摘要：目的 探討慢性中耳炎患者手術方式的選擇及療效。方法 對2010年6月～2012年6月本院收治的180例慢性中耳炎患者，65例行單純病灶清除術，75例完璧式乳突根治術+鼓室成形術，40例行開放性乳突根治+鼓室成形術，115例患者術中仔細探查并開放后鼓室術腔并同期行鼓室成形術，術后隨訪1～3年。結果 180例患者中，65例行單純病灶清除術患者均獲干耳效果，75例行完璧式乳突根治+鼓室成形患者中，71例獲得干耳，4例炎癥復發(fā)或未干耳，干耳率達94.7%，40例行開放式乳突根治+鼓室成形患者中，37例獲得干耳，3例炎癥復發(fā)或未干耳，干耳率達92.5%。結論 慢性中耳炎患者手術方式選擇中，應根據(jù)中耳病變侵及的范圍選擇手術方式。后鼓室入路探查和清理病變對于病變范圍較廣的患者較為可行，對于擴大手術視野，防止炎癥復發(fā)具有重要的意義。

關鍵詞：中耳炎;后鼓室; 面神經(jīng)隱窩;鼓室成形

慢性中耳炎是臨床上一種常見的疾病，手術是重要的治療手段。通過手術徹底清理病變組織，改善聽力并力求達到\"干耳\"的效果。關于其手術方式的選擇，國內外有大量的報道，如何既徹底清除病灶，又盡量保留正常結構及聽力是治療本病的關鍵[1]。我科自2010年6月～2012年6月進行中耳乳突根治手術180例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 180例慢性中耳炎患者，均為單耳炎癥。其中男117例，女63例。年齡24～69歲，中位年齡41.6歲。術前檢查主要包括：纖維耳鏡、純音聽閾檢查及中耳CT檢查。根據(jù)分型標準，屬于單純型65例，骨瘍型86例，膽脂瘤型29例。病程2.1年～30.8年，平均病程15.2年。術前純音聽閾檢查示：氣骨導差在30dB～65dB，平均為40dB。中耳CT示：病變主要局限于鼓竇、鼓竇入口、上鼓室、鼓室隔區(qū)域及后鼓室區(qū)域，乳突正?；虺首枞匝装Y。部分病例可見錘骨、砧骨不同程度的膽脂瘤侵蝕。

1.2方法

1.2.1麻醉方法。32例患者采用局麻方式進行，148例采用全麻方式進行。

1.2.2手術方法①單純病灶清除術。耳后切口，行乳突輪廓化，切除骨性外耳道后壁，清理中耳炎性組織，形成上至鼓竇蓋及乳突蓋，后至乙狀竇骨板，下抵乳突尖的術腔，取替耳式皮片覆蓋術腔裸露骨質，術腔碘仿紗條填塞。②完璧式乳突根治術+鼓室成形術：耳后切口，行乳突輪廓化，清理鼓竇、鼓竇入口、上鼓室的病變，保留骨性外耳道后壁，開放后鼓室，暴露面神經(jīng)隱窩清理前庭窗龕和鐙骨周圍病變組織。從外耳道，清理面神經(jīng)水平段腹側及水平段前內側的肉芽、鱗狀上皮等組織，取顳肌筋膜行鼓膜修補。皮瓣移植同單純病灶清除術方法。③開放式乳突根治術+鼓室成形術：術中磨除上鼓室外側壁及外耳道后壁，將面神經(jīng)骨管垂直段及水平段完整顯露 ，循此開放入路，徹底清理面神經(jīng)骨管周圍及迷路周圍的小氣房及可見的膽脂瘤、膽固醇肉芽腫、肉芽等結構，探查聽骨鏈，清理咽鼓管咽口周圍病變，清除后鼓室鼓室竇的病灶，行人工聽小骨行聽骨鏈重建。

2結果

180例患者術后隨訪12～36個月，獲干耳173例，占所有患者的96.1%，7例未達到干耳標準。65例行單純病灶清除術患者均獲干耳效果，干耳率達100%，75例行完璧式乳突根治+鼓室成形患者中，71例獲得干耳，4例炎癥復發(fā)或未干耳，干耳率達94.7%，40例行開放式乳突根治+鼓室成形患者中，37例獲得干耳，3例炎癥復發(fā)或未干耳，干耳率達92.5%。180例患者中平均聽力提高>15dB 標準的97例，占所有患者的53.9%；術后均無面癱癥狀發(fā)生，3例患者術后出現(xiàn)眩暈癥狀，1w后消失。5例患者術后出現(xiàn)間斷性頭痛癥狀，2～3月癥狀好轉或消失。

3 討論

慢性中耳炎的手術治療是根除中耳病灶的唯一方式，手術的目的是為了獲得\"干耳\"效果，并在達到此目的的基礎上保留或提高聽力。關于慢性中耳炎的外科治療方式上，在完整清除病灶的同時保留中耳及外耳道的正常結構的觀點目前得到廣泛共識[2]。

對于病變僅限于乳突腔或鼓竇的病變，行單純乳突切開術即可，保留外耳道后壁，僅開放乳突術腔及鼓竇，同時清理乳突氣房內、鼓竇、鼓竇入口內的病變組織而不損傷鼓室結構，使中耳膿液充分引流。對于病變范圍侵及上鼓室、后鼓室、鼓室隔、及面神經(jīng)周圍的病例，擴大手術范圍，充分開放上鼓室、后鼓室，在顯微鏡下仔細清除鼓室腔的微小病變，防止日后炎癥的復發(fā)。目前的代表術式分為完璧式乳突根治鼓室成形術及開放式乳突根治鼓室成形術。對于病變范圍局限于上鼓室、面神經(jīng)隱窩的病例采用完璧式乳突根治鼓室成形術較為可行，Paparella[3]等報道保留骨橋的乳突鼓室切除術可在徹底清理病灶的基礎上，保留或提高聽力，并保留了耳部正常的解剖形態(tài)。本組75例患者采用此種方式進行，術前使用了高分辨率CT（HRCT）評估并指導手術方式的選擇，起到了良好的效果[4]。

在完璧式及開放式乳突根治鼓室成形手術中，后鼓室的開放是手術的關鍵步驟，后鼓室位于中耳腔被外耳道后壁及鼓環(huán)后部遮擋的部分，空間狹小，暴露困難，并容納了較多的重要解剖結構，這些精細的解剖易存在變異，如術中操作不當可引起病灶殘留[5，6]。術中定位錐隆起，向內下為鼓室竇，內上為后鼓室竇，外下為面神經(jīng)隱窩。后鼓室的開放成功是手術成功的關鍵因素之一。

在完璧式及開放式乳突根治鼓室成形手術中，適應癥的選擇較為重要，本組研究中炎癥復發(fā)的病例來自于病灶的清理欠徹底，對于包裹鐙骨底板周圍的病變、對于延伸型鼓室竇的病變?yōu)榉乐共l(fā)癥的發(fā)生術中未予徹底清理。術中應仔細識別介于前庭窗、蝸窗和鼓室后壁之間的狹小空間，空間內精細結構如鐙骨底板、錐隆起、面神經(jīng)垂直段、砧骨窩等結構常存在著解剖的變異性，術中操作欠妥當可造成病灶的殘留[7]，對于岬小橋和岬下腳之間的鼓室竇，平均深度為2.06～2.74mm[8]，對于氣化型鼓室竇延伸至面神經(jīng)的后方術中應仔細識別。對于重要解剖結構的識別和保護是徹底清除病變組織的重要步驟。

由于各家對不同手術方式的理解和認識及經(jīng)驗并不完全相同，對于同種術式也可能達到的效果各異。因此術式的選擇不是絕對的，但術中重要解剖結構的保護如面神經(jīng)、半規(guī)管、鐙骨底板，術中病灶的徹底清除而防止炎癥復發(fā)等原則達到了完全共識。

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編輯/王海靜