摘要：目的 探討內(nèi)鏡下應(yīng)用生物ZT膠治療難治氣胸的臨床研究及護(hù)理。方法 回顧性分析21例患者均為慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）并發(fā)難治性氣胸、心肺功能不全者，采用纖維支氣管鏡行胸膜腔檢查的基礎(chǔ)上，于局部噴灑生物ZT膠封閉臟膜氣口的臨床資料。結(jié)果 所有病例成功率100%，X線(xiàn)證實(shí)肺復(fù)張，隨訪(fǎng)6個(gè)月~2年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 內(nèi)鏡下應(yīng)用生物ZT膠治療難治性氣胸是一種先進(jìn)、實(shí)用、確切的治療方法。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；生物ZT膠；氣胸；護(hù)理

自發(fā)性氣胸是胸科常見(jiàn)病，若不及時(shí)處理，往往影響工作和日常生活，甚至威脅生命。對(duì)于同時(shí)伴有心肺功能不全又有能耐受手術(shù)的難治性氣胸患者，更是內(nèi)科的一大難題。2010年1月~2013年4月，我們共收治自發(fā)性氣胸患者61例，其中治性氣胸21例，在用纖支鏡代胸腔對(duì)此11例患者作胸膜效果滿(mǎn)意。術(shù)后護(hù)理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料21例患者均為氣胸住院病例且符合下列條件：①經(jīng)胸腔插管水封閉式引流或加用持續(xù)負(fù)壓吸引，癥狀無(wú)改善超過(guò)4d者：②使用高滲糖、凝血酶等行2次以上胸腔粘連術(shù)治療仍無(wú)效者：③年老有基礎(chǔ)疾病及合并癥，不能順利手術(shù)治療者。21例患者中，男性17例，女性4例，年齡68~81歲，平均年齡75歲，右側(cè)氣胸15例，左側(cè)氣胸7例，張力型4例。均有COPD、肺心病等基礎(chǔ)疾病，其中2例患者行氣管切開(kāi)上呼吸機(jī)機(jī)械通氣。從特制引流管下噴灑粘連劑：使用2次者有14例，3次者3例，4次者2例，7次者2例。

1.2材料器械：套管穿刺針：由西安醫(yī)療器械廠(chǎng)制造，套管內(nèi)徑8MM：胸腔鏡：均采用纖維支氣管鏡（OLYMPUSIT30）代胸腔鏡：生物ZT膠：系廣州白云山醫(yī)用膠總公司生產(chǎn)（國(guó)醫(yī)械證字000140號(hào)國(guó)藥器監(jiān)（準(zhǔn)）94第165005號(hào)）。

1.3方法由于患者心肺功能較差，術(shù)前示用阿托品、安定等吸氧2L/min，多功能床邊監(jiān)測(cè)血氧飽和度和心電圖。根據(jù)病情，患者采取仰臥位或側(cè)臥位。一般選擇腋前線(xiàn)第5或第6肋間為進(jìn)鏡點(diǎn)，也可根據(jù)X線(xiàn)胸透或攝片的肺壓縮形態(tài)選擇切口，應(yīng)避開(kāi)胸膜粘連處。局部皮膚用2%利多卡因5ml作浸潤(rùn)麻醉，沿肋間肋骨上緣切開(kāi)皮膚0.5~1cm，進(jìn)套針，拔出針芯，沿套針內(nèi)腔插入纖支鏡，如有積液妨礙觀(guān)察，可以直接用纖支鏡吸除積液，尋找漏氣口是實(shí)施本法的主要環(huán)節(jié)，破裂口多為潛在的縫隙結(jié)構(gòu)，肉眼一般不能直接看到，檢查過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)按一定順序，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有肺大泡、胸膜粘連、肺纖維化或鈣化時(shí)，應(yīng)特別注意該部位及其周邊部是否有破口存在，若見(jiàn)隨呼吸局部有氣泡逸出時(shí)可確定，對(duì)可疑裂口部位，通過(guò)用生理鹽水3~5ml注其表面，直視下纖支鏡負(fù)壓吸引，或囑患者輕咳、深呼吸等，觀(guān)察到水氣泡破裂現(xiàn)象即確定為漏氣口。將纖支鏡前端置于距漏氣口2~3cm處，用消毒、干燥的20ml注射器抽取過(guò)濾空氣5ml，ZL膠1~2ml，經(jīng)消毒、干燥的給藥塑料特制管用力快速注射。注射時(shí)囑患者屏氣，以保證噴灑部位準(zhǔn)確，當(dāng)胸膜粘連纖維支氣管鏡無(wú)法近漏氣口時(shí)，可通過(guò)給藥塑料管充分伸出纖支鏡外靠近漏口處，然后再?lài)姙T膠，見(jiàn)胸膜破口處被白色膜狀物封閉，觀(guān)察5~10min，無(wú)漏氣，即撤出纖維支氣管鏡，封閉切口，繼續(xù)留置胸腔閉式引流管，術(shù)后即加用持續(xù)性負(fù)壓吸引12~48h，X線(xiàn)證實(shí)肺復(fù)張后拔管。

2結(jié)果

21例患者中，12例為胸膜下肺大泡破裂，7例為胸膜粘連牽拉致破口不能閉合，2例為破口較大周?chē)毯蹣痈淖儾荒荛]合，3例胸膜腔有少量黃色液體，2例為少量血性液體，患者臟層胸膜有少量黃色液體，2例為少量血性液體，患者臟層胸膜均有粗糙不平并有炭末沉著。21例患者均于術(shù)后即感胸悶、氣促、心悸改善，術(shù)后2~24h氣胸消失，患側(cè)肺部復(fù)張，（平均治愈時(shí)間11.5h）。隨訪(fǎng)6個(gè)月~2年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。21例中有9例于噴灑ZT膠后局部隱痛伴緊縮感，約10min后自行消失，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3觀(guān)察與護(hù)理

3.1 21例患者術(shù)后均進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房觀(guān)察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，特別是術(shù)后2~24h內(nèi)，由于老年患者發(fā)病前可能就已存在其他疾病。因此，還需密切監(jiān)測(cè)其他如心電圖、血清電解質(zhì)、血糖及肝、腎功能等。

3.2呼吸的觀(guān)察治療后持續(xù)吸氧2~4L/min，定時(shí)測(cè)定血氧飽和度，保持呼吸道通暢?；颊哂刑登艺吵聿灰卓瘸鰰r(shí)，將患者扶起取坐位，協(xié)助輕拍背部排痰，或采用超聲霧化吸入法[2]，稀釋痰液，將痰排出，胸痛時(shí)按醫(yī)囑給予止痛劑。

3.3保持胸腔閉式引流管通暢和密閉，保持引流系統(tǒng)的無(wú)菌，觀(guān)察引流量及性質(zhì)。患者術(shù)后24h每30min~1h擠壓引流管1次，保持胸膜腔為負(fù)壓，正常為-0.490~0.981Kpa(-5~-10cmH2O)，觀(guān)察水封瓶?jī)?nèi)水柱隨呼吸波動(dòng)情況。更換水封瓶時(shí)用雙止血鉗夾閉近段引流管，檢查各銜接部位緊密后打開(kāi)雙止血鉗，以防胸膜腔與外界相通。

3.4心理護(hù)理ZT醫(yī)用膠治療氣胸是新開(kāi)展的一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，患者及家屬對(duì)這種治療方法非常陌生，對(duì)治療后的效果也心中無(wú)數(shù)。針對(duì)這種情況，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常主動(dòng)與患者交談，給圖譜觀(guān)看，介紹ZT膠治療胸的優(yōu)點(diǎn)、操作方法、治療效果，術(shù)中、術(shù)后患者的感受和配合，以取得患者及家屬更好的合作。另外，對(duì)于患者的各種疑問(wèn)，護(hù)士進(jìn)行耐心解釋?zhuān)嚓P(guān)心體貼患者，消除緊張及各種顧慮，調(diào)動(dòng)患者對(duì)治療的積極性，配合治療[2]。

4討論

ZT膠是第α一氧基丙烯酸高級(jí)烷基酯，在組織液、血液等帶陰離子物質(zhì)存在下，能在組織表面瞬間聚合固化成膜，粘接強(qiáng)度高，具有與組織相近似的韌性。因此，組織變動(dòng)時(shí)不易脫落，無(wú)熱原，無(wú)細(xì)胞毒性，有防止細(xì)菌感染作用。臨床上已廣泛應(yīng)用于皮膚粘膜切口、肝、腎、脾等表面創(chuàng)傷的吻合或止血，以及食管、氣管：（支氣管）瘺的封閉，療效確切[3，4]。但用于氣胸臟層胸膜漏氣口的治療，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。我們?cè)趯?duì)21例難治性氣胸作胸腔鏡檢查，明確胸膜病變情況后，應(yīng)用ZT膠封閉臟層胸膜破口中。由于計(jì)劃周全，護(hù)理措施有效，為胸膜疾病的診治上開(kāi)辟了一條新途徑，為難治性氣胸患者提供了一種先進(jìn)、實(shí)用、確切的治療方法。

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編輯/哈濤