摘要：目的探討手輔助腹腔鏡在婦科手術(shù)中臨床應(yīng)用價值。方法回顧分析2010年12月~2013年10月我科應(yīng)用手輔助腹腔鏡在27例婦科疾病中的應(yīng)用資料，其中卵巢囊腫10例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)8例），子宮肌瘤4例，輸卵管囊腫3例，輸卵管節(jié)育2例）。結(jié)果27例患者均順利手術(shù)，術(shù)后隨訪有1例出現(xiàn)了粘連性腹痛。結(jié)論相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有其以下優(yōu)點：①腹腔鏡視野開闊、直觀，更易尋找病灶②切口小，創(chuàng)傷?、坌g(shù)后腸粘連發(fā)生幾率低。但療效與病變嚴(yán)重程度；是否能顯露滿意及術(shù)者操作經(jīng)驗相關(guān)。

關(guān)鍵詞：婦科疾??；手輔助腹腔鏡手術(shù)

Analysis of the Application of Hand Assisted Laparoscopic in Gynecologic Operation

LI Fang1，XIAO Zhong-hua2

(1.Ji'an County Yongyang Hospital，Ji'an 343000，Jiangxi，China;2.The First People's Hospital of Ji'an City，Ji'an 343000，Jiangxi，China)

Abstract：ObjectiveTo study the hand assisted laparoscopic gynecologic surgery in the clinical application value.MethodsRetrospective analysis between December 2010 and in October 2013， our department application of hand assisted laparoscopic application in 27 cases of gynecologic disease data，including 10 cases of ovarian cyst，ovarian cyst torsion 8 cases)，uterine fibroids，4 cases of oviduct cyst 3 cases，2 cases of tubal sterilization).Results27 patients were successfully surgery，postoperative follow-up of 1 case appeared adhesive abdominal pain.ConclusionCompared with open surgery，laparoscopic surgery has the following advantages:(1)of laparoscopic vision and intuitive，and are more likely to find lesions;(2)the small incision， small trauma;(3)the risk of postoperative intestinal adhesion is low.But the curative effect and disease severity;If you can show satisfaction and performer operation experience.

Key words：Gynecological disease;Hand-assisted laparoscopic surgery

婦科疾病目前國內(nèi)發(fā)病率為0.1%~2.95%[1]，由于婦科疾病癥狀多變可發(fā)生嚴(yán)重病理改變，增大診斷難度，極易造成誤診及延誤病情，危及患者安全。常見婦科疾病患者行腹腔鏡手術(shù)可獲得滿意療效，回顧我院2010年12月~2013年10月年收治的27例婦科疾病的患者成功實施了手輔助腹腔鏡手術(shù)，將具體情況敘述如下：

1資料與方法

1.1一般資料27例患者年齡從19~36歲，平均年齡27歲，妊娠2個月10例，3個月8例，4個月4例，5個月3例，6個月2例，均無其他合并癥。

1.2手術(shù)情況以卵巢囊腫為例：首先篩選病例①囊腫直徑大于8cm者；②CA125或其他腫瘤標(biāo)志物明顯升高，有惡變可能者；③囊腫迅速增大，有扭轉(zhuǎn)或破裂可能者。

1.2.1一般情況連續(xù)硬膜外麻醉或者腰麻，腳高頭低，20°左傾臥位，選擇臍緣切口，氣腹針建立CO2氣腹，拔出氣腹針進(jìn)10mm套管針，置入腹腔鏡后在直視下在左右側(cè)臍與髂前上棘連線中點各做1個切口，置入彈簧鉗及分離鉗，（根據(jù)宮底位置在劍突與臍之間選擇一個手輔助小切口），常規(guī)探查腹腔，注意腹腔有無膿液，如有需及時吸出，手輔助將患側(cè)卵巢固定住，囊腫包膜電鉤切開，吸凈囊液，或者用超聲刀夾住包膜切開，保留正常的卵巢組織，仔細(xì)止血，從10mm套管取出囊腫包膜留送病理，仔細(xì)探查盆腔不遺漏其他病變，根據(jù)情況決定是否放置引流，放盡殘氣，關(guān)閉穿刺孔，縫合手輔助小切口。

1.2.2圍手術(shù)期藥物處理患者于術(shù)前1h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后予抗生素治療3~4d，首選青霉素、頭孢類，青霉素過敏選擇克林霉素類，術(shù)后均未使用止痛藥。

2結(jié)果

27例患者均在手輔助腹腔鏡下順利切除病變，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間28~85min，平均(58.80±17.98)min，術(shù)中出血為10~50ml，平均(37±15.67)ml，平均住院4d，術(shù)后隨訪27例均無手術(shù)并發(fā)癥，除1例術(shù)后2w發(fā)生粘連性腹痛外，其余患者均順利康復(fù)。

3討論

3.1婦科疾病手輔助腹腔鏡手術(shù)預(yù)后及優(yōu)勢有人拒絕在婦科疾病腹腔鏡手術(shù)中用手輔助手術(shù)的原因①擔(dān)心增加術(shù)后切口感染，②覺得婦科醫(yī)生對于婦科疾病的腹腔鏡手術(shù)操作不熟練，可能造成危險。以色列17家醫(yī)院的多中心研究回顧分析了389例婦科疾病手術(shù)，包括192例腹腔鏡手術(shù)，分析腹腔鏡手術(shù)后感染風(fēng)險并未增加[2]。

3.2腹腔鏡對診斷與鑒別的優(yōu)勢由于婦科疾病中往往炎癥粘連掩蓋狀造成不典型以及目前尚無特異性檢查手段，造成了其臨床診斷困難，腹腔鏡可直視下探查腹腔，其特異性和靈敏性可達(dá)100%[3]。腹腔鏡技術(shù)還可鑒別婦科急腹癥如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疾病。

3.3婦科疾病行手輔助腹腔鏡的適應(yīng)癥及原則治療婦科疾病的原則是早期診斷并及時手術(shù)，不論病變程度如何，應(yīng)該一并行探查，如果評估能行手術(shù)則盡量手術(shù)，如腹腔嚴(yán)重粘連患者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。相對禁忌癥是①盆位炎癥較重，考慮一并手術(shù)有造成子宮附件腸管及大血管損傷風(fēng)險，只行開放手術(shù)或者引流術(shù)；②有局部皮膚疾病及糖尿病、甲亢等；③有嚴(yán)重心肺腦疾病。

3.4腹腔鏡的并發(fā)癥及注意事項

3.4.1手術(shù)采用氣管插管全麻或加用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高左傾15°~30°，以利于充分暴露手術(shù)視野，有利于手術(shù)操作。

3.4.2建立氣腹，腹壁穿刺點選擇：主操作孔點一般選擇在臍與劍突之間，一般選擇臍上緣為穿刺點置入腹腔鏡，用Veress針建立氣腹，氣腹壓力一般選擇12mmHg~15mmHg，麥?zhǔn)宵c及左側(cè)髂前上棘與臍連線中點各置一輔助操作鉗，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行ETCO2，SaO2的持續(xù)監(jiān)測。

3.4.3術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后給予抗生素治療3~4d。

3.4.4手輔助腹腔鏡的操作注意事項單純婦科腹腔鏡手術(shù)與手輔助腹腔鏡手術(shù)相比，主要區(qū)別在于可能增加手輔助切口的感染風(fēng)險，因此，切口的選擇及應(yīng)用抗生素可減少風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)婦科疾病位置及嚴(yán)重程度選擇合理的穿刺口，必要時可行開放式進(jìn)入鏡孔，我院氣腹壓力一般為12mmHg~15mmHg，以減少高碳酸血癥的發(fā)生，術(shù)后排盡CO2，減少氣體刺激引起的惡心、嘔吐及疼痛，術(shù)中盡量避免手輔助過多刺激子宮及翻動腸袢，最大程度減少對術(shù)后恢復(fù)的影響及縮短手術(shù)時間。

綜上所述，婦科疾病應(yīng)用手輔助腹腔鏡技術(shù)是可行的，能達(dá)到預(yù)期目的，手輔助腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)對子宮、盆腹腔的干擾小，術(shù)后患者康復(fù)快，住院時間短，手輔助腹腔鏡手術(shù)是婦科疾病可選擇的術(shù)式之一。

參考文獻(xiàn):

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京.人民衛(wèi)生出版社，1980:190-191.

[2]OelsenrG，StockheimD，SorianoD，eta。Ipregnancyoutcomeafterlaparoscopy or laparotomy-inpreguancy［J］.J Am Assoc Gynecollaparosc，2003，10:200-204.

[3]Eubanks S.mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery［M］.Lippincoll Willanms＆Willkings，2001.349.350.編輯/孫杰