隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療體制改革的推進(jìn)以及醫(yī)院數(shù)字化信息建設(shè)的高速發(fā)展，以患者信息為中心，為臨床醫(yī)療服務(wù)的無紙化電子病歷已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心。衛(wèi)生部于2010年2月制定了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，目前，許多醫(yī)院已建立起相當(dāng)規(guī)模的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，功能從醫(yī)院?jiǎn)我坏尼t(yī)療管理方面轉(zhuǎn)向以患者信息為中心的方向發(fā)展，為臨床醫(yī)療工作提供更多、更全面、更準(zhǔn)確、更方便、更快捷地服務(wù)。

電子病歷取代紙質(zhì)病歷絕不僅僅是采用掃描技術(shù)將紙質(zhì)病歷存入光盤或磁盤等存儲(chǔ)載體上，實(shí)行電子化存儲(chǔ)這么一種概念。它是采用信息技術(shù)將文本、CT、B超等影像資料、病程記錄等有關(guān)患者的多媒體信息綜合處理，儲(chǔ)存在于一個(gè)特定系統(tǒng)中，這個(gè)系統(tǒng)可以支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料，提示和警示醫(yī)務(wù)人員，給予臨床決策支持。同時(shí)也可連接醫(yī)院管理；書刊目錄；臨床基礎(chǔ)知識(shí)及其他輔助設(shè)備，使得信息共享更加充分和安全。電子病案實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信息化。目前，我院已在住院病區(qū)建立了護(hù)士工作站和醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)了門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、住院病區(qū)、放射科（CT、MRI）、藥房、出入院結(jié)算處的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，2006年醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建成，在全院開始了門診病案和住院病案的電子病案系統(tǒng)的全面應(yīng)用。經(jīng)過多年的實(shí)踐，電子病案的優(yōu)越性越來越顯現(xiàn)出來。

1電子病歷更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化

現(xiàn)行的紙質(zhì)病案雖然也有統(tǒng)一的規(guī)范、書寫格式等，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，由于受業(yè)務(wù)水平、表達(dá)能力等因素的影響，病案書寫的隨意性很大，很難加以完全規(guī)范和統(tǒng)一。而電子病案的實(shí)施，由于是以采用醫(yī)學(xué)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化為前提，如疾病名稱、醫(yī)療用語、書寫格式均有統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，如果輸入錯(cuò)誤，計(jì)算機(jī)將不予以確認(rèn)，而且對(duì)病案中的各種基本情況如：職業(yè)、地址、籍貫等設(shè)立統(tǒng)一編碼，形成地區(qū)、國(guó)家和國(guó)際的標(biāo)準(zhǔn)，從而使病案能夠做到完全標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。同時(shí)，電子病案中的病歷模板、醫(yī)囑模板也可以規(guī)范醫(yī)療行為和醫(yī)療操作，避免遺漏等錯(cuò)誤的發(fā)展，有助于醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2電子病案的內(nèi)容更加全面充分、完整準(zhǔn)確

電子病案不僅包含紙質(zhì)病案的全部信息如首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理文件等，還能記載和保存CT、MRI等影像圖片和超聲聲像動(dòng)態(tài)資料，這點(diǎn)是紙質(zhì)病案根本無法做到的，電子病案記載的信息內(nèi)容更豐富、更全面。同時(shí)電子病案還能通過HIS將醫(yī)院各科室(如放射、B超、檢驗(yàn)等科室)的某一患者的信息快速匯集在一起，提供給臨床醫(yī)生，使臨床醫(yī)生全面充分地了解患者全部臨床資料，提示和幫助醫(yī)生迅速做出正確的臨床診斷。避免了將患者的放射片、檢查報(bào)告等資料在院內(nèi)各個(gè)科室間傳遞而造成的速度慢、易丟失等缺陷。另外，電子病案還能對(duì)病案的形成過程實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止了手工書寫病案時(shí)的弄虛作假的現(xiàn)象。

3電子病案可以實(shí)現(xiàn)患者信息的異地共享

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診也得到了較快的發(fā)展。遠(yuǎn)程會(huì)診可以使疑難患者不必轉(zhuǎn)院，就可以得到省內(nèi)、省外甚至國(guó)內(nèi)外專家的診治，使醫(yī)療資源進(jìn)一步得到合理利用，減少了轉(zhuǎn)移患者所帶來的不便和醫(yī)療費(fèi)用的開支，有著良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診的基礎(chǔ)是患者信息的異地共享和傳遞。電子病案憑借其信息的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、內(nèi)容的全面充分優(yōu)勢(shì)，通過開放的廣域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息傳遞和資源共享，它能在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)為任意一個(gè)授權(quán)者提供所需患者的信息。電子病案數(shù)據(jù)的廣泛共享，是紙質(zhì)病案無法比擬的。病案的信息資源將得到進(jìn)一步的開發(fā)利用，更好地為廣大群眾服務(wù)。

4電子病案為臨床科研、教學(xué)和醫(yī)院管理提供更好的服務(wù)

搞臨床科研、教學(xué)需要查找、利用大量的原始病案，傳統(tǒng)的做法是必須先查索引，找到住院號(hào)，然后搬運(yùn)病案進(jìn)行查閱，這樣不僅速度慢、勞動(dòng)強(qiáng)度大，而且提供的信息也不夠集中全面。電子病案則因其特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲(chǔ)，能夠迅速檢索查詢各種信息，提供大量的集成資料，更好地支持臨床科研和教學(xué)工作。同時(shí)，電子病案還可以為醫(yī)院管理提供更好的服務(wù)。傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末管理，也就是各種醫(yī)療指標(biāo)(如診斷符合率、實(shí)際占床數(shù)等)要待患者出院后才能統(tǒng)計(jì)出來，反饋給管理者。而電子病案的使用，可以在醫(yī)療過程中及時(shí)采集和反饋各種原始數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理和決策提供信息統(tǒng)計(jì)的支持，變終末管理為環(huán)節(jié)管理。

5電子病案的存儲(chǔ)更方便簡(jiǎn)易

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案的保存，占用的存儲(chǔ)空間大，紙張易磨損、老化，同時(shí)還要注意防潮、防火、防蛀，要耗費(fèi)大量的人力物力。而電子病案的存儲(chǔ)體系和備份方案，能實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。電子病案占用的空間小，存儲(chǔ)的容量大，存儲(chǔ)方便簡(jiǎn)易，能永久保存。

6降低了就診的成本，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率

采用電子病歷后，信息就能有效的進(jìn)行跨醫(yī)院和跨地區(qū)的共享，有效的減少了需要重復(fù)檢驗(yàn)等等相關(guān)檢查步驟，不但為患者節(jié)省了一些看病支出，同時(shí)也提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的效率，能更好地服務(wù)于患者。

可以說，電子病歷在患者信息的收集、儲(chǔ)存、分析、傳遞和利用中顯示出紙質(zhì)病歷所不能比擬的優(yōu)越性。當(dāng)然，在實(shí)施過程中也有存在一些難點(diǎn)比如電子病歷的原始性鑒定、法律上的效力等問題亟待解決，因此許多醫(yī)院采取將電子化病歷資料打印成紙質(zhì)文檔，經(jīng)治醫(yī)師簽名后保存，形成電子病歷的紙質(zhì)副本的做法。我們相信，通過各方面的積極努力，一定會(huì)實(shí)現(xiàn)真正的無紙化的電子病歷。

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編輯/哈濤