摘要：目的觀察老年心力衰竭患者出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的效果。方法54例出院患者符合紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)II級(jí)的心功能不全狀態(tài)穩(wěn)定患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組(各27例)，對(duì)照組在出院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，觀察組患者在出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，兩組全程跟蹤半年，失訪1例。結(jié)果出院6個(gè)月后兩組患者的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)評(píng)分和心功能不全QOL量表(LHFQ)評(píng)分均較出院時(shí)改善(P<0.05)；觀察組的評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組的評(píng)分(P<0.05)。結(jié)論對(duì)老年慢性心力衰竭患者實(shí)施出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，能穩(wěn)定控制病情，有效提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：老年慢性心力衰竭;SF-36 LHFQ;生存質(zhì)量;出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

慢性心力衰竭(CHF)是老年人最常見(jiàn)的臨床綜合征之一。CHF老年患者不斷惡化的癥狀、體能的下降、治療的副作用、反復(fù)住院以及沉重的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)都造成自我管理水平低下。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)CHF老年患者的出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高其自我管理水平，改善生活質(zhì)量，這對(duì)減輕和控制疾病的發(fā)展有著重要意義。特對(duì)我院2011年1月~10月27例老年慢性心力衰竭患者出院后續(xù)護(hù)理干預(yù)，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料全部病例來(lái)自于我院2011年1月~2012年1月診斷為心力衰竭的老年患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第七版《普通高等教育\"十一五\"國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材--內(nèi)科學(xué)》[1]中慢性心力衰竭的診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60~80歲；③NYHA分級(jí)為II級(jí)；④慢性心力衰竭的原發(fā)疾病為冠心病、高血壓、風(fēng)心病等心血管疾??；⑤患者有獨(dú)立行為能力者；⑥患者同意配合觀察且依從性較好，能堅(jiān)持6個(gè)月者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或其它原因而無(wú)法交流；②其它對(duì)生存質(zhì)量有嚴(yán)重影響的慢性疾病，如惡性腫瘤、COPD、嚴(yán)重肝腎疾病、腦卒中、糖尿病等；③3個(gè)月內(nèi)有較大的外科手術(shù)史者；④不愿意參加本試驗(yàn)者。

1.5病例分組及干預(yù)措施所入選病例按出院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各27例。

對(duì)照組患者在出院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)。

觀察組患者在詳細(xì)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，實(shí)施出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，具體措施包括：①心理護(hù)理：根據(jù)患者不同的性格、不同的知識(shí)水平，采用不同的指導(dǎo)方法。增加患者及家屬對(duì)疾病的了解與認(rèn)識(shí)，如何加強(qiáng)日常保健并防止疾病發(fā)展，給患者以信心。與家屬進(jìn)行有效的溝通，使其給予患者正確的幫助及貼心的照顧，讓患者保持心情舒暢，增強(qiáng)恢復(fù)疾病的信心。②飲食指導(dǎo)：飲食在心功能不全的康復(fù)中起重要作用，告知患者CHF的飲食應(yīng)清淡、低熱量、不產(chǎn)氣、足量維生素、易消化的半流飲食，少量多餐。根據(jù)病情適當(dāng)控制含鈉食物，以防鈉鹽攝入過(guò)多致體液潴留而增加心臟負(fù)擔(dān)，攝鹽量在 5g/d 以下，限制腌制食品、面包、蘇打水等，可用 醋、椒等調(diào)味料增進(jìn)食欲。水量限制在1000~1500ml/d，患者準(zhǔn)確記錄每日出入量。保持大便通暢，必要時(shí)給予開(kāi)塞露等。③活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者限制活動(dòng)的原則：Ⅱ級(jí)心衰限制體力活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行有計(jì)劃、循序漸進(jìn)、適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如散步、氣功、太極拳等。要掌握活動(dòng)量，以不感到乏力為宜，如有心慌、氣急和心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)并休息。慢性心力衰竭急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，取半臥位，下肢下垂，以減少靜脈回流，減輕肺淤血。④健康宣教：按時(shí)服藥，不要隨意加減藥物，以免影響療效，從而增強(qiáng)治療的依從性。避免去人多擁擠的公共場(chǎng)所，防止被傳染，出現(xiàn)感染先兆及時(shí)治療。做好皮膚護(hù)理。

1.6觀察指標(biāo)簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)評(píng)分和心功能不全QOL量表(LHFQ)。兩組患者于觀察開(kāi)始前和6個(gè)月后各填寫(xiě)SF-36量表、LHFQ量表一次。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，P＜0.01表示統(tǒng)計(jì)學(xué)上有非常顯著性差異，P＞0.05表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組治療前后生存質(zhì)量比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間生存質(zhì)量比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

1.8脫落病例的處理患者因非病情原因而不同意繼續(xù)配合者，按脫落處理，不納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。因患者病情原因而不同意繼續(xù)觀察者，數(shù)據(jù)按最差值處理。

2結(jié)果

2.1一般資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共54例，治療組、對(duì)照組各27例。療程結(jié)束時(shí)，對(duì)照組有1例患者因非病情原因而脫落。

對(duì)照組：男性15例，女性12例；年齡60~79歲，平均年齡(71.12±5.89)歲；文化程度：小學(xué)及以下9例，中學(xué)16人，大學(xué)及以上2例；醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保及新農(nóng)合者22例，自費(fèi)者5例；原發(fā)病為冠心病者17例，高血壓病10例；慢性心力衰竭病程3.5~12年，平均病程（7.65±2.51）年。SF-36量表的生理總分（PCS）、心理總分（MCS）及心功能不全QOL量表(LHFQ)評(píng)分，見(jiàn)表1~3。

觀察組：男性11例，女性16例；年齡60~80歲，平均年齡（72.44±5.78）歲；文化程度：小學(xué)及以下8例，中學(xué)15例，大學(xué)及以上4例；醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保及新農(nóng)合者20例，自費(fèi)者7例；原發(fā)病為冠心病者16例，高血壓病10例；風(fēng)心病者1例；CHF病程4~11年，平均病程（8.41±1.97）年。PCS、MCS及LHFQ得分，見(jiàn)表1~3。

兩組在性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、原發(fā)疾病、病程及治療前的PCS、MCS和LHFQ得分等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后PCS、MCS、LHFQ得分比較由表1~3可以看出，經(jīng)6個(gè)月觀察之后，兩組患者的各自PCS、MCS及LHFQ得分均分別優(yōu)于6個(gè)月前得分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 6個(gè)月后兩組患者的PCS、MCS、LHFQ得分比較由表1~3可以看出，經(jīng)6個(gè)月觀察之后，觀察組的PCS、MCS及LHFQ得分均優(yōu)于對(duì)照組的相應(yīng)得分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有非常顯著性差異（P＜0.01）。

3討論

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。我國(guó)對(duì)35～74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為0.9%，按計(jì)算約有400萬(wàn)心衰患者[1，2]。我國(guó)CHF患病率盡管低于發(fā)達(dá)國(guó)家，但由于我國(guó)人口基數(shù)大，因此CHF對(duì)我國(guó)仍然是巨大的公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。我國(guó)目前雖然還沒(méi)有心衰年死亡率的確切數(shù)據(jù)，但歷經(jīng)3年的回顧性調(diào)研顯示，住院心衰患者的死亡率為8.9%，明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率，而且心衰死亡平均年齡僅66.4歲[4]。

心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。長(zhǎng)期的慢性病程對(duì)患者的生理和心理都造成了極大的傷害。治療C H F 是對(duì)心臟疾病干預(yù)治療的最后機(jī)會(huì)，但不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)條件常限制藥物長(zhǎng)期規(guī)范的應(yīng)用，患者往往根據(jù)癥狀改善情況判斷治療效果，最終沒(méi)能得到系統(tǒng)有效的治療[3]。

在長(zhǎng)期的護(hù)理實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)基層地區(qū)群眾尤其是老齡人群對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)了解較少，對(duì)慢性心衰的危害性及持續(xù)治療的重要性認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；并且在居家時(shí)，對(duì)醫(yī)囑遵從較差。所以，我們探索出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對(duì)老年慢性心衰患者生存質(zhì)量的影響。

SF-36量表是一個(gè)普適性測(cè)定量表，共8個(gè)領(lǐng)域，36個(gè)條目。SF-36量表在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生政策評(píng)估等領(lǐng)域[5]。LHFQ操作簡(jiǎn)便，是評(píng)價(jià)心功能不全患者QOL的專用生存質(zhì)量量表，是臨床心功能不全病情的評(píng)價(jià)和預(yù)防治療干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)的性能良好的標(biāo)準(zhǔn)化工具。兩者結(jié)合，可以更好地反映慢性心衰患者的生存質(zhì)量[6]。

我們的觀察顯示，對(duì)照組和觀察組在6個(gè)月之后，兩組患者的PCS、MCS、LHFQ評(píng)分較觀察前都有明顯改善。這可能是由于患者經(jīng)過(guò)較為系統(tǒng)的治療和出院指導(dǎo)后，慢性心衰的軀體癥狀有了較為明顯的改善，軀體癥狀的改善可以減輕患者心理的壓力；而心理壓力的緩解又為軀體癥狀的更好地改善打下了基礎(chǔ)。

由于慢性心衰病程漫長(zhǎng)，對(duì)老年患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療和自我管理是個(gè)重大考驗(yàn)，而基層的患者恰恰在自我管理方面存在嚴(yán)重不足。為此，我們對(duì)觀察組的患者進(jìn)行了每月一次定期的后續(xù)護(hù)理服務(wù)，以期能促進(jìn)患者提高自我管理水平。通過(guò)6個(gè)月的研究顯示，觀察組患者PCS、MCS、LHFQ評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的相應(yīng)評(píng)分。這表明對(duì)老年性慢性心衰患者通過(guò)定期持續(xù)的后續(xù)護(hù)理服務(wù)不僅可以明顯提高患者自我管理水平，而且通過(guò)定期護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)老年患者心理上是一種巨大的安慰和鼓勵(lì)，這反過(guò)來(lái)又促進(jìn)了老年患者自我管理水平的提高。采取有效的心衰管理模式對(duì)心衰的預(yù)防和治療非常重要。在我國(guó)，慢性心衰患者的自我管理理念有待進(jìn)一步提高[7]。

我們的研究提示了對(duì)老年慢性心衰患者進(jìn)行出院后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可以是患者自我管理水平明顯提高，從而提高患者的生存質(zhì)量，值得進(jìn)一步探索。

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編輯/申磊