù)。術(shù)中置入宮腔鏡觀(guān)察宮腔形態(tài)，確定妊娠病灶部位后以環(huán)狀電極淺切妊娠灶，出血予滾球電凝止血；清除妊娠組織后，再以環(huán)狀電極修整病灶處宮壁局部凹陷組織，去除可能存在的子宮切口憩室。孕囊≥35mm患者則先置腹腔鏡觀(guān)察盆腔情況，行宮腔鏡電切時(shí)觀(guān)察子宮下段前壁透光變化，避免電切過(guò)深造成子宮穿孔。

1.2.3隨訪(fǎng)切除組織送病理檢查。術(shù)后3d監(jiān)測(cè)血β-hCG下降情況，出院后隨訪(fǎng)至β-hCG水平正常及月經(jīng)恢復(fù)情況。

2結(jié)果

手術(shù)均為一次成功，手術(shù)時(shí)間30～55min，出血量10～50ml，腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡電切的患者未出現(xiàn)透光改變。宮腔鏡下均在瘢痕處可見(jiàn)絨毛樣組織向?qū)m腔內(nèi)突出，其它部位未見(jiàn)孕囊樣組織。術(shù)后病理提示見(jiàn)絨毛組織。術(shù)后3d血β-hCG較術(shù)前明顯下降，恢復(fù)時(shí)間14～35d，平均(19.8±3.2)d；月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為術(shù)后27～35d，平均(30.6±2.1)d。術(shù)后未出現(xiàn)月經(jīng)淋漓現(xiàn)象。

3討論

CSP屬于罕見(jiàn)的異位妊娠，一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠。對(duì)有保留生育功能的病情穩(wěn)定者，最常用的是MTX藥物治療。它具有干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂作用，而米非司酮可使蛻膜組織細(xì)胞壞死、變性，聯(lián)合MTX可增強(qiáng)效果。然而，藥物治療療程長(zhǎng)，即使治療成功，也因瘢痕處絨毛植入而使子宮瘢痕缺損，從而有再次發(fā)生CSP的可能。

隨著腔鏡手術(shù)的不斷開(kāi)展，國(guó)內(nèi)采用腔鏡下手術(shù)治療CSP的報(bào)告逐漸增多[2，3]。宮腔鏡手術(shù)能夠更好地觀(guān)察妊娠病灶位置及周邊血管分布，以進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。宮腔鏡手術(shù)不但避免宮腔內(nèi)存有殘留組織，還可修整瘢痕處局部缺陷，最大限度的保留子宮完整性，防止CSP再次發(fā)生，是目前治療CSP最微創(chuàng)的途徑。然而，CSP絨毛活力強(qiáng)，直接行宮腔鏡手術(shù)易致術(shù)中出血多，止血困難，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

目前CSP的最佳治療案仍然在探索之中，近年來(lái)多篇報(bào)道采用相似的術(shù)前預(yù)處理聯(lián)合腔鏡治療取得理想的效果[3~5]。本文中CSP采用MTX聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，既利用了藥物治療殺胚、降低局部血供的優(yōu)點(diǎn)，又兼?zhèn)鋵m腔鏡手術(shù)治療的直視確切快捷及有效止血的好處，是一種安全有效的微創(chuàng)方法，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn):

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編輯/許言