心電圖R波遞增不良（PRWP）是指胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波遞增不足和R波逆向遞增（RRWP）。心電圖PRWP并不少見(jiàn)[1-3]，常用于提示或懷疑陳舊性前壁心肌梗死[7]。但是用PRWP診斷前壁MI的價(jià)值尚不明確。本文從冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查、血漿肌鈣蛋白I（cTnI）檢測(cè)、臨床的缺血性胸痛、心電圖表現(xiàn)（①V1-V4呈 Q波伴ST段抬高，②V1-V4 R波遞增不良伴ST段抬高，③V1-V4 ST段抬高）確診為急性前壁心肌梗死；我們對(duì)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查前平臥位12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析，將多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷心電圖的的PRWP同冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查，檢出冠狀動(dòng)脈及分支閉塞或狹窄程度和部位的結(jié)果進(jìn)行比較，從而明確心電圖R波遞增不良患者的冠狀動(dòng)脈及分支閉塞或狹窄所累及心肌部位及程度，為提示臨床心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死（MI）冠狀動(dòng)脈及分支的閉塞或狹窄程度。

1資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析我院心內(nèi)科2011~2013年急診收住入院患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查、肌鈣蛋白I檢查、胸痛、心電圖檢查，檢出急性前壁心肌梗死的病例162例，讀每位病例急診入院時(shí)的平臥位標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，排除合并左束支阻滯、左、右心室肥厚、心房顫動(dòng)病例。

1.2方法

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn) ①本組前壁心肌梗死病例中，血漿肌鈣蛋白I（cTnI）均陽(yáng)性；②前壁心肌梗死病例中均有缺血性胸痛；③心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)（v1-v4）呈Q波伴ST段抬高型前壁心肌梗死與前壁心肌梗死電圖R波遞增不良伴ST段抬高與心電圖R波遞增不良陰性者胸前導(dǎo)聯(lián) V1-V4 ST段抬高伴T波改變。④臨床診斷急性心肌梗死依據(jù)：.心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)（v1-v4導(dǎo)聯(lián)呈Q波伴ST段抬高T改變結(jié)合缺血性胸痛就可以確診急性前壁心肌梗死；心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)（v1-v4 R波遞增不良伴ST段抬高與波遞增不良陰性v1-v4導(dǎo)聯(lián) ST段抬高型，血漿肌鈣蛋白I（cTnI）陽(yáng)性及缺血性胸痛以確診。⑤閉塞血管所累及的心肌部位如左前降支閉塞，主要引起左心室前壁、心尖部、二尖瓣前乳頭肌和室間隔前部梗死；左回旋支閉塞則引起左心室側(cè)壁或膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)）、右冠狀動(dòng)脈閉塞引起室間膈、左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)）、左主干閉塞可引起左心室廣泛梗死[4]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 心電圖診斷為左束支阻滯、左、右心室肥厚、心房顫動(dòng) 的病例而檢出急性前壁心肌梗死患者。

1.2.3心電圖PRWP的診斷 所有入選患者在CAG檢查前的平臥位12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，由兩位主管技師進(jìn)行分析，心電圖PRWP診斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇常Zema[8]、Marquette[10]、Warner[11]和Depace[12]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查 冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查顯像儀器為西門子Axiom Artis FC。所有患者檢查前口服阿司匹林300 mg/次，并加波力維300 mg/次；

1.2.4.1股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇在腹股溝韌帶下2~3 cm，用1%利多卡因局部麻醉。穿刺時(shí)針頭與皮膚成角30°~45°，緩慢進(jìn)針穿過(guò)股動(dòng)脈，退出針芯， 緩慢退穿刺針，見(jiàn)到鮮紅血液賁出，說(shuō)明針已在股動(dòng)脈內(nèi)，固定穿刺針，送進(jìn)導(dǎo)絲，導(dǎo)管型號(hào)左冠狀動(dòng)脈用的JL3.5-JL6(首選JL4.0)， 左冠狀動(dòng)脈造影投照體位常用左足位(左前斜45°+足30°)，主要顯示左主干，左前降支近端及開(kāi)口。狹窄的評(píng)估通常通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影時(shí)肉眼觀察，評(píng)估。肉眼評(píng)估多用直徑減少百分比來(lái)描述，即血管狹窄段與'正常'血管的百分比，如直徑減少1/2即狹窄50%，徑減少9/10即狹窄90%，血流中斷是完全閉塞即99%~100%閉塞。

1.2.4.2心肌梗死與心肌損傷的血清學(xué)標(biāo)記物檢測(cè) 患者抽血量2~3 mL，儀器型號(hào)：ACCESS2，應(yīng)用ACCESS免疫測(cè)定系統(tǒng)，定量測(cè)定人血清、血漿中肌鈣蛋白I（cTnI）水平的順磁性微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫測(cè)定，其作用在于幫助診斷心肌梗死和心肌損傷。參考范圍：ACCESS法：cTnI<0.04 ug/L為正常，>0.05 ug/L可以報(bào)危急值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1回顧性分析我院2011~2013年住院患者入院前的心電圖檢查、肌鈣蛋白陽(yáng)性、缺血性胸痛、診斷為急性前壁心肌梗死169例，排除左束支阻滯10例，左前分支阻滯2例，右束支阻滯2例，左心室肥厚5例，右心室肥厚1例，心房顫動(dòng)2例，147例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，年齡31~92歲，平均（70±12）歲，其中男性101例（68.7%），女性46例（31.3%）。

2．2本組前壁心肌梗死中心電圖表現(xiàn)為Q波心肌梗死（透壁性）58例，前壁心肌梗死患者心電圖呈R波遞增不良伴ST段抬高41例，占前壁心肌梗死的27.89%。（其中Marquette5例、Zema10例、Warner12例和Depace14例）。

2.3本組冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢出冠狀動(dòng)脈及分支閉塞例數(shù)前壁Q波心肌梗死顯著多于前壁非Q波心肌梗死；心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死患者左前降支、左回旋支狹窄程度（百分比數(shù)）比心電圖R波遞增不良陰性前壁心肌梗死高，除了右冠狀動(dòng)脈外，見(jiàn)表2，心電圖R波遞增不良陽(yáng)性組與陰性組對(duì)照，左前降支、左回旋支閉塞或狹窄程度（百分比數(shù)）均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。而心電圖R波遞增不良陽(yáng)性組的右冠狀動(dòng)脈、左回旋支閉塞或狹窄例數(shù)明顯少于心電圖R波遞增不良陰性組，前壁心肌梗死心電圖PRWP陽(yáng)性組的左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞或狹窄例數(shù)顯著多于前壁心肌梗死PRWP陰性組，見(jiàn)表1；前壁心肌梗死PRWP陽(yáng)性與前壁心肌梗死PRWP陰性組血漿肌鈣蛋白檢出（cTnI）均陽(yáng)性。

3討論

前壁Q波心肌梗死即透壁性心肌梗死，典型心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)(V1-V4)QRS波呈Q波或QS波伴ST段抬高，因前壁MI壞死的心肌成了一個(gè)\"窗口\"，而置于這\"窗口\"的電極卻只記錄對(duì)側(cè)心肌的除極，所以心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)(V1-V4)QRS波呈Q波或QS波，前壁Q波心肌梗死單憑心電圖就可以確診；本組急性前壁心肌梗死中心電圖Q波心肌梗死發(fā)生率為39.8%；而前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)為R波遞增不良陽(yáng)性與R波遞增不良陰性；R波遞增不良陽(yáng)性表現(xiàn)為R波振幅降低（R波遞增不良）伴ST段[1-2]抬高，心電圖R波遞增不良在心電圖檢查中較為常見(jiàn)[1]，大約1/3前壁MI的心電圖表現(xiàn)為PRWP。R波遞增不良（PRWP）前壁心肌梗死（MI）屬于非透壁性前壁MI，心室造影及超聲心動(dòng)圖的資料也表明心電圖R波遞增不良心肌梗死患者室壁運(yùn)動(dòng)異常輕于Q波心肌梗死患者。提示心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死一般為心內(nèi)膜下心肌梗死或小面積心肌梗死，因梗死面積小、累及室壁的厚度淺，且梗死心肌還未形成一個(gè)壞死\"窗口\"，故心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)未形成Q波或QS波，而僅表現(xiàn)為R波遞增不良伴ST段抬高[1]，本組研究中前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良發(fā)生率27.89%，與Zema及Young等報(bào)道相似。

冠狀動(dòng)脈閉塞后20~30 min時(shí)即閉塞支受累心肌有少數(shù)心肌細(xì)胞壞死，1~12 h大部分受累心肌發(fā)生凝固性壞死[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)147例前壁心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈（CAG）造影檢查冠狀動(dòng)脈完全閉塞例數(shù)在前壁Q波心肌梗死中顯著多R波遞增不良伴ST段抬高和R波遞增不良陰性伴ST段抬高前壁心肌梗死。前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良患者中，冠狀動(dòng)脈（CAG）造影顯像左冠狀動(dòng)脈分支即左前降支、左回旋支閉塞或狹窄百分比數(shù)及冠狀動(dòng)脈左前降支閉塞或狹窄例數(shù)均高于R波遞增不良陰性者；而心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死右冠狀動(dòng)脈、左回旋支閉塞或狹窄的例數(shù)明顯少于心電圖R波遞增不良陰性前壁心肌梗死，見(jiàn)表2，因此，前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良伴ST段抬高除與心肌梗死面積相關(guān)外，還同受累冠狀動(dòng)脈及分支閉塞或狹窄部位、程度百分比有關(guān)。

心電圖R波遞增不良伴ST段抬高在臨床心電圖檢查比較常見(jiàn)，結(jié)合臨床缺血性胸痛， 血漿肌鈣蛋白I檢出陽(yáng)性，診斷為R波遞增不良急性前壁心肌梗死，從本文的R波遞增不良前壁心肌梗死患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯像：以左前降支閉塞或狹窄為主，且閉塞或狹窄程度高（在90%以上），這閉塞或狹窄血管所累及的心肌部分發(fā)生梗死[4]，但為非透壁性，因此，前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良患者是前壁心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)演變?cè)缙谧サ降男碾妶D表現(xiàn)，也屬于超前期前壁心肌梗死，這早期心電圖表現(xiàn)為臨床急性心肌梗死的合理治療提供重要的信息和依據(jù)，為挽救這些早期急性心肌梗死患者的生命起了重要作用。

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編輯/張燕