摘要：目的 分析呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及相應(yīng)護理措施，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。方法 回顧調(diào)查108例使用呼吸機患者的呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病情況。結(jié)果 并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎30例，患病率為27.8%，高齡、平臥位、使用抑酸劑、較常時間使用機械通氣及未采用聲門下吸引的患者發(fā)病率明顯升高。結(jié)論 加強呼吸機使用管理、嚴格無菌技術(shù)和消毒隔離、加強痰液引流、完善胃腸功能保護、做好口腔護理和抬高床頭30°～45°、持續(xù)聲門下吸引等是降低 VAP發(fā)生的有效措施。

關(guān)鍵詞：呼吸機相關(guān)性肺炎;原因分析;護理

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，簡稱VAP)是指原無肺部感染或原有肺部感染經(jīng)呼吸機治療后而發(fā)生的與呼吸機相關(guān)的感染，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后，或拔管48h內(nèi)所并發(fā)的肺部感染。國外報道，VAP發(fā)生率為9%～70%，病死率高達20%～71%，國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查，VAP發(fā)生率為48.5%，病死率為37.5%[1]。因此，分析VAP發(fā)生的原因，并運用護理手段進行干預(yù)，是降低病死率及減少醫(yī)療費用的重要途徑。

1資料與方法

1.1 一般資料收集我院ICU 2012年6月~2012年12月機械通氣時間≥48h的108例患者，其中并發(fā)VAP患者30例，VAP患病率為27.8%，其中男18例，女12例;年齡22～87歲，平均65±19.5歲;其中腦梗塞9例，呼吸衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作6例，有機磷農(nóng)藥中毒2例，外科手術(shù)3例。

1.2 VAP的診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南(草案)[2]，VAP臨床診斷標準為：機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶，肺實變征和(或)濕性啰音，并具備以下條件之一者：①血白細胞>10.0×109/L或﹤4.0×109/L，伴或不伴有核左移;②體溫﹥37.5℃，呼吸道分泌物增多且膿性;(3)起病后從支氣管中分離到新的病原體。

1.3觀察指標與統(tǒng)計方法將全部病例分為VAP組（30例）與非VAP組（78例），觀察兩組的年齡、機械通氣時間、是否使用抑酸劑、體位及有無聲門下吸引。應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，單因素分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。以 P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

年齡超過60歲，機械通氣時間≥7d，使用抑酸劑，床頭抬高＜30°，未采用聲門下吸引者VAP的發(fā)生率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，）。

3原因分析

3.1年齡發(fā)生 VAP的患者年齡普遍偏大。由于老年人的吸收和代謝能力差，機體免疫功能低下，肺組織退行性變，加上嚴重的基礎(chǔ)疾病，更易患VAP。

3.2機械通氣時間使用呼吸機時間的長短與 VAP的發(fā)生呈明顯的正相關(guān)。國外文獻報道，機械通氣每增加1d，發(fā)生VAP的危險幾率就增加1%~5%。說明無論任何原因引起的上機，在患者狀況允許的情況下均應(yīng)盡早撤機。呼吸機氣路管道污染是誘發(fā)VAP的重要因素?；颊吆舫鰵怏w污染，且氣路管道及插管內(nèi)壁細菌不能被機體防御機制清除，也不能被抗生素殺滅。管道內(nèi)的細菌通過氣溶膠、冷凝水、分泌物可再次進入下呼吸道接種定植，造成肺部感染反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。需要特別指出的是，VAP的發(fā)生導致機體抵抗力進一步下降，基礎(chǔ)疾病進一步惡化，又使機械通氣時間延長。所以使用呼吸機進行機械通氣的時間越長，感染的機會越多。

3.3胃酸返流與抑酸劑的應(yīng)用預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，各種制酸劑、H2阻滯劑的使用，使胃pH值高，導致胃內(nèi)G-菌生長繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，誤吸以后沿氣管插管下行引起感染，也是重要因素之一。

3.4體位平臥位可增加胃液反流、口咽部細菌定植和誤吸的危險性增加，從而導致VAP 的發(fā)生。

3.5人工氣道氣囊上積液氣管插管或氣管切開跨越了咽喉部這一重要屏障，抑制正常的吞咽活動，患者口鼻腔內(nèi)分泌物隨著開放的聲門進入氣囊上方。研究表明，來自口鼻腔的分泌物可儲存有大量細菌，尤其是未經(jīng)過口腔護理患者，細菌數(shù)量可高達108cfu/ml。當患者嗆咳、氣囊漏氣或定期將氣囊放氣時，分泌物進入下呼吸道而引起肺部感染。

4預(yù)防及護理措施

4.1機械通氣時間及脫機評估機械通氣時間愈長VAP 發(fā)生率愈高。減少鎮(zhèn)靜劑使用、加快停用呼吸機或是早期嘗試自主呼吸等方法都是為了減少機械通氣的時間。對于使用鎮(zhèn)靜劑的機械通氣患者，每班護士都應(yīng)評估患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，為醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量和維持時間提供依據(jù)。

4.2做好氣道濕化 定時翻身拍背定時協(xié)助患者翻身拍背，對無叩背禁忌證的患者加強胸背部的叩拍或用振動排痰機協(xié)助排痰;機械通氣的患者除常規(guī)開啟呼吸機加溫濕化器外，還可每天分次滴入濕化液或予以呼吸機霧化吸入，氣管插管或氣管切開者氣囊內(nèi)壓宜保持在25~30cmH2O，以預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道。對行試脫呼吸機的患者可用微量泵將濕化液持續(xù)泵入氣道，每天濕化總量據(jù)病情及痰液粘稠度調(diào)整。

4.3呼吸機管道的消毒呼吸機管路更換消毒也是影響VAP的一個重要因素。目前推薦每7d更換一次呼吸管路，既降低醫(yī)療費用，又不增加VAP的發(fā)生率[3]。呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要的污染源，所以積水瓶應(yīng)放在呼吸環(huán)路的最低位，避免冷凝水的吸入，及時傾倒冷凝水。嚴禁隨手將冷凝水直接傾倒在地面上，應(yīng)將其按照感染性廢物進行處理。更換管路后要及時洗手，防止交叉感染的發(fā)生。停止使用呼吸機后，應(yīng)進行徹底清洗和消毒，尤其是出氣口和呼氣閥。

4.4完善胃腸功能保護腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度地減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持腸道菌群平衡，并可預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮引起的反流。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理應(yīng)注意:①少量多次或持續(xù)喂養(yǎng)，雖然這種方式能減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，但這可能會使胃液pH 值升高，增加發(fā)生 VAP的危險。因此，要定時監(jiān)測胃液 pH值。當pH 值大于 4 時，匯報醫(yī)生給予處理。②使用螺旋形鼻腸管或?qū)⑽腹苤苯硬迦胗拈T下進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少胃內(nèi)容物反流。③ 4 h～6 h 檢測胃殘留量1次，當胃殘留量超過30min內(nèi)提供營養(yǎng)液量的1.0 倍～1.5倍，或在喂養(yǎng)前測得胃殘留量大于150 mL，就需暫停喂養(yǎng)1 h 。④根據(jù)患者的病情和耐受性調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、用量和濃度。⑤每次喂養(yǎng)前后評估胃管的插入深度和固定情況。⑥適時評估機械通氣患者的吞咽功能、誤吸和反流可能性，減少危險因素。

4.5體位護理美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)以及許多研究者都推薦為病情允許的機械通氣患者采取半臥位(抬高床頭30°～45°) ，特別是在腸內(nèi)喂養(yǎng)的時候，給患者采取半臥位可以預(yù)防誤吸和反流。

4.6口腔護理VAP的發(fā)生和口腔護理操作有著密切的關(guān)系。因此，長期行機械通氣的患者，應(yīng)加強口腔護理。4次/d口腔護理，2次口腔沖洗。根據(jù)口腔pH值選用口腔護理液，pH低者可用2%碳酸氫鈉，pH高者用2%~3%硼酸溶液，pH中性者用1%~3%雙氧水或生理鹽水?？谇蛔o理前后應(yīng)記錄氣管插管的深度，防止導管的移位致氣道損傷和感染。

4.7持續(xù)聲門下吸引當使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可進行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管套囊之間的分泌物，防止細菌滋生又不損傷聲帶。在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

5 結(jié)論

控制和減少VAP的高發(fā)病率、高病死率，重點在于預(yù)防。護士在護理機械通氣的患者時應(yīng)嚴格遵守無菌操作技術(shù)規(guī)程，重視人工氣道、呼吸機管路、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理，合理使用抗生素，正確翻身拍背，抬高床頭，持續(xù)聲門下吸引等方法，能有效減少和預(yù)防VAP的發(fā)生。

參考文獻：

[1]楊秀芬.氣囊上滯留物與呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005， 4: 271-274

[2]中華醫(yī)學會呼吸分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)199-201

[3]何靜.呼吸機管路更換時間與呼吸機相關(guān)性肺炎的關(guān)系[J]現(xiàn)代護理雜志2007，13(7)：683-684.

編輯/許言