摘要：目的 探討痰涂片、PCR、PPD三種檢驗(yàn)方法與肺結(jié)核早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，探究快速、可靠、敏感、特異的診斷方法。方法 選取2013年3月～9月我院收治疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者182例，據(jù)相同醫(yī)師推斷將患者分為高度疑似42例、低度疑似140例，獲取痰樣分別進(jìn)行涂片、PCR、PPD、培養(yǎng)檢驗(yàn)，與病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果高度疑似組陽(yáng)性率（40.48%）高于低度疑似組（5.71%），高度疑似組痰涂片、PCR、PPD陽(yáng)性率26.19%、30.95%、30.95%，高于低度疑似組12.86%、11.43%、5.71%；高度疑似組痰涂片敏感度、特異度、符合率分別為64.71%、80.65%、85.71%，PCR為76.47%、86.21%、90.48%，PPD為76.47%、86.21%、90.48%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低度疑似組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 肺結(jié)核早期診斷中，運(yùn)用影像學(xué)與癥狀診斷，針對(duì)高度疑似者，運(yùn)用PCR可提高診斷效用，避免漏診；而針對(duì)低度疑似者，運(yùn)用痰涂片法可基本滿足臨床需要；若有需要符合條件者可運(yùn)用PPD。

關(guān)鍵詞：結(jié)核病；早期診斷；痰涂片；PCR；PPD

結(jié)核病是臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，患病率居發(fā)展中國(guó)家第二位，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增肺結(jié)核患者130萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核450萬(wàn)例，肺結(jié)核病嚴(yán)重威脅國(guó)民健康，肺結(jié)核防治工作任重道遠(yuǎn)[1]。肺結(jié)核早期診斷與及時(shí)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，常用的診斷技術(shù)包括X線、CT、細(xì)菌性檢驗(yàn)等，但結(jié)核病臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變、特異性強(qiáng)，細(xì)菌性檢驗(yàn)敏感度低，痰涂片法符合率低、培養(yǎng)法耗時(shí)長(zhǎng)，探討快速、敏感、特異的細(xì)菌學(xué)診斷是結(jié)核病早期診斷的難題。本研究就我院收治182例據(jù)臨床表現(xiàn)與胸部影像學(xué)診斷疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行痰涂片結(jié)核菌檢查、聚合酶鏈反應(yīng)（Polyerase Chain Reaction，PCR）與皮膚結(jié)核菌素蛋白衍化物（PPD）檢驗(yàn)，比較其診斷效用[2]。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月～9月我院收治疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者182例，其中男113例、女69例；年齡13～72歲，平均（51.3±5.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均未有肺結(jié)核病史；均進(jìn)行X線等影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)。據(jù)相同醫(yī)師推斷將患者分為高度疑似42例、低度疑似140例，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法①痰涂片檢查，所有患者均于清晨、夜間和即時(shí)，指導(dǎo)深呼吸，取痰液或肺部分泌物，取三份痰標(biāo)本，若取清晨痰，3h后再取痰標(biāo)本一份，或留用2份即時(shí)痰，痰量3～5ml，合格痰液應(yīng)呈膿樣、干酪樣，標(biāo)記后運(yùn)用竹簽挑起痰膿性物質(zhì)，覆于載玻片形成圓形痰膜，自然干燥后運(yùn)用萋尼氏染色法處理，待干后行鏡檢（淡藍(lán)色背景），連續(xù)觀察，填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告[3]。②PCR檢驗(yàn)，取痰步驟與痰涂片相同，取0.5ml痰樣，加入1N氫氧化鈉溶液5μL，于37℃溫箱內(nèi)放置40min，運(yùn)用高速離心機(jī)離心，轉(zhuǎn)速10000r/min，持續(xù)5min，棄上清液后運(yùn)用5%生理生理鹽水沖洗至中性備用。取胸水與血清各1ml，運(yùn)用離心機(jī)離心后待沉淀后加入裂解液50μl，持續(xù)10min沸水浴，取出再次行10000r/min離心持續(xù)5min。制備TB-DNA模板：于Taq酶0.2μl中加入15μl反應(yīng)液混勻后再滴入石蠟油20μl封頂，加入上清液5μl完成制備后行10000r/min離心5min，擴(kuò)增循環(huán)35次，取20mlPCR擴(kuò)增液行上樣電泳，于紫外線下檢驗(yàn)，呈S型號(hào)曲線增長(zhǎng)，最強(qiáng)熒光值較基礎(chǔ)熒光值＞20u為陽(yáng)性[4]。③PPD檢驗(yàn)：于左臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射PPD液0.1ml，進(jìn)行皮試，若72h后可見(jiàn)直徑≥5mm腫結(jié)為陽(yáng)性[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本次研究中獲取的所有資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，以數(shù)（n）與率（%）表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05為置信水平，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同疑似程度檢測(cè)高可能性組確診率高于低度疑似者，兩組不同檢驗(yàn)方法間陽(yáng)性檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

注：*：與高度疑似者相比，P＜0.05

2.2不同檢查方法診斷效用比較低度疑似組中，痰涂片、PCR、PPD診斷效用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高度疑似似組中，PCR、PPD法敏感度、特異度均高于痰涂片法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

注：*：與痰涂片法相比， P＜0.05

2.3假陽(yáng)性與假陰性情況于高度疑似組中發(fā)現(xiàn)2例痰涂片法判斷為陽(yáng)性者，于PCR檢驗(yàn)顯示為陰性者，判斷為PCR質(zhì)量控制不合格，隨后再行PCR檢驗(yàn)檢驗(yàn)為陽(yáng)性；出現(xiàn)1例痰涂片檢驗(yàn)陰性者，而PCR、PPD均呈陽(yáng)性者，后確診為肺結(jié)核。低度疑似者中，出現(xiàn)痰涂片陰性者，而PCR、PPD均為陽(yáng)性者，后發(fā)現(xiàn)痰涂片質(zhì)量控制不合格，確診為肺結(jié)核。

3討論

我國(guó)是肺結(jié)核高發(fā)國(guó)家，肺結(jié)核防控治療是公共衛(wèi)生服務(wù)重要項(xiàng)目，國(guó)家大規(guī)模肺結(jié)核防控工作成效顯著，但近年來(lái)因防控力度下降，結(jié)核病發(fā)病率有所上升[6]。早期診斷與治療是防治結(jié)核病的關(guān)鍵，目前多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已具備一定的診斷能力，如CT、X 線、癥狀診斷均可作為肺結(jié)核輔助診斷方法，但因肺結(jié)核潛伏期長(zhǎng)，表現(xiàn)特異，若需確診還需進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)。

目前針對(duì)肺結(jié)核的診斷，細(xì)菌培養(yǎng)法是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢驗(yàn)時(shí)間較長(zhǎng)，不利于結(jié)核病的大規(guī)模篩查與早期治療的開(kāi)展，且培養(yǎng)需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制，否則易受其它因素的干擾[7]。因此，臨床上采用快速檢驗(yàn)法進(jìn)行肺結(jié)核早期篩查，本次研究中痰涂片、PCR、PPD均應(yīng)用廣泛，操作便捷。痰涂片法是開(kāi)展應(yīng)用最早的傳統(tǒng)檢測(cè)方法，從形態(tài)學(xué)的角度檢查肺結(jié)核桿菌，因其操作簡(jiǎn)便、成本低廉、檢測(cè)速度快，成為基層醫(yī)院篩查肺結(jié)核的首選[8]。但是痰涂片特異性強(qiáng)、敏感度低，易發(fā)生漏診。本次研究中25例肺結(jié)核患者僅檢出15例，占60%，而據(jù)大量的研究表明肺結(jié)核患者于痰涂片陽(yáng)性可達(dá)50%～70%[9]。PCR檢驗(yàn)迅速、敏感度高于痰涂片，此次研究25例肺結(jié)核PCR陽(yáng)性20例，占80%，致PCR漏診的主要原因?yàn)樘禈?biāo)本不合格等。PPD全稱結(jié)核菌素純蛋白衍生物，針對(duì)結(jié)核菌素敏感度較高，本次研究中25例檢出21例，檢出率較高，但是值得注意的是PPD顯示陽(yáng)性者并非肺結(jié)核患者，僅表示其攜帶結(jié)核菌的幾率較高，本次研究中以炎性腫塊≥5mm為標(biāo)準(zhǔn)，客觀上排除了弱陽(yáng)性者。

本次研究中運(yùn)用X線、癥狀、CT檢查等方法篩選出高度疑似者，再進(jìn)行相關(guān)病原菌學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，高度疑似者各項(xiàng)檢驗(yàn)陽(yáng)性率高于低度疑似者，確診率高于低度疑似者，由此可見(jiàn)于病原菌學(xué)檢驗(yàn)前，先行輔助診斷，篩查出高度疑似者，可縮短檢驗(yàn)流程，提高診斷效用[10]。

運(yùn)用痰涂片、PCR、PPD方法分別診斷不同程度疑似組患者，于高度疑似組中，PPD、PCR診斷效用高于痰涂片法，而于低度疑似組中，PPD、PCR、痰涂片診斷效用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，痰涂片應(yīng)用于肺結(jié)核大規(guī)模篩查能夠滿足基本臨床需要，再配合X線、CT等輔助診斷，針對(duì)高度疑似者行PCR檢驗(yàn)或病原菌培養(yǎng)可有效避免漏診與誤診。

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編輯/許言