摘要：目的探索CRRT治療慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者的護理方法。方法對3例慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者行床邊CRRT治療，加強治療前后的護理，進行總結(jié)分析。結(jié)果3例患者順利完成床邊CRRT治療后康復出院，隨訪1年，3例患者均繼續(xù)行普通血液透析治療，生活可自理。結(jié)論做好CRRT治療慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者的護理工作，可以加快患者的康復，且預后良好。

關(guān)鍵詞：CRRT治療；慢性腎功能不全；護理

透析治療使得慢性腎功能不全的患者能長期存活，但心血管并發(fā)癥是慢性腎功能不全患者的主要并發(fā)癥， 主要有冠心病、心力衰竭、心包填塞、心肌梗死等。此類患者病情較重，需絕對臥床休息。連續(xù)性腎臟替代療法( continuous renal replacementtreatment， CRRT) 是利用對流原理， 將血漿中的水分持續(xù)而緩慢地超濾出來， 同時補充置換液， 清除體內(nèi)多余的水分及氮質(zhì)產(chǎn)物， CRRT 具有有效清除容量負荷、血液動力學穩(wěn)定、可于床邊施行等優(yōu)點， 臨床應(yīng)用廣泛[1]。選取我科自2012年1月~2013年1月，收治慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死3例患者進行床邊CRRT治療，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 3例慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者，其中，男性2例，女性1例，年齡55~82歲，平均年齡73.4歲。其中。其中急性廣泛前壁心肌梗死2例，非ST段抬高型心肌梗死1例；2例為慢性腎功能不全維持性血液透析的患者，1例為糖尿病腎病患者，2例出現(xiàn)雙下肢中度水腫。

1.2方法 2例患者使用動靜脈內(nèi)瘺，其余1例患者行股靜脈插管建立血路通路。使用Pr isma機器，以及配套的PrismaM100PRESET管路及濾器(面積019 m2，AN69HF空心纖維)，進行稀釋連續(xù)性靜脈- 靜脈血液濾過（CVVH）。置換液為生理鹽水3000 mL+ 滅菌注射用水1000 mL+50%葡萄糖酸17 mL+ 25%硫酸鎂3.2 mL+5%的氯化鈣14 mL，裝入營養(yǎng)袋，氯化鉀的濃度根據(jù)患者血鉀水平調(diào)節(jié)，一般為10%的氯化鉀12 mL。5%碳酸氫鈉250 mL使用靜脈輸液泵控制滴速與置換液同步輸入， 血流量100~300 mL/min， 置換量10~12mL/min， 濾過量10~20 mL/ min。治療時間6 h/次， 酌情使用抗凝劑。治療中所有病例記錄1次/h生命體征， 包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，記錄1次/h靜脈壓、動脈壓、跨膜壓，并在治療前后檢查血肌酐、尿素氮。定期復查心肌酶譜及肌鈣蛋白。

2結(jié)果

3例患者均順利完成床邊CRRT治療，每次脫水量約2600 mL，治療2w后3例患者復查心肌酶譜及肌鈣蛋白指標均明顯下降，其中2例并發(fā)水腫患者雙下肢水腫均明顯消退，1例糖尿病腎病患者血糖穩(wěn)定，3例患者均康復出院，隨訪1年，3例患者均繼續(xù)行普通血液透析治療，生活均自理。

3護理

3.1心理護理 慢性腎功能不全并發(fā)急性心肌梗死患者患者面對疾病所帶來的疼痛胸悶的不適癥狀、及擔心疾病預后所產(chǎn)生的焦慮加上各種機器的噪聲等，難免出現(xiàn)心理問題[2]，另行床邊CRRT的患者需長時間臥床制動，更易引發(fā)患者出現(xiàn)情緒跌宕起伏，急躁易怒，責任護士因了解患者的心理，告知患者治療的目的，消除其緊張、焦慮等負性情緒，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時因做好與家屬的溝通，取得理解及配合。

3.2評估患者的基本情況 包括循環(huán)系統(tǒng)，特別是血壓等情況的評估，若出現(xiàn)血壓較低時，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白或升壓藥物靜脈滴注，本組1例患者在行床邊CRRT治療時，出現(xiàn)血壓下降至85/50 mmHg，遵醫(yī)囑予人血白蛋白10g靜脈滴注后，血壓升值120/65 mmHg，后血壓穩(wěn)定順利完成CRRT治療；還應(yīng)做好水電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)的評估，根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整置換液內(nèi)電解質(zhì)的濃度；另根據(jù)患者的凝血報告選擇有肝素或無肝素透析，本組3例患者均選擇肝素進行床邊CRRT治療，未出現(xiàn)出血傾向。

3.3嚴密監(jiān)測 予患者持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和等各項生命體征變化。觀察患者胸悶、胸痛持續(xù)時間、程度等，如疼痛呈進行性加重或伴隨心前區(qū)絞痛壓迫感，大汗淋漓、面色蒼白、氣短喘促、應(yīng)立即匯報醫(yī)生，做好搶救準備。在床邊CRRT進行時，注意觀察患者導管連接的情況，同時觀察置管及內(nèi)瘺處肢體情況，防止血腫等意外的發(fā)生。CRRT治療結(jié)束后定期進行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常對癥處理。定期復查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血、心肌酶譜及肌鈣蛋白等各項指標，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。治療前后對患者的血肌酐、尿素氮進行檢查，以了解患者腎功能的情況[3]。

3.4做好基礎(chǔ)護理 保持病室安靜舒適整潔，安置患者絕對臥床，加強巡視，安排人員陪護，給予其高流量吸氧，限制活動以減少耗氧量，必要時更換面罩給氧，待急性癥狀緩解后，可低流量間斷氧氣吸入，床邊CRRT結(jié)束后予半臥位休息可有效改善心、肺灌注。

準確統(tǒng)計患者出入量及脫水量，水腫患者應(yīng)嚴格控制患者進液量，飲水量（包括含水食物）。做好患者全身皮膚護理，水腫患者給予臥氣墊床減壓，尾骶及骨隆突部位外貼泡沫敷料，治療間歇期間勤翻身，勿搔抓，以免感染，本組3例患者均為發(fā)生壓瘡。

3.5管路的護理 嚴格無菌操作，保證管路連接無菌，床邊CRRT治療進行中，保持良好的體位，適當?shù)募s束避免過多的彎曲，治療結(jié)束進行封管護理以免堵塞導管[4]。治療間歇期做好置管及動靜脈內(nèi)瘺的保護，置管處避免打折彎曲，指導患者勿穿高領(lǐng)上衣，穿脫上衣時動作宜慢，防導管脫，動靜脈內(nèi)瘺處注意按壓方法，防出血等意外的發(fā)生。

3.6健康指導 向患者講解疾病相關(guān)知識，使其對自身病情有正確認識。自身有胸悶感時，除及時通知醫(yī)護人員外，可運用中醫(yī)療法按揉內(nèi)關(guān)、神門穴，告知患者正確取穴方法。指導患者飲食宜少量多餐， 給予低鹽、低脂易消化飲食。囑其遵醫(yī)囑按時服藥，觀察有無不良反應(yīng)。防止便秘，大便切勿怒責，以免加重心臟負擔，誘發(fā)疾病。避免過度緊張， 勞累， 保持情緒穩(wěn)定， 避免寒冷刺激， 戒煙、酒、濃茶、咖啡等。適當進行有氧運動， 定期門診復查。

4討論

CRRT 治療現(xiàn)已是各種危重病的重要的治療方法之一，在利用CRRT 技術(shù)進行治療時，護理工作的安全完成不僅關(guān)系著患者的治療效果，更是決定著CRRT 治療的成敗，因此要求責任護士必須在自身具備操作能力的前提下對患者進行護理，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，采取有效的解決措施，保證患者的安全；同時責任護士還應(yīng)對患者進行相關(guān)疾病的指導，取得患者的理解和配合，以促進疾病的康復。

參考文獻：

[1]潘蓉，魏巍.連續(xù)性腎臟替代療法治療多器官功能障礙綜合征高齡患者的護理[J].解放軍護理雜志，2005，22(4):80-81.

[2]陸烈紅.患者對生理與心理舒適需求的調(diào)查分析[J].中國實用護理志，2010，17(12):872.

[3]王玉珊.急救醫(yī)學[M].北京:高等教育出版社，2009:544-549.

[4]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學出版社，2011:35-37.

編輯/肖慧