王 浩（江蘇省句容市白兔中心衛(wèi)生院，江蘇 句容 212403）

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。無(wú)張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法，循證醫(yī)學(xué)研究表明，無(wú)張力疝修補(bǔ)可減少術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率[1-2]。隨著手術(shù)技巧的提高，局部麻醉（局麻）下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床的應(yīng)用的病例也日益增多。2008年11月～2012年7月共計(jì)開(kāi)展Lichtenstein術(shù)99例。將此局麻下Lichtenstein術(shù)47例病例和同期我院在硬膜外麻醉下實(shí)施的Lichtenstein術(shù)52例進(jìn)行比較分析，探討局麻的安全可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年11月～2012年7月我院共計(jì)實(shí)施Lichtenstein術(shù)99例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為局麻組（47例）和硬膜外麻醉組（52例）。99例均為單側(cè)疝，其中斜疝94例（94.9%），直疝5例（5.1%）。直疝2例位于局麻組。全組無(wú)復(fù)發(fā)疝。

局麻組男44例，女3例，平均年齡63.43歲，年齡≥60歲33例，＜60歲14例。硬膜外麻醉組男50例，女2例，平均年齡65.71歲，年齡≥60歲40例，＜60歲12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及手術(shù)方法：修補(bǔ)材料：采用國(guó)產(chǎn)未成型網(wǎng)片，它是一種聚丙烯單絲編織的不可吸收材料。麻醉方法：硬膜外麻醉如常規(guī)。局麻操作步驟如下[3]：①使用1:1的1%利多卡因和0.5%布比卡因的混合劑（引用文獻(xiàn)為5%布比卡因，應(yīng)為印刷錯(cuò)誤）。②沿切口進(jìn)行皮下浸潤(rùn)和深部皮下注射，在切開(kāi)皮膚和皮下組織后在切口的外側(cè)角在腹外斜肌腱膜下注入混合劑10 ml。在切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，可在疝囊頸部和恥骨結(jié)節(jié)處注射少量局麻藥。麻醉總用量在25～35 ml。手術(shù)方法：在切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，將腹外斜肌腱膜上葉與其下方的腹內(nèi)斜肌腱膜分離。然后將精索及提睪肌纖維向上提起，顯示腹股溝管壁后壁，游離恥骨結(jié)節(jié)超過(guò)2 cm的距離，游離疝囊，如疝囊較小可不切開(kāi)，斜疝者將疝囊推入內(nèi)環(huán)口，直疝則推入直疝三角后縫合腹橫筋膜。對(duì)于較大的疝囊可橫折，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端開(kāi)放。在在腹橫筋膜和精索之間植入網(wǎng)片，網(wǎng)片尖端超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm。固定網(wǎng)片。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中和手術(shù)后疼痛程度以及術(shù)后切口血腫、感染、陰囊血腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況、住院費(fèi)用、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率，采用門(mén)診及電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 16.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及復(fù)發(fā)：兩組均順利完成手術(shù)，局麻組手術(shù)時(shí)間35～65 min，平均46.81 min。硬膜外麻醉組的手術(shù)時(shí)間35～70 min，平均46.73 min。兩組在手術(shù)時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.963）。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，失訪8例，其余91例均沒(méi)有復(fù)發(fā)。

2.2 疼痛評(píng)估：選用直觀模擬量表（Visual analogue scale，VAS）分別在手術(shù)結(jié)束后和術(shù)后第2天對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，分別評(píng)估手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛情況[4]。VAS為一條10 cm長(zhǎng)的線，兩端分別標(biāo)有0表示“無(wú)痛”，10表示“最痛”，患者在線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)，測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。疼痛評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)中和手術(shù)后第1天的VAS評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別計(jì)算P=0.092和P=0.112，VAS值在兩組術(shù)中及術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)估

表2 并發(fā)癥以及術(shù)中輔助用藥情況（例）

2.3 住院費(fèi)用：為減小抽樣誤差，兩組分別選取25例住院時(shí)間相同，藥費(fèi)使用沒(méi)用明顯差異的患者的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。局麻組住院全部費(fèi)用平均2 839.4元，硬膜外麻醉組住院全部費(fèi)用平均3 083.6元。兩組在住院費(fèi)用方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 其他并發(fā)癥以及術(shù)中輔助用藥情況：見(jiàn)表2。兩組均沒(méi)有切口感染。兩組陰囊血腫（P=0.466）和術(shù)中輔助用藥（P=0.096）兩方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)后惡心或嘔吐（P=0.040）和尿潴留（P=0.001）方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示局麻組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐和尿潴留較硬膜外麻醉組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的可行性、安全性以及低的復(fù)發(fā)率已得到證實(shí)[5]。麻醉效果是手術(shù)能否順利完成的保證，麻醉效果及安全是決定麻醉方式的主要因素[6]。本研究結(jié)果表明，在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中局麻可以獲得與硬膜外麻醉相同的麻醉效果，局麻組有10例患者因術(shù)中疼痛，而在給與少量杜冷丁后均順利完成手術(shù)，術(shù)中疼痛評(píng)估與硬膜外麻醉組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且在術(shù)后惡心、嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率方面存在優(yōu)勢(shì)，而且住院費(fèi)用方面也比使用硬膜外麻醉明顯減少。

國(guó)內(nèi)大多數(shù)報(bào)道在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)中應(yīng)用局麻大多單獨(dú)使用利多卡因，也有推薦1:1的利多卡因和布比卡因的混合劑。布比卡因是一種傳統(tǒng)的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其脂溶性比利多卡因大，其滲透能力稍差，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯很好[7-11]。鎮(zhèn)痛作用時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2～3倍，但是起效比利多卡因慢。利多卡因起效快，維持時(shí)間短，兩者合用相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，可避免重復(fù)用藥，減少不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛痛完善．肌肉松弛良好，能滿足腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的需要。臨床應(yīng)用中布比卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性明顯，尤其是大劑量人血會(huì)引起心血管抑制和室速、室顫等嚴(yán)重心律失常。而且毒性癥狀往往突然發(fā)生，難于逆轉(zhuǎn)。因此在實(shí)施局麻時(shí)避免將麻藥注入血管，針尖的移動(dòng)范圍要小，使其不可能把藥物注入血管內(nèi)。因?yàn)榧词贯樇獯┩秆鼙?，由于沒(méi)有足夠的針尖在血管內(nèi)也不會(huì)注入充分的麻醉藥。布比卡因的心血管毒性與布比卡因的濃度有關(guān)，因此在保證效果的情況下應(yīng)選用低濃度的布比卡因。臨床上1.0%羅哌卡因與0.75%布比卡因在起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的時(shí)效沒(méi)有顯著性差異，但是羅哌卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均比布比卡因低。對(duì)心血管功能不好的老年患者，布比卡因可以改為羅哌卡因。

局部麻醉下可順利完成一般性前入路疝修補(bǔ)術(shù)，適用于初發(fā)單側(cè)可復(fù)性腹股溝疝[12]。利用局麻下進(jìn)行Lichtenstein術(shù)要求醫(yī)師熟悉腹股溝區(qū)解剖、熟練掌握Lichtenstein術(shù)技巧，手術(shù)操作輕柔，解剖細(xì)致，避免粗暴操作對(duì)患者造成不良刺激。在局麻下行Lichtenstein術(shù)簡(jiǎn)單有效，患者的耐受好、并發(fā)癥低，可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適合老年患者，是值得在基層醫(yī)院推廣的方法。但對(duì)不易回復(fù)的疝、巨大疝和復(fù)發(fā)疝患者，以及肥胖的患者，可以選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。

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