摘要：進(jìn)行性大塊纖維化是煤工塵肺的晚期病變，典型的塵肺大塊纖維化不難診斷，但對(duì)于X線胸片上孤立存在的、外形呈團(tuán)塊狀或彌漫性的病變做出定性診斷有時(shí)會(huì)存在一定困難，尤其易與支氣管肺癌混淆。本文按照支氣管肺癌的發(fā)病部位，分別敘述其與煤工塵肺大塊纖維化的X線鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：煤工塵肺大塊纖維化；支氣管肺癌；X線鑒別診斷

煤工塵肺大塊纖維化的形成機(jī)制比較復(fù)雜，一般由小陰影聚集而成，是塵肺病進(jìn)入晚期的標(biāo)志，因其影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，極易與支氣管肺癌相混淆。在實(shí)際的臨床工作中，能夠正確認(rèn)識(shí)和鑒別塵肺大塊纖維化與支氣管肺癌，分類對(duì)癥處理，對(duì)延緩患者生命，提高患者生存質(zhì)量意義重大。

1煤工塵肺大塊纖維化與中央型肺癌的X線鑒別診斷

三期煤工塵肺團(tuán)塊狀陰影可緩慢地向中線移動(dòng)，經(jīng)過(guò)若干年以后，與縱膈影相連，呈由縱膈向外突出的球狀腫塊影，形態(tài)甚似中央型肺癌。中央型肺癌發(fā)生在段支氣管至主支氣管，較多見(jiàn)鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌。中央型肺癌若向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，則會(huì)引起支氣管阻塞，阻塞不完全時(shí)呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫，完全阻塞時(shí)，表現(xiàn)為段、葉不張，引流支氣管阻塞后可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織繼發(fā)性感染或形成肺膿腫。若肺癌腫塊向管腔外生長(zhǎng)，則可產(chǎn)生單側(cè)、不規(guī)則的肺門腫塊。當(dāng)肺癌腫塊侵犯或壓迫周圍組織可以引起有診斷意義的相應(yīng)癥狀。例如壓迫臂叢神經(jīng)而引起上肢疼痛；壓迫上腔靜脈而使頭頸部和上胸靜脈怒張。

1.1中央型肺癌病變從肺門開(kāi)始，逐漸向外蔓延，肺門位置不變或被腫塊代替；三期塵肺團(tuán)塊則多從兩側(cè)（或一側(cè)）肺野之外上方開(kāi)始，而后向中線收縮移位，肺門陰影相應(yīng)地向外上方移位，最后兩者重疊在一起。

1.2中央型肺癌患者的氣管常被推向?qū)?cè)；三期塵肺患者則被牽拉向同側(cè)。

1.3中央型肺癌腫塊陰影常呈分葉狀或毛刺狀的邊緣，有時(shí)因?yàn)槟[物壓迫和阻塞大支氣管，可以導(dǎo)致肺不張，這種改變?cè)谟疑先~中央型肺癌較為常見(jiàn)，不張的肺葉可與腫瘤陰影一起向內(nèi)收縮，下緣呈橫\"S\"狀；而三期塵肺團(tuán)塊影的邊緣多見(jiàn)代償性肺氣腫或肺大泡的透亮帶。

2煤工塵肺大塊纖維化與周圍型肺癌的X線鑒別診斷

有些三期塵肺，尤其是單側(cè)融合者，需要與周圍型肺癌相鑒別。周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下，多見(jiàn)腺癌，早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。隨著腫瘤增大，陰影逐漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細(xì)毛刺。若腫塊向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見(jiàn)其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結(jié)增大。肺癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁，偏心，內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞。繼發(fā)感染時(shí)，空洞內(nèi)可出現(xiàn)液平面。腺癌經(jīng)支氣管播散后，可表現(xiàn)為類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤(rùn)陰影，易侵犯胸膜，引起胸腔積液。

2.1病灶影的形態(tài)和部位周圍型肺癌多呈類圓形致密影，約25%有光滑銳利的邊緣，多呈分葉狀、有臍狀切跡或有毛刺狀陰影。三期塵肺團(tuán)塊多數(shù)開(kāi)始于肺的外上方，正位胸片上呈與胸廓平行的長(zhǎng)條團(tuán)塊影，其外緣多半比較光滑銳利，常見(jiàn)與胸廓外緣有一定距離的氣腫樣透亮帶，內(nèi)緣稍模糊，有時(shí)可見(jiàn)偽足狀或牽引條索狀致密影。在側(cè)位或斜位片上，周圍型肺癌一般為類圓形，其位置多與所在肺段一致，而三期塵肺團(tuán)塊較扁薄，呈梭形，多見(jiàn)與斜裂平行，有時(shí)可跨肺段。

2.2致密度和鈣化影正位片上，同樣大小的兩類陰影，三期塵肺團(tuán)塊影密度常較低；周圍型肺癌很少見(jiàn)鈣化，三期塵肺團(tuán)塊灶有的可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化或不規(guī)則鈣化，甚或呈蛋殼樣、大塊狀鈣化。

2.3小結(jié)節(jié)或衛(wèi)星灶影在團(tuán)塊影周圍有結(jié)節(jié)狀或衛(wèi)星灶病灶影，提示團(tuán)塊影多數(shù)是塵肺融合灶或三期塵肺并發(fā)感染。

2.4 X線胸片動(dòng)態(tài)觀察若有既往X線胸片對(duì)比，則可見(jiàn)周圍型肺癌是從一個(gè)中心向周圍擴(kuò)展增大；而塵肺團(tuán)塊則是由結(jié)節(jié)聚集融合或由發(fā)白區(qū)發(fā)展而來(lái)。周圍型肺癌不發(fā)生位置上的移動(dòng)，體積呈進(jìn)行性擴(kuò)大，鮮有自行縮小者；塵肺團(tuán)塊影則可緩慢地向中線移位，經(jīng)一定時(shí)間后可因纖維收縮而體積變小。

3煤工塵肺大塊纖維化與邊緣型肺癌（肺泡細(xì)胞癌）的X線鑒別診斷

肺泡細(xì)胞癌分結(jié)節(jié)型和彌漫型兩種，結(jié)節(jié)型類似于周圍型肺癌的圓形病灶，彌漫型為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發(fā)展逐漸增多、增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。X線表現(xiàn)多為一至數(shù)毫米大的腺泡結(jié)節(jié)，密度中等，邊緣不整且模糊。結(jié)節(jié)分布可以是兩肺均勻，或有疏有密的局限于某肺野，以中下肺野內(nèi)中帶為多見(jiàn)。結(jié)節(jié)可散在呈典型的玫瑰花結(jié)樣表現(xiàn)，但或多或少有融合傾向。病情進(jìn)展快，變化大，8~10%的患者出現(xiàn)胸水，臨床癥狀重。而三期塵肺團(tuán)塊X線表現(xiàn)較穩(wěn)定，時(shí)常伴有肺氣腫和胸膜改變，臨床癥狀以咳嗽、氣短為主[1-3]。

綜上所述，利用動(dòng)態(tài)X線胸片對(duì)煤工塵肺大塊纖維化與支氣管肺癌進(jìn)行鑒別診斷，能夠比較清晰的分別兩類疾病，從而為臨床下一步對(duì)癥治療奠定基礎(chǔ)，也為患者治愈疾病帶來(lái)了希望。

參考文獻(xiàn)：

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[3]田占鵬，蔡淑琪，曹香府.54例煤工塵肺塊狀纖維化的X線胸片表現(xiàn)[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(11):1768.編輯/孫杰