摘要：目的 探討避免破傷風(fēng)抗毒素(TAT)皮試結(jié)果假陽(yáng)性的方法。方法 將216例門急診需注射TAT患者，按單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各108例，均由同一人操作，觀察組嚴(yán)格掌握皮試液配制方法及皮內(nèi)注射方法，與對(duì)照組發(fā)生TAT假陽(yáng)性例數(shù)比較。結(jié)果 采取新方法進(jìn)行TAT皮試，皮試假陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，P<0.01。結(jié)論 掌握TAT皮試液的最佳配制及注射方法，可明顯降低TAT皮試假陽(yáng)性率，增加患者用藥機(jī)會(huì)。

關(guān)鍵詞：皮試方法；破傷風(fēng)抗毒素；假陽(yáng)性

開(kāi)放性損傷是門急診常見(jiàn)病、多發(fā)病。患者進(jìn)行清創(chuàng)處理后，為預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染，常規(guī)都要注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)[1]。由于受藥物制劑、操作方法、患者自身等多種因素的影響，致使目前TAT皮試的陽(yáng)性率甚高[2]。教科書上破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏試驗(yàn)只有陰性與陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)既不是陰性又不符合陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)者沒(méi)有明確界限，造成實(shí)際工作中脫敏注射率高。不僅給患者增加了痛苦，而且增加了護(hù)士工作量。針對(duì)臨床破傷風(fēng)抗毒素皮試陽(yáng)性率過(guò)高的問(wèn)題，本人自2012年8月起，對(duì)TAT皮試的方法進(jìn)行了改進(jìn)，其效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月～2013年4月，在門診注射室接受TAT治療的門急診患者216例，由作者本人操作，按注射單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各108例。觀察組男77例，女31例，18歲以下38例，成人70例；其中利器傷29例，車禍致傷13例，墜落傷11例，燙傷5例，電擊傷3例、釘刺傷3例，炮炸傷2例。對(duì)照組男79例，女29例，18歲以下40例，成人68例，其中利器傷27例，車禍致傷14例，墜落傷13例，燙傷6例，電擊傷2例，釘刺傷3例，炮炸傷3例。兩組均為非過(guò)敏體質(zhì)，排除飲酒、空腹、麻醉狀態(tài)。兩組病情、年齡、性別等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 ①觀察組用l ml一次性無(wú)菌注射器(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)，死腔容積為0.07 m1)抽取生理鹽水0.4 ml，再抽取TAT (江西生物制品研究所生產(chǎn)，規(guī)格：1500IU／支，0.6ml／支)至1 ml，充分搖勻，配成1500 IU／m1，將安瓿傾斜45°角，針頭插入沒(méi)有泡沫的液面以下抽取藥液0.1ml (150IU／O.1 m1)加生理鹽水至1ml，配置成150 IU/ml，消毒待干后在前臂腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋平行進(jìn)針皮內(nèi)注射0.05ml (7.5IU) [3]。②對(duì)照組用l ml一次性無(wú)菌注射器抽取TAT加生理鹽水0.4 ~1 ml， 充分搖勻，再抽吸0.1ml加生理鹽水至1ml，消毒待干后在前臂腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋垂直進(jìn)針皮內(nèi)注射0.1ml (15IU)。兩組均在20 min觀察局部及全身反應(yīng)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)許穎等[4]總結(jié)出假陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮丘無(wú)增大，周圍紅暈大于1cm，并有密集小紅點(diǎn)；②皮丘增大、較硬。周圍紅暈大于1cm；③皮丘增大、較硬，周圍有細(xì)小偽足；針對(duì)假陽(yáng)性患者延時(shí)觀察15~20min，局部繼續(xù)觀察反應(yīng)進(jìn)展情況，每5min記錄一次觀察結(jié)果， 對(duì)偽足基本消失，紅暈變淡， 皮丘縮小、變軟者認(rèn)定為陰性。皮試轉(zhuǎn)陰者在做好搶救前提下，給予TAT 1500IU一次性緩慢注射，并密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集資料進(jìn)行整理，使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P<0.05為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

注：χ2 =11.19 P﹤0.01

兩組假陽(yáng)性率經(jīng)檢驗(yàn)，P<0.01，差異有顯著性意義，說(shuō)明觀察組能有效地減少TAT的假陽(yáng)性率。對(duì)兩種皮試方法判斷為假陽(yáng)性的患者都進(jìn)行了 TAT一次性注射，無(wú)1例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

3.1 TAT易引起皮試結(jié)果假陽(yáng)性的機(jī)制破傷風(fēng)抗毒素(TAT)是破傷風(fēng)類毒素免疫馬的血漿經(jīng)胃酶消化后用鹽析法制得的液體或凍干抗毒素球蛋白制劑，用于治療和預(yù)防破傷風(fēng)。然而，對(duì)于人體而言，TAT是一種異性蛋白質(zhì)，具有抗原性，注射后很容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。皮膚對(duì)疼痛刺激比較敏感，皮內(nèi)注射TAT皮試液后，引起局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增高，微動(dòng)脈擴(kuò)張出現(xiàn)紅色，并有密集的紅點(diǎn)及細(xì)小偽足，易造成假陽(yáng)性反應(yīng)。胡風(fēng)華[5]認(rèn)為TAT皮試液的濃度、劑量與局部反應(yīng)程度成正比關(guān)系，局部皮膚接受高濃度大分子的異體蛋白后，造成組織滲透壓升高而引起皮膚的局部反應(yīng)．造成一定比例的假陽(yáng)性。

3.2 準(zhǔn)確把握進(jìn)入皮內(nèi)的皮試液的量及濃度 教科書要求注入0．1 mL，形成一個(gè)直徑10mm的皮丘，其直徑已接近判為陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，這就很容易判斷為陽(yáng)性。臨床實(shí)踐證明：皮內(nèi)注射0.1ml藥液，局部皮丘過(guò)大，患者常出現(xiàn)難以忍受的劇痛，陽(yáng)性率高。尤其是嬰幼兒和一些嬌嫩肌膚患者反應(yīng)更明顯，常瞬間出現(xiàn)偽足。

孔令霞[6]等、張亞琴[3]研究皮內(nèi)注射最佳濃度為7.5IU。本研究用含150 IU/ml的TAT皮試液注入皮內(nèi)0.05ml（7.5IU），假陽(yáng)性率4.62%，明顯低于對(duì)照組的19.44%。與金友紅[7]等的研究結(jié)果一致，有效減少了假陽(yáng)性率。

3.3 改良配制及抽吸方法可避免產(chǎn)生泡沫 破傷風(fēng)抗毒素注射液是經(jīng)硫酸胺鹽析法所制成的生物制品，為表面活性物質(zhì)的高分子化合物溶液。對(duì)照組在注射器內(nèi)吸取一定量的破傷風(fēng)抗毒素后再吸取稀釋液時(shí)，由于注射器的吸力，稀釋液進(jìn)入注射器中有一定的沖力，該沖力對(duì)管內(nèi)的破傷風(fēng)抗毒素起了強(qiáng)烈攪拌作用，因而導(dǎo)致泡沫的產(chǎn)生而影響藥液劑量。觀察組配制時(shí)先在注射器內(nèi)抽取一定量的生理鹽水再抽取破傷風(fēng)抗毒素液時(shí)，會(huì)加速其稀釋溶解而不產(chǎn)生泡沫[8]提高了皮試濃度的準(zhǔn)確性，假陽(yáng)性率較低。

3.4 掌握科學(xué)的皮內(nèi)注射法 觀察組采用腕橫紋上三橫指正中與腕橫紋皮紋平行進(jìn)針?lè)椒?，因此處神?jīng)末梢分布最少，機(jī)械損傷小，注藥液順流無(wú)阻力可起到微痛或無(wú)痛的效果[9]，從而有效地防止疼痛所致假陽(yáng)性的發(fā)生。對(duì)照組進(jìn)針與皮紋方向垂直，會(huì)使皮紋產(chǎn)生機(jī)械性斷裂損傷，加上藥液逆流阻力，易產(chǎn)生撕裂樣疼痛，加重了患者痛苦，局部疼痛導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)反射從而增加假陽(yáng)性反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 規(guī)范皮試結(jié)果觀察的最佳時(shí)間 通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)抗毒素皮試后15 min的反應(yīng)最為強(qiáng)烈，假陽(yáng)性率最高。延時(shí)觀察15～20 min，假陽(yáng)性率明顯降低。TAT皮試觀察的最佳時(shí)間定為20 min～30 min[10]，便于排除假陽(yáng)性患者，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。秦振書等[11]采用延時(shí)觀察法，皮試后30min患者出現(xiàn)了過(guò)敏性休克；30min觀察時(shí)間既利于排除假陽(yáng)性患者，又利于減輕過(guò)敏反應(yīng)的程度，是個(gè)臨床適用的合理觀察TAT皮試時(shí)間。延時(shí)觀察法既經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，又科學(xué)、安全，值得推廣。

3.6 警惕TAT遲緩性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道破傷風(fēng)遲緩性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間最短在1 h后[12] 。另外，還有一部分患者在注射治療期間無(wú)反應(yīng)，但治療觀察期結(jié)束離開(kāi)醫(yī)院后才發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[13]，據(jù)國(guó)外報(bào)道， 即使是皮試呈陰性的患者注射破傷風(fēng)抗毒素( T AT ) 后， 過(guò)敏性反應(yīng)的發(fā)生率依然為5‰~10‰， 發(fā)生過(guò)敏性休克0. 5~2/ 10 萬(wàn)[14]，由于搶救治療不及時(shí)往往存在較大風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在為患者注射破傷風(fēng)抗毒素后，應(yīng)叮囑患者及家屬可能出現(xiàn)遲緩性反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者和家屬知道其危險(xiǎn)性。必要時(shí)可留下聯(lián)系方式，方便醫(yī)患溝通和及時(shí)回醫(yī)院就診。

破傷風(fēng)皮試在臨床運(yùn)用較廣泛，由于多因素作用，使TAT常常出現(xiàn)假陽(yáng)性判斷，增加了部分患者無(wú)奈注射破傷風(fēng)免疫球蛋白帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，少數(shù)患者既不脫敏治療，也不用藥，留下了安全隱患。在臨床實(shí)踐中采取積極有效的護(hù)理對(duì)策，規(guī)范操作，保證皮試液的準(zhǔn)確性，可減少假陽(yáng)性的出現(xiàn)，增加患者用藥的機(jī)會(huì)，減輕患者的痛苦，同時(shí)減輕護(hù)士的工作量，降低注射成本，使TAT的利用價(jià)值得到充分發(fā)揮。

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編輯/許言