摘要：目的 探討膽囊切除術(shù)后，患者發(fā)生靜脈炎的原因和護(hù)理對策。方法 通過回顧性分析，對15例靜脈炎患者疾病發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理效果進(jìn)行研究總結(jié)。結(jié)果 膽囊切除術(shù)后，患者靜脈穿刺部位靜脈炎發(fā)生的原因與不合理的靜脈穿刺部位，全麻藥對血管壁的刺激、靜脈留置針的選擇，腹腔鏡術(shù)中人工氣腹的建立及無菌操作等因素有關(guān)。結(jié)論 為了減少靜脈炎并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)在上肢建立靜脈通道，科學(xué)合理地選擇靜脈留置針，對全麻刺激性藥物掌握正確的輸注方法、嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程，能有效地避免靜脈炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；靜脈炎；護(hù)理

靜脈炎是由于靜脈內(nèi)長期輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或放置刺激性大的介入導(dǎo)管，而引起的化學(xué)性或機(jī)械性的局部炎癥；也可在輸液過程中，因無菌操作不嚴(yán)格．而導(dǎo)致局部靜脈的感染[1]。現(xiàn)對2012年1月~2013年 4月，我科施行的膽囊切除術(shù)2123例患者中，術(shù)后發(fā)生靜脈炎的15例患者，就產(chǎn)生原因進(jìn)行回顧性分析，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。

1資料與方法

1.1一般資料本組15例，膽囊結(jié)石患者14例，膽囊息肉患者1例，均在氣管插管全麻下，經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)(LC)。其中男性9例，女性6例，年齡在30~69歲，平均年齡47歲。根據(jù)INS（intraveousnursingsociety）靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，發(fā)生靜脈炎I級者8例，Ⅱ級者5例，Ⅲ級者2例。

1.2 臨床表現(xiàn)15例患者，14例靜脈炎發(fā)生在下肢大隱靜脈，2例發(fā)生在上肢及手背血管，部位均為術(shù)中靜脈穿刺部位，多數(shù)患者術(shù)后1~2d出現(xiàn)穿剌部位發(fā)紅，有壓痛，下床活動后有輕微疼痛，術(shù)后3d左右穿剌部位出現(xiàn)紅腫、灼熱、疼痛，并出現(xiàn)沿靜脈走行條索狀紅線10~15cm，有1例患者住院期間癥狀不明顯，出院3d后返回醫(yī)院，檢查見由穿剌點部位向上沿靜脈走行出現(xiàn)棕色色素沉著呈條索狀，下肢腫脹，皮溫高。B超提示：受損靜脈管腔狹窄，血管內(nèi)有血栓形成。

1.3治療與結(jié)局對發(fā)生靜脈炎的部位，局部抬高、制動，患處涂抹喜療妥軟膏，配合紅外線照射，2次/d，30min/次，一般患者1~2d癥狀明顯好轉(zhuǎn)，時間最長者7d治愈，均無留下后遺癥。

2原因分析

2.1穿刺部位選擇不當(dāng)本組15例靜脈炎患者中，有13例發(fā)生在下肢踝關(guān)節(jié)處靜脈穿刺，占發(fā)生人數(shù)的86.7％。這是由靜脈血管的解剖特性所決定。人體下肢靜脈瓣最多，回心血流速度較慢，含有刺激性的血液成分在血管內(nèi)停留時間較長，因此，靜脈炎的發(fā)生率下肢較上肢要高。

2.2人工氣腹的建立腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是近年來開展的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)的機(jī)械性損傷遠(yuǎn)小于常規(guī)手術(shù)，但由于術(shù)中所建立CO2氣腹對機(jī)體有一定的影響，當(dāng)LC手術(shù)氣腹壓設(shè)為12mmHg~15mmHg時，增高的腹內(nèi)壓既可壓迫血液流出腹腔內(nèi)的臟器和下腔靜脈進(jìn)入右心房，又可阻礙腹腔內(nèi)臟器和下腔靜脈回流[3]。又因為LC手術(shù)常常采用頭高腳低體位，使得下肢靜脈明顯淤血，淤血本身可引起血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、前列腺素E2，使靜脈通透性增加，白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎性改變，使靜脈收縮變性。造成靜脈損傷，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。。

2.3藥物因素藥物自身的毒性是導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的重要因素。據(jù)張青，傅衛(wèi)紅等[4，5]報道，依托咪酯、異丙酚等全麻藥輸注時可發(fā)生靜脈炎。LC手術(shù)均采用全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)期和手術(shù)過程中，不可避免地會從靜脈輸入各種麻醉藥物或輔助藥品，閱讀藥品說明書即可得知，這類藥品，許多對血管壁有傷害，比如咪達(dá)唑侖、卡肌寧等。尤其在實際操作中，為了更快的達(dá)到麻醉的目的，在同時給兩種以上的藥物時，個別醫(yī)護(hù)人員不按要求適當(dāng)?shù)臎_洗血管，致兩種不同性質(zhì)的藥物同時經(jīng)同一靜脈混合輸注，對血管勢必產(chǎn)生較大的刺激，引起血管壁的損傷。

2.4靜脈留置針的使用術(shù)中為了確保一定的輸液速度，在短時間內(nèi)達(dá)到快速擴(kuò)充血容量的要求，通常選用型號偏大的留置針，如18G、20G等，個別細(xì)小靜脈也選擇了大號留置針；有些靜脈留置針價格低廉，但其材質(zhì)較硬，導(dǎo)管的順應(yīng)性不佳；靜脈穿刺角度不佳或送管速度過快、反復(fù)同一部位穿刺等等。這些因素造成靜脈內(nèi)異物刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜產(chǎn)生不同程度的損傷，使血管壁變薄，彈性下降，靜脈萎縮、變細(xì)，脆性增加，引起靜脈炎。有些護(hù)理人員為了減少患者的穿刺痛苦，保留手術(shù)后患者在手術(shù)期間使用的留置針，本組患者中，有兩人施行留置，因該處靜脈術(shù)中受到大量藥物的化學(xué)刺激，術(shù)后留置時間長，導(dǎo)致了靜脈炎的發(fā)生。

2.5無菌技術(shù)操作不嚴(yán)本組患者均實施全身麻醉，術(shù)中為了便于隨時添加麻藥，或依病情需要隨時給予治療性用藥，靜脈穿刺留置針都連接了三通接頭，這樣術(shù)中反復(fù)打開三通接頭推藥，若操作者無菌觀念不強(qiáng)，如洗手不徹底、操作不正規(guī)等原因，極有可能帶入細(xì)菌，導(dǎo)致細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生。

3護(hù)理對策

3.1合理選擇靜脈腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，術(shù)中盡可能在上肢靜脈建立靜脈通路，并選擇血管走向較直、管徑較粗、彈性好的血管。避免選用靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的部位[6]。術(shù)中建立人工氣腹時，進(jìn)氣流量從小到大，逐漸增加，術(shù)后及時調(diào)整頭高腳低位，恢復(fù)平臥位，維持患者正常循環(huán)狀態(tài)。

3.2正確輸注藥液對于刺激性大的藥物及液體應(yīng)注意輸注濃度及速度。對刺激性較大的依托咪酯、異丙酚在麻醉誘導(dǎo)時，我們改變傳統(tǒng)的靜脈推注方法，改用微量泵恒速泵入，使血管內(nèi)藥物的濃度和壓力處于恒定狀態(tài)，避免了人工推注時藥物的高濃度、高壓力對血管壁的刺激，工作中沒有患者主訴注射痛。一些確需靜脈推注的刺激性大的藥物應(yīng)先稀釋后緩慢推藥或從茂菲氏滴管加入，給藥后應(yīng)用等滲液沖洗，在同一靜脈進(jìn)行兩種以上刺激藥物的推注，巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生在給藥間隙輸入適當(dāng)?shù)葷B液沖管，減少藥物毒性，減輕藥物對局部血管壁的刺激。

3.3合理選擇靜脈留置針盡量選擇質(zhì)量較好的、生物材料的靜脈留置針。根據(jù)患者的靜脈條件，在輸液速度滿足手術(shù)治療需要的前提下，選擇型號偏小的靜脈留置針，當(dāng)血流豐富，靜脈導(dǎo)管隨血流漂浮于血管中，對血管壁刺激性小，而對于較細(xì)靜脈，使用型號偏大的留置針，對血管壁的物理刺激易造成血管內(nèi)皮損傷[7]。手術(shù)室護(hù)士還應(yīng)掌握正確熟練的靜脈留置技術(shù)，提高一次性穿刺成功率，并嚴(yán)格保證留置針的妥善固定，防止固定不穩(wěn)固，術(shù)中留置針活動對血管壁造成機(jī)械損傷或留置針脫出血管，造成刺激性藥物滲漏。手術(shù)過程中所用靜脈通道不宜保留，輸液完畢，立即拔出。

3.4嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則全麻手術(shù)中，，靜脈給藥次數(shù)較多，麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士，打開三通接口時注意無菌操作，避免污染，術(shù)中推注藥物及執(zhí)行各項操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，把好無菌物品質(zhì)量關(guān)，防止細(xì)菌進(jìn)入血管。

4結(jié)論

膽囊切除手術(shù)患者，術(shù)后一旦發(fā)生靜脈炎并發(fā)癥，不僅給患者造成痛苦，而且延長了住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)壓力。護(hù)理工作中，我們分析發(fā)生靜脈炎的相關(guān)因素，提出護(hù)理干預(yù)措施，有效地避免了靜脈炎的發(fā)生。

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[7]楊巧芳，席芳，楊海鴻.不同構(gòu)造留置針臨床實用性的研究[J].中國實用護(hù)理雜志，2011，27（7）：60.編輯/哈濤