中期妊娠引產(chǎn)法是指在妊娠13~24w人工終止妊娠的方法。終止中期妊娠的常用方法主要是依沙吖啶（利凡諾）羊膜腔內注射，但是長期應用以來其存在問題也越發(fā)凸顯，例如引產(chǎn)時間相對較長、術中出血較多、胎盤殘留率高以及增加產(chǎn)婦痛苦等，還會增加宮頸損傷的危險性[1]，故如何選擇有效、低副反應、損傷小的引產(chǎn)方法是值得臨床關注的問題。米非司酮是一種人工合成的炔諾酮衍生物，能夠明顯增加子宮對催產(chǎn)素所產(chǎn)生的敏感狀態(tài)、強化了節(jié)律性宮縮，最終有效縮短引產(chǎn)時間、促進宮頸成熟和擴張。

1米非司酮的藥理作用

米非司酮是一種抗孕激素藥物，可與孕激素競爭受體，阻斷孕酮與孕酮受體結合和孕激素活性的出現(xiàn)；使蛻膜組織變性壞死，引起蛻膜與絨毛板的分離，影響妊娠蛻膜組織中前列腺素的代謝從而誘發(fā)宮縮[2，3]。米非司酮同時增加子宮對前列腺素的敏感性，使前列腺素對子宮的收縮度增加4~9倍；它可使宮頸組織膠原降解，促進宮頸軟化和擴張[4]。

2米非司酮在中期妊娠引產(chǎn)中的幾種應用方法

2．1米非司酮聯(lián)合依沙吖啶（利凡諾）在利凡諾羊膜腔內注射術前32、20、8 h分別給予口服米非司酮片25 mg，共3次（總量75 mg），觀察引產(chǎn)效果和不良反應，與常規(guī)使用利凡諾引產(chǎn)比較，實驗組引產(chǎn)效果較好，引產(chǎn)成功率高。在行利凡諾羊膜腔內注射后立即口服米非司酮75mg，服藥前后2h禁食，實行空腹，每12h 服1次。觀察產(chǎn)程、胎盤胎膜殘留、出血量等方面與單純使用利凡諾羊膜腔內注射引產(chǎn)具有顯著優(yōu)越性。不管是在利凡諾羊膜腔內注射前還是注射后使用米非司酮，均具有縮短產(chǎn)程，出血量少等優(yōu)點，從而減輕產(chǎn)婦痛苦。單一應用利凡諾顯然有其自身存在的薄弱性，直接增加了孕婦的痛苦、產(chǎn)程以及不安全性，而米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)是行之有效的配伍方法 。

2．2米非司酮聯(lián)合米索前列醇臨床報道米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的使用方法有多種，其有效性和安全性差別不大，但米非司酮和米索前列醇的用量無統(tǒng)一標準，多采用米非司酮150～300mg，米索前列醇1次用0．6mg，依次追加。有報道米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中晚期妊娠死胎產(chǎn)的成功率比傳統(tǒng)利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)成功率高，使用方便，感染機會少，縮短引產(chǎn)時間，減少手術引產(chǎn)并發(fā)癥，降低患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟負擔。有報道認為米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于終止妊娠12~16w時應該盡量采用口服或多次舌下含服的方法。

3米非司酮應用在疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的特殊性

隨著近年來剖宮產(chǎn)手術方式的不斷改進，絕大多數(shù)為子宮下段橫切口，切口一般愈合良好，以及隨著 B超在瘢痕子宮引產(chǎn)監(jiān)測中的應用，使得剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的安全性大大提高。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)因宮頸成熟度差且多未得到過擴張，加上子宮瘢痕處組織肌纖維斷裂，無彈性，故易引起產(chǎn)程長、并發(fā)癥多等。依沙吖啶引產(chǎn)藥物主要作用于胎盤，通過酶作用使細胞分解壞死，蛻膜剝離而致胎兒死亡；還作用于蛻膜細胞．釋放大量的前列腺素引起宮縮，是臨床上要常用的引產(chǎn)方法，優(yōu)點是簡單、有效、安全，但它的缺點是發(fā)生不協(xié)調性宮縮和強直性宮縮，加上瘢痕子宮宮頸成熟差不能相應擴張，可能會導致子宮破裂等危險。米非司酮是一種孕酮拮抗劑．通過與內源性孕酮競爭結合受體，引起蛻膜化剝落，影響蛻膜組織中前列腺素代謝，從而使子宮局部的前腺素水平顯著升高誘發(fā)宮縮導致流產(chǎn)；同時能使宮頸原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化、擴張，因此，米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合應用，可明顯提高瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)成功率，降低引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生。

4中期妊娠引產(chǎn)應用米非司酮的護理

4．1心理護理中期妊娠引產(chǎn)的孕婦通常是懷著無奈的心情而來，均有不同程度的思想顧慮。術前應該了解她們的心理狀態(tài)，提供個體化的心理支持 。護士應與受術者親切交談，為其提供表達內心顧慮、恐懼、孤獨等情感的機會，給予同情、安慰和幫助，以通俗易懂的語言向受術者詳細講解引產(chǎn)方式、過程、預后及有關注意事項。

4.2瘢痕子宮的特殊護理因瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)有一定的危險性，所以在引產(chǎn)過程中有專人檢測產(chǎn)程，做好護理工作。①監(jiān)測生命體征每4h 1次，了解血壓、脈搏情況。②宮縮開始后，留意宮縮強弱及持續(xù)時間，重點觀察是否有病理性縮復環(huán)。觸壓子宮瘢痕處，詢問孕婦是否壓痛，對子宮破裂先兆要提防，發(fā)現(xiàn)問題及時取應對措施。觀察宮口擴張情況，若宮縮太強可考慮減輕宮縮。對出血量進行觀察記錄，一般出血量不應超過月經(jīng)。③準備必要的急救物品。④掌握破膜指征，如有必要可進行人工破膜。破膜應選擇在宮縮間歇期進行，產(chǎn)婦配合對腹部施壓，并做好會陰防護措施，避免會陰裂傷，在實施過程中應當注意防止合并感染。⑤因妊娠中期臍帶會比較細，所以在胎兒娩出時不可過早或用力牽拉臍帶，以免造成臍帶斷裂 。如果因宮瘢痕處內膜發(fā)育不良出現(xiàn)胎盤植入肌層的情況，胎盤娩出后一定檢查胎盤是否完整，如不完整需實施清宮術。

5結論

米非司酮在臨床上已經(jīng)被廣泛應用于終止早孕方面，在中期妊娠引產(chǎn)中米非司酮序貫應用米索前列醇引產(chǎn)，使得前列醇用量減少，引產(chǎn)時間縮短，不良反應減少，孕婦可接受性高。但是對于米非司酮應用于大月份妊娠引產(chǎn)的常規(guī)還有待規(guī)范。近些年來，大部分學者均認為米索前列醇配伍米非司酮在妊娠16 w以上的引產(chǎn)效果是值得肯定的，但是藥物流產(chǎn)和手術引產(chǎn)兩種方法各有利弊，特別是對疼痛管理和瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性問題，仍需要進一步的研究和規(guī)范。

對中期妊娠接受米非司酮引產(chǎn)的孕婦，護士要對受術孕婦開展健康教育，向她們講解藥物流產(chǎn)和手術引產(chǎn)兩種方法的利弊，以及服用米非司酮的注意事項，強調嚴格遵守服藥時間，服藥期間注意不良反應，做好產(chǎn)程觀察和產(chǎn)后并發(fā)癥的預見性護理，指導她們使用有效的避孕措施，做到有計劃地生育，保障育齡婦女身心健康。

參考文獻:

[1]王丹青，徐克惠，彭芝蘭．米非司酮對中期妊娠胎盤的影響[J]．中國臨床綜合，2005，21(05)：458-459．

[2]王晨虹．米非司酮在引產(chǎn)中的應用[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5)：267-268．

[3]孫敬霞，鄒思昌，韓燕燕，等．米非司酮藥物流產(chǎn)時絨毛與蛻膜組織超微結構改變[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(5)：293-294．

[4]俞啞萍．米非司酮配利凡諾用于中孕引產(chǎn)的臨床觀察[J]．檢驗醫(yī)學與臨床，2007，4(10)：1020-1021．編輯/申磊