摘要：目的探討臨床路徑在骨科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法將在科室輪轉(zhuǎn)的160名住院醫(yī)師隨機(jī)分成兩組，分別采用臨床路徑教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行理論、臨床操作及臨床病例分析考核，并進(jìn)行比較。結(jié)果臨床路徑教學(xué)組各項(xiàng)成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0．05)。結(jié)論臨床路徑在骨科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中可以提供標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)流程，建立科學(xué)的臨床思維能力，提高臨床操作安全性。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；規(guī)范化培訓(xùn)；骨科

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)高等醫(yī)科院校畢業(yè)生走上臨床工作崗位后接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)院培養(yǎng)高、精、尖醫(yī)學(xué)人才的重要手段和必經(jīng)途徑。我國(guó)于2002年之后逐步在全國(guó)范圍內(nèi)得到推廣[1-2]。骨科是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，具有疾病分類復(fù)雜、病種繁多、治療方案復(fù)雜等特點(diǎn)。早期階段，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到骨科開始臨床工作后，因工作量大，任務(wù)繁重，容易出現(xiàn)培訓(xùn)目的不明確，工作重點(diǎn)模糊，態(tài)度消極被動(dòng)等問題。2009年國(guó)家頒布了107類疾病的臨床路徑，并在2011年進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍。結(jié)合骨科臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用情況，我們將其引入到規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作中，并和傳統(tǒng)的教學(xué)進(jìn)行比較，探討臨床路徑教學(xué)法對(duì)骨科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年6月～2013年12月，來(lái)筆者所在科室接受培訓(xùn)的的160名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師隨機(jī)分成兩組，每組80名。一組為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施臨床路徑教學(xué)；另一組為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的骨科帶教方法。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組，按照衛(wèi)生部頒布的骨科常見病的臨床路徑，利用筆者所在科室原有的臨床帶教導(dǎo)師制，引入骨科臨床路徑進(jìn)行帶教。在導(dǎo)師指導(dǎo)下，對(duì)于符合臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，首先臨床路徑根據(jù)規(guī)定的《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》和《外科學(xué)(第七版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問診、查體及閱片等分析后給出初步診斷，填寫臨床路徑表單，完善病歷和醫(yī)囑。期間導(dǎo)師全程監(jiān)控，對(duì)重點(diǎn)病史、體征、輔助檢查和醫(yī)囑進(jìn)行詳細(xì)講解，對(duì)于手術(shù)病例要詳細(xì)講解手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等。術(shù)中主刀手術(shù)示教講解，按照臨床路徑理念進(jìn)行手術(shù)步驟教學(xué)。術(shù)后按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)帶教，直至患者滿意出院。最后導(dǎo)師和培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行討論，對(duì)整個(gè)臨床路徑過程中出現(xiàn)的變異及特殊情況進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)照組，按照傳統(tǒng)的骨科帶教方法進(jìn)行帶教。住院醫(yī)師出科時(shí)，進(jìn)行考試，包括理論考試、操作考試、病例考試，每門考試滿分為 100 分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

臨床路徑教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)、操作成績(jī)及病例成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 1。

3討論

臨床路徑做為臨床醫(yī)療的一種標(biāo)準(zhǔn)模式，是在費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)確定情況下，既保證和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量又控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)院管理水平，提高患者滿意度[3-4]。在1995年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院首先將臨床路徑應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，在授課時(shí)將臨床路徑與臨床教學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，教學(xué)效果明顯改善[5]。

規(guī)范化培訓(xùn)的目的是使青年醫(yī)師學(xué)習(xí)最規(guī)范的治療，掌握基本的知識(shí)、理論和技能，所以使用臨床路徑對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)正符合培訓(xùn)的初衷。對(duì)同一種疾病，不同的導(dǎo)師可能會(huì)給出不同的建議；對(duì)于同一種疾病，同一個(gè)導(dǎo)師在不同的時(shí)間對(duì)于不同的患者可能會(huì)給出不同的治療方案。這些方案可能是導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)的差別導(dǎo)致，但是對(duì)于青年醫(yī)師來(lái)說(shuō)，不能完全領(lǐng)會(huì)治療方案，在執(zhí)行時(shí)容易造成疏漏。

在實(shí)際臨床工作中，臨床路徑明確規(guī)定了對(duì)入院患者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)做相關(guān)檢查或治療、開醫(yī)囑、交待注意事項(xiàng)等，是參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師能夠主動(dòng)的、有計(jì)劃的和有預(yù)見性進(jìn)行臨床醫(yī)療工作，而不是被動(dòng)、機(jī)械的執(zhí)行帶教導(dǎo)師交給的任務(wù)。這種主動(dòng)的醫(yī)療行為培養(yǎng)了青年醫(yī)師高度的責(zé)任心，調(diào)動(dòng)了工作的積極性。使用臨床路徑教學(xué)時(shí)，因?yàn)榕R床路徑表單中有詳細(xì)的每天醫(yī)生需要做的主要醫(yī)療工作、重要醫(yī)囑以及患者病情變化情況的內(nèi)容需要填寫，參加規(guī)范化培訓(xùn)的青年醫(yī)師在填寫臨床路徑表單時(shí)可以自查工作完成的情況，避免了因?qū)熗浱嵝鸦虮救送浂鴮?dǎo)致的臨床工作漏洞。

骨科臨床路徑的逐漸開展，不僅提高醫(yī)護(hù)治療質(zhì)量，而且引導(dǎo)了一種全新的臨床路徑教學(xué)方法。建立科學(xué)的臨床思維能力，提高臨床操作安全性。隨著骨科臨床路徑的不斷發(fā)展更新，如何更好的引入骨科臨床路徑教學(xué)模式要進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

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[5]Kitchiner DJ，Bundred PE．Clinical pathways(editorial：comment)[J]．Mod JAust，1999，172(2):54-56.

編輯/張燕