摘要：目的探討西藥房藥品發(fā)放差錯(cuò)的原因以及對(duì)策。方法對(duì)我院西藥房2012年1月~2013年1月的72例藥品發(fā)放差錯(cuò)記錄進(jìn)行回顧，分別對(duì)發(fā)放錯(cuò)誤的藥品種類以及發(fā)放錯(cuò)誤的原因進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果72例發(fā)放錯(cuò)誤的藥品種類主要包括抗生素類藥物，中藥針劑，心血管疾病藥物，外傷用藥，消化內(nèi)科藥以及神經(jīng)內(nèi)科用藥；發(fā)藥差錯(cuò)的原因主要包括處方書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)，藥品名稱誤解，劑量差錯(cuò)，給藥劑型不符，藥品外觀相似造成差錯(cuò)和分發(fā)已過(guò)期或變質(zhì)藥物。結(jié)論醫(yī)院應(yīng)建立嚴(yán)格的規(guī)章管理制度，醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和責(zé)任心，以降低藥品發(fā)放差錯(cuò)，提高服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：西藥房；藥品發(fā)放差錯(cuò)；原因分析；對(duì)策

Analysis and Measure of 72 Cases of Medicines Distributed Error in Pharmacy

SONG Hui-xiang1，LI Wei2，XU Xiao-qing3

(1.Binzhou Yangliuxue Health Center，Binzhou 256600，Shandong，China;2.Binzhou Liangcai Community Health Centre，Binzhou 256600，Shandong，China;3.Binzhou Binbei Community Health Centre，Binzhou 256600，Shandong，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the reason and measure of medicines distributed error in pharmacy. Methods72 cases of medicines distributed error in our pharmacy from Jan. 2012 to 2013 were analyzed retrospectively. The types of drug and the reasons of medicines distributed error were analyzed and summarized. ResultsIn those 72 cases， antibiotics， injections of Chinese medicine， medicines for cardiovascular diseases， trauma， digestion and neurology were the mainly varieties. The mainly reasons concluded writing error of prescription， misunderstand of the medicine， dose’s error， dosage form error， similar-looking and expired or spoiled. ConclusionIt should establish strict rules and management system in the hospital. The physicians and pharmacists should strengthen the study of profession and the responsibility to reduce the medicines distributed error in pharmacy and improve the quality of service.

Key words：Pharmacy; Drug distribution error; Reason analysis; Countermeasures

西藥房作為醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行部門(mén)，擔(dān)負(fù)著在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)醫(yī)師處方正確調(diào)配和發(fā)放藥品的職責(zé)[1]。建立西藥房快捷、準(zhǔn)確、高質(zhì)量的管理和服務(wù)機(jī)制，對(duì)醫(yī)院以及患者來(lái)說(shuō)是十分重要的也是必須的［2］。隨著醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的逐步深入以及醫(yī)院信息技術(shù)水平的不斷提高，西藥房發(fā)藥的速度與準(zhǔn)確性也大大提高[3]。但是由于種種原因， 西藥房依然存在派發(fā)藥品出錯(cuò)的現(xiàn)象， 這給患者健康和醫(yī)院形象帶來(lái)了普遍消極的影響。為了進(jìn)一步強(qiáng)化西藥房發(fā)放藥品準(zhǔn)確性的問(wèn)題，本研究針對(duì)我院西藥房發(fā)錯(cuò)藥的72例現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以探討西藥房中發(fā)藥差錯(cuò)的原因并針對(duì)這些原因提出預(yù)解決的對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

對(duì)我院西藥房藥品發(fā)放記錄進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)仔細(xì)核對(duì)發(fā)現(xiàn)72例藥品發(fā)放錯(cuò)誤的記錄。本調(diào)查采用計(jì)算機(jī)登記記錄以及值班人員藥品發(fā)放記錄本記錄，確保調(diào)查的準(zhǔn)確性。調(diào)查內(nèi)容包括發(fā)藥差錯(cuò)的種類和發(fā)錯(cuò)藥品的具體原因。2結(jié)果

2.1發(fā)藥差錯(cuò)種類統(tǒng)計(jì)分析：經(jīng)調(diào)查，1年內(nèi)發(fā)藥差錯(cuò)共計(jì)72次，占發(fā)藥總次數(shù)的0.47%(見(jiàn)表1)。

2.2發(fā)藥差錯(cuò)的原因統(tǒng)計(jì)分析(見(jiàn)表2)。

3分析與討論

3.1 西藥房藥品發(fā)放差錯(cuò)原因分析發(fā)藥差錯(cuò)是指調(diào)配人員在發(fā)藥過(guò)程造成的錯(cuò)誤[4]。藥品差錯(cuò)的發(fā)生可能出現(xiàn)在許多環(huán)節(jié)， 如醫(yī)師處方、藥師司藥、護(hù)士發(fā)用等， 藥品發(fā)錯(cuò)表現(xiàn)輕重不—， 輕者不易察覺(jué)， 重者則可引起藥物中毒從而導(dǎo)致患者死亡。因此，在西藥房，嚴(yán)格、準(zhǔn)確、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，也是防止醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。

藥品發(fā)放錯(cuò)誤原因主要有幾下幾點(diǎn)：①處方書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)：醫(yī)師可能會(huì)因?yàn)槿狈ψ銐虻乃幤分R(shí)以及藥學(xué)專業(yè)知識(shí)不足，或者是因?yàn)樗帋煿ぷ鲬B(tài)度不認(rèn)真， 對(duì)藥品的相關(guān)認(rèn)知程度認(rèn)識(shí)不夠， 導(dǎo)致將藥物的濃度、劑量、用量等寫(xiě)錯(cuò)。②藥品名稱誤解：一些英文名稱相似或者中文名稱相似的一系列藥品容易出現(xiàn)混淆或是誤解。③劑量差錯(cuò)：不同病情的患者可能對(duì)同一種藥品的需求量不同。在8例調(diào)查結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)患者服藥的劑量與醫(yī)囑不符，導(dǎo)致藥物耐受性等問(wèn)題的出現(xiàn)，從而拖延患者病情。④給藥劑型不符：同一藥物不同劑型可能發(fā)揮不同的藥效，若是藥物劑型錯(cuò)發(fā)，可影響藥物最大藥效在最佳時(shí)間的發(fā)揮，還可能造成不良反應(yīng)的發(fā)生。⑤藥品外觀相似造成差錯(cuò)：西藥房日工作可能很繁忙，導(dǎo)致醫(yī)師在工作時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)疲勞感，從而由于疏忽將一些外包裝相似的藥品混在一起，然后將其誤發(fā)。⑥分發(fā)已過(guò)期或變質(zhì)的藥品：每一種藥品都有其一定的保質(zhì)期，過(guò)期的藥品可能導(dǎo)致有效成分的降解或消失，如若服用了過(guò)期藥品可能引起意想不到的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥。

3.2針對(duì)防止藥品發(fā)錯(cuò)提出的對(duì)策對(duì)待藥品發(fā)錯(cuò)事件，應(yīng)樹(shù)立正確的態(tài)度，如果在發(fā)放藥品時(shí)出現(xiàn)了差錯(cuò)不應(yīng)回避和隱瞞， 而應(yīng)該系統(tǒng)的回顧差錯(cuò)發(fā)生的經(jīng)過(guò)、條件和原因， 從而為以后的工作改進(jìn)流程和技術(shù)。

3.2.1加強(qiáng)醫(yī)師及藥劑師的責(zé)任心醫(yī)師要規(guī)范處方的書(shū)寫(xiě)，防止因字跡不清導(dǎo)致藥劑師誤解而發(fā)錯(cuò)藥品，藥劑師要端正自己的工作態(tài)度，對(duì)發(fā)放出去的藥品要及時(shí)進(jìn)行檢查確認(rèn)，如遇不理解的處方要及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)。加強(qiáng)醫(yī)師和藥劑師的責(zé)任心教育，樹(shù)立正確的服務(wù)意識(shí)，才能從主觀上將錯(cuò)誤降到最低。

3.2.2加強(qiáng)醫(yī)師及藥劑師的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)師和藥劑師要盡快熟悉新藥的特性以及使用要求，還要加強(qiáng)各自的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，對(duì)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)相關(guān)知識(shí)要隨時(shí)進(jìn)行鞏固，還要加強(qiáng)藥學(xué)英語(yǔ)的培訓(xùn)，避免在工作中出錯(cuò)。

3.2.3加強(qiáng)藥品管理藥品應(yīng)分門(mén)別類的擺放， 對(duì)藥房的藥品進(jìn)行分類、分柜擺放并貼簽。同時(shí)注意擺放的秩序，將容易混淆的藥品分開(kāi)放置，外用藥物不應(yīng)與其他藥品混放在一起，還要根據(jù)按照藥品的生產(chǎn)時(shí)間順序排列等。此外，還要定期對(duì)藥品生產(chǎn)日期進(jìn)行檢查，對(duì)過(guò)期的藥品應(yīng)予以回收。

3.2.4建立嚴(yán)格的藥房管理制度根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，建立嚴(yán)格、健全、可執(zhí)行的規(guī)章制度， 對(duì)那些工作態(tài)度不端正、積極性不高的工作人員進(jìn)行嚴(yán)格要求， 從根本上杜絕藥品發(fā)放差錯(cuò)的出現(xiàn)。此外，西藥房應(yīng)該嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的操作規(guī)范條例， 隨時(shí)組織檢查醫(yī)院工作人員的工作情況，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性，樹(shù)立正確的為民服務(wù)意識(shí)。

綜上所述，西藥房出現(xiàn)的藥品發(fā)放差錯(cuò)還是很多，主要表現(xiàn)在處方書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)，藥品外包裝以及名稱混淆，給藥劑型劑量問(wèn)題以及誤發(fā)過(guò)期藥品等，主要原因是工作人員工作不細(xì)致，缺乏足夠的責(zé)任心，還有一些管理制度不到位等。針對(duì)上述問(wèn)題，首先應(yīng)建立嚴(yán)格的藥房管理制度，用制度約束人，此外，要加強(qiáng)醫(yī)師和藥劑師的專業(yè)技能，提高業(yè)務(wù)水平，并樹(shù)立其高度的責(zé)任心，這將對(duì)降低藥品發(fā)放差錯(cuò)具有重要意義。

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編輯/蘇小梅