摘要：隨著醫(yī)療改革的迅猛推進(jìn)，作為醫(yī)療改革重要組成部分的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，在全國掀起了新一輪的發(fā)展高潮。從遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展看，遠(yuǎn)程醫(yī)療要進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用范圍，向遠(yuǎn)程衛(wèi)生、數(shù)字化衛(wèi)生擴(kuò)展;實(shí)現(xiàn)全方位、立體化的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療要配合國家衛(wèi)生改革，逐步走入社區(qū)，并且要從運(yùn)營管理方面深入挖潛，不斷提高社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。傳統(tǒng)會(huì)診模式存在許多弊端，制約遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)；模式；創(chuàng)新和應(yīng)用

Research and Discussion on the Remote Medical Treatment Mode

WEN Xin-jian

(Department of Information，The 184th Hospital of PLA，Yingtan 335000，Jiangxi，China)

Abstract：With the rapid advance of medical reform，as an important part of remote medical reform，the country launched a new round of construction.From the development of remote medical treatment，remote medical treatment to further expand the scope of application，extend to the remote health，digital health;remote medical system of all-round，three-dimensional.At the same time，remote medical treatment to tie in with the national health reform，and gradually into the community，and to further tap the potential from the operation and management，and constantly improve the social and economic benefits.The traditional consultation mode has many disadvantages，which restrict the development of remote medical industry.

Key words：Remote medical；Model；Innovation and Application

1傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療弊病分析

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，專家、技術(shù)及設(shè)備主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的高端醫(yī)院。如何發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，優(yōu)化資源配置，彌補(bǔ)中小醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平低和設(shè)備資源的不足的問題，是我們多年實(shí)踐和探討的課題，我國早在20世紀(jì)80年代中期就開始了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，1995年后，在國家衛(wèi)生部金字工程的指導(dǎo)下，全國各省、市、自治區(qū)的部分大醫(yī)院，利用衛(wèi)星通信專網(wǎng)、幀中繼、DDN、光纜及公用電話網(wǎng)等多種數(shù)據(jù)傳輸方式，建立了幾十個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。這種傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)，一定程度上發(fā)揮了大型醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，解決了區(qū)域醫(yī)療技術(shù)能力不足的問題，促進(jìn)一定范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)交流與合作，并且有效減少患者流動(dòng)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

但是隨著人民日益增長的物質(zhì)文化需求，這種傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)模式已暴露出一系列弊端，已不能滿足人民的醫(yī)療需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的需求。

1.1\"金字塔\"模式不能有效支持多家上級(jí)協(xié)作醫(yī)院傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式是以一家省部級(jí)知名醫(yī)院為核心，建立各自的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)，發(fā)展地市級(jí)入網(wǎng)醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院，這種\"金字塔\"的遠(yuǎn)程服務(wù)模式，不能滿足一家下級(jí)醫(yī)院同時(shí)得到多家上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程?？品?wù)的醫(yī)療需求。

1.2遠(yuǎn)程視頻過程中的影音質(zhì)量不佳影響會(huì)診效果傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，大多采用軟視頻，視頻交互畫面不清晰、傳輸滯后、音畫不同步等現(xiàn)象，現(xiàn)場交流效果不理想。

1.3很難有效、統(tǒng)一管理全網(wǎng)專家資源傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療涵蓋的醫(yī)療資源，特別是專家資源有限。沒有形成強(qiáng)大的專家資源庫，并且對(duì)專家的管理不統(tǒng)一，患者及主治醫(yī)生選擇專家受限。

1.4遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)質(zhì)量沒有切實(shí)的保障傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療缺少會(huì)診過程管控、臨床數(shù)據(jù)管理等，會(huì)診質(zhì)量無法保證。

1.5系統(tǒng)功能不完善且相互獨(dú)立傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)諸多，各自獨(dú)立，會(huì)診系統(tǒng)之間信息無法互通，與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)也不互通，且系統(tǒng)功能不完善。已有會(huì)診記錄不被保留，統(tǒng)計(jì)報(bào)表必須手工完成，系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能不能覆蓋排班、收費(fèi)，會(huì)診申請(qǐng)、分診多靠人工完成，臨床數(shù)據(jù)需通過打包上傳獲取。

2新模式遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)生的必然性

遠(yuǎn)程醫(yī)療是當(dāng)今世界上發(fā)展十分迅速的高新技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域，具備良好的發(fā)展前景。它可以節(jié)約患者的金錢和時(shí)間，提高診治效果;促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與患者以及醫(yī)務(wù)人員之間的交流與合作，提高醫(yī)院的服務(wù)水平。

目前，我國衛(wèi)生資源分布不合理的現(xiàn)狀給遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了得以發(fā)展的廣闊市場。近年來醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)已初具規(guī)模，信息化服務(wù)將從醫(yī)院內(nèi)部信息管理網(wǎng)絡(luò)向外部遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)發(fā)展，日益完善的內(nèi)部局域網(wǎng)將接入可以隨時(shí)隨地互聯(lián)的廣域網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷完善為遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展提供了條件。

傳統(tǒng)模式下遠(yuǎn)程醫(yī)療的種種弊端嚴(yán)重制約了我國遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，探索建立適應(yīng)當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀下的新模式已經(jīng)是必然的趨勢。新模式下的遠(yuǎn)程醫(yī)療將是一個(gè)開放的、兼容的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，建立開放型的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)業(yè)務(wù)模式和靈活的規(guī)則配置，解決傳統(tǒng)模式下遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)產(chǎn)生的一系列弊端。

3新模式遠(yuǎn)程醫(yī)療的架構(gòu)思路

3.1功能架構(gòu)以衛(wèi)生部信息中心公布的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元和功能規(guī)范為依據(jù)，建立起\"以遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心（包括基礎(chǔ)庫、醫(yī)療資料庫、培訓(xùn)資料庫、管理庫）為核心、以運(yùn)營服務(wù)管理（包括應(yīng)用服務(wù)管理、相關(guān)調(diào)度管理服務(wù)、會(huì)控管理服務(wù)等）為支撐、以區(qū)域化統(tǒng)一協(xié)調(diào)和資源共享為手段，以檢查診斷為目的\"的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)框架，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)活動(dòng)的跨域服務(wù)。整體功能架構(gòu)，見圖1。

3.2技術(shù)架構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)采用成熟可靠的先進(jìn)技術(shù)和開放架構(gòu)設(shè)計(jì)，實(shí)用性及先進(jìn)性相結(jié)合。支持入網(wǎng)醫(yī)院之間互聯(lián)互通，易于擴(kuò)展升級(jí)。通過標(biāo)準(zhǔn)接口與臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、區(qū)域信息平臺(tái)等系統(tǒng)進(jìn)行信息共享，平臺(tái)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的完善，實(shí)現(xiàn)在平臺(tái)內(nèi)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外引醫(yī)療資源、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)內(nèi)的醫(yī)院之間，開展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程?？圃\斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育、視頻會(huì)議、遠(yuǎn)程數(shù)字資源共享、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程預(yù)約等活動(dòng)。平臺(tái)建設(shè)遵循三大體系，五個(gè)層次。整體技術(shù)架構(gòu)可描述，見圖2。

4新模式遠(yuǎn)程醫(yī)療的特點(diǎn)

遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)立足于\"服務(wù)\"的設(shè)計(jì)理念，本文提出采用基于網(wǎng)絡(luò)交互式平臺(tái)的設(shè)計(jì)思路，使得系統(tǒng)具有良好的擴(kuò)展性、互聯(lián)性、開放性，任何兩個(gè)或多個(gè)醫(yī)院可以同時(shí)開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)工作，可以方便的上連國內(nèi)知名醫(yī)院、內(nèi)聯(lián)區(qū)域內(nèi)需要遠(yuǎn)程服務(wù)的省-市-縣（包括社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)），在滿足分級(jí)醫(yī)療的同時(shí)，還可滿足跨級(jí)醫(yī)療的需求。同時(shí)各醫(yī)院內(nèi)部也能實(shí)現(xiàn)多個(gè)科室之間的專科會(huì)診和院內(nèi)醫(yī)療教學(xué)培訓(xùn)，其創(chuàng)新點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：

4.1開放、兼容的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式遠(yuǎn)程醫(yī)療模式應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程服務(wù)模式進(jìn)行改革和創(chuàng)新，建立開放型的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)模式和靈活的規(guī)則配置，可以方便的接入、管理和調(diào)度優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院資源為本區(qū)域提供服務(wù)。并支持在任意兩家醫(yī)院或多個(gè)醫(yī)院之間通過平臺(tái)同時(shí)開展遠(yuǎn)程會(huì)診。針對(duì)同一位患者，可邀請(qǐng)不同醫(yī)院或地區(qū)的多位專家同時(shí)在線開展多方討論和會(huì)診。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，應(yīng)實(shí)現(xiàn)任意一家醫(yī)院向上對(duì)多家醫(yī)院的任意一家或多家醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診自主的選擇及向下對(duì)多家醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，提高了系統(tǒng)的效率及可用性，同時(shí)通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)可最大化整合及利用全國各地優(yōu)質(zhì)專家資源。

4.2先進(jìn)的硬件設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境傳統(tǒng)模式下遠(yuǎn)程會(huì)診大部分都是基于軟視頻進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，視頻畫面效果及音質(zhì)效果差，導(dǎo)致遠(yuǎn)程會(huì)診的效果并不理想，并且使用軟視頻進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診還需要依賴于互聯(lián)網(wǎng)，存在網(wǎng)絡(luò)延時(shí)、中斷等情況的發(fā)生[1-5]。新模式下遠(yuǎn)程醫(yī)療采用的是高清視頻會(huì)議，確保遠(yuǎn)程會(huì)診過程中優(yōu)質(zhì)的視頻畫面效果及音質(zhì)效果。這種視頻會(huì)議區(qū)別于傳統(tǒng)的軟視頻方式，采用硬視頻與軟視頻相結(jié)合的方式，且軟視頻與硬視頻用戶之間能夠互聯(lián)互通，建立起全方位立體化的遠(yuǎn)程醫(yī)療。這樣既保證高端用戶對(duì)視頻圖像的需要，也進(jìn)一步滿足低端用戶對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的需求。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)建立完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療局域網(wǎng)且局域網(wǎng)能隨時(shí)隨地接入互聯(lián)的廣域網(wǎng)絡(luò)，保證視頻在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中無丟包。

4.3建立統(tǒng)一的專家資源庫傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療很難有效、統(tǒng)一管理全網(wǎng)的專家資源建立由素質(zhì)全面、責(zé)任心強(qiáng)的專家組成的遠(yuǎn)程會(huì)診專家?guī)?，并不斷更新和完善?huì)診專家?guī)?，每次?huì)診后，應(yīng)對(duì)會(huì)診效果、會(huì)診滿意度進(jìn)行綜合考評(píng)。這里所說的專家資源，不光是上級(jí)醫(yī)院的專家資源，還包括本地的專家資源，充分挖掘?qū)＜屹Y源，達(dá)到專家資料的最大化利用。

4.4基于集成平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療完備的病歷資料是保證遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量的關(guān)鍵。病歷資料是患者在醫(yī)院診斷治療過程的原始記錄，是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的信息傳遞媒介和執(zhí)行依據(jù)，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。遠(yuǎn)程醫(yī)療要解決的不僅指靜態(tài)病歷信息還需要實(shí)現(xiàn)患者信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)，同時(shí)具有長久的保存性、安全、隱私的高可用性、完整性等。通過與醫(yī)院集成平臺(tái)無縫化對(duì)接，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)生站的完美結(jié)合，科室醫(yī)生能夠在就醫(yī)時(shí)方便快捷的發(fā)出遠(yuǎn)程醫(yī)療申請(qǐng)，同時(shí)向醫(yī)院集成平臺(tái)收集一系列患者資料，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)過程的無紙化。與傳統(tǒng)手工錄入患者資料信息的人工收集就診資料模式相比，極大減少了申請(qǐng)醫(yī)生的工作量，提高了會(huì)診的效率，保證了患者的隱私不被泄露。

4.5逐步將遠(yuǎn)程醫(yī)療推向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作應(yīng)用，如手術(shù)指導(dǎo)，各類醫(yī)療會(huì)診，雙向轉(zhuǎn)診，多方視頻會(huì)診等。實(shí)現(xiàn)健康橫向到邊，縱向到底的遠(yuǎn)程醫(yī)療健康服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)覆蓋各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)健康到社區(qū)，健康進(jìn)家庭的醫(yī)療健康服務(wù)。實(shí)現(xiàn)專家對(duì)個(gè)人、專家對(duì)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院對(duì)醫(yī)院、醫(yī)院對(duì)個(gè)人的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，從而改變只能醫(yī)院對(duì)醫(yī)院的傳統(tǒng)服務(wù)模式。建設(shè)融合綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性心血管疾病一體化遠(yuǎn)程醫(yī)療，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)化協(xié)同功能，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作分工。

4.6完善的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)功能通過遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)活動(dòng)的跨域服務(wù)，通過一家醫(yī)院作為中心點(diǎn)，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療向上向下各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室進(jìn)行全方面輻射，接收或者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康管理服務(wù)，并與不同區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的對(duì)接和聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)外聯(lián)動(dòng)健康檔案信息共享、聯(lián)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診、委托/受托檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查、圖像和報(bào)告?zhèn)鬟f及聯(lián)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間婦幼保健的跟蹤服務(wù)等。

遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展在有些地區(qū)已經(jīng)取得了顯著良好的效果，其應(yīng)用價(jià)值得到廣泛的認(rèn)可，值得推廣。我國地大物博，每個(gè)省的地域條件、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和群眾生活習(xí)慣的不同，使其應(yīng)用和推廣不能一概而論[6-8]，不能為了遠(yuǎn)程會(huì)診而會(huì)診，應(yīng)用重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)每個(gè)省的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)劃。歸根結(jié)底，作為醫(yī)改的重點(diǎn)工程之一，其宗旨就是讓群眾能享受到更加優(yōu)質(zhì)和便利的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，也讓社會(huì)公眾看到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致在努力創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)、人性化的醫(yī)療環(huán)境和手段服務(wù)于大眾。

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編輯/申磊