李輝杰，朱新全（民權縣中醫(yī)院微創(chuàng)外科，河南民權476800）

流行病學調(diào)查結(jié)果表明，輸卵管異常所致的不孕占所有女性不孕癥的比率高達40%，輸卵管微小病變?yōu)槠渲械闹匾蛩刂?。輸卵管微小病變?yōu)槟壳芭R床證實的輸卵管解剖細微變化，如輸卵管憩室、輸卵管副傘、輸卵管系膜囊腫及輸卵管包莖等。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分輸卵管微小病變一般不改變輸卵管管腔通暢程度，因而，單純通過常規(guī)輸卵管通液或輸卵管造影檢查很難對其進行診斷[1]。為提高不孕癥的臨床治愈率，探索具有較高臨床價值的輸卵管微小病變的診治方法成為生殖領域的一個新興焦點。本研究選擇在本院接受治療的32 例女性不孕患者為研究對象，探討腹腔鏡在輸卵管微小病變診治中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年2 月至2013 年2 月在本院接受治療的32 例女性不孕患者為研究對象，設為不孕組，所有入選患者均無孕育史及盆腔手術史，術前均通過輸卵管造影檢查診斷為輸卵管通暢，排除卵泡發(fā)育障礙、免疫因素及男方不育因素；平均年齡（26.8±5.4）歲，平均不孕時間（4.2±1.4）年；腹腔鏡手術指征參照樂杰[2]主編的《婦產(chǎn)科學》（第7 版）標準。選擇同期在本院接受婦科腹腔鏡手術治療的25 例女性患者為對照組，其中卵巢囊腫11 例，輸卵管系膜囊腫4 例，子宮肌瘤10 例；所有患者均有正常孕育史，年齡22～46 歲。

1.2 手術方法 手術時間在月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)，術前均通過常規(guī)檢查排除手術禁忌證。選擇全身麻醉方式，于臍下緣做一1 cm 縱向切口，常規(guī)建立氣腹，設定腹內(nèi)壓為13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。氣腹建成后于臍部置入10 mm 套管針，放置腹腔鏡，于麥氏點及反麥氏點分別置5 mm 套管針為操作孔。術中探查發(fā)現(xiàn)輸卵管副傘口、輸卵管憩室及輸卵管包莖者分別行輸卵管整形術，探查發(fā)現(xiàn)輸卵管系膜囊腫者行系膜囊腫剝除術，同時對發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（Ems）患者行子宮內(nèi)膜異位灶點灼術。術后常規(guī)應用抗生素24 h 預防感染。

1.3 觀察指標 所有手術均為本文第一作者完成，術中判斷子宮內(nèi)膜異位灶存在困難時，由本科另一名高年資主治醫(yī)師共同會診，商討達成一致診斷意見，術后分別統(tǒng)計不孕組和對照組術中發(fā)生輸卵管微小病變情況；依據(jù)術中診斷、術后病理證實Ems 情況，將57 例患者分為Ems 陽性組（n=22）和Ems 陰性組（n=35），分別記錄各組患者輸卵管微小病變情況。

1.4 隨訪時間 對所有患者術后隨訪2～6 個月，無失訪者，觀察并統(tǒng)計患者術后妊娠情況。妊娠判斷標準[2]：停經(jīng)35 d 以上，尿絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查陽性。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS14.8 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)腹腔鏡治療，不孕組32 例患者術后成功妊娠19 例，成功率為59.4%。

2.1 不孕組和對照組輸卵管微小病變發(fā)生情況 不孕組患者輸卵管微小病變總發(fā)生率為71.9%，顯著高于對照組（16.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.84，P=0.037），見表1。

表1 兩組輸卵管微小病變發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 Ems 陽性組與Ems 陰性組輸卵管微小病變情況 Ems 陽性組患者輸卵管微小病變發(fā)生率為90.9%，顯著高于Ems 陰性組20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.90，P=0.018），見表2。

表2 Ems 陽性組與Ems 陰性組輸卵管微小病變發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

有文獻報道，相對于健康生育人群，不孕癥患者輸卵管微小病變發(fā)生率較高[3]。本研究結(jié)果顯示，不孕組患者輸卵管微小病變發(fā)生率為71.9%（23/32），顯著高于對照組[16.0%（4/25）]，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.84，P=0.037），支持上述報道的觀點。基礎醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管微小病變主要通過干擾輸卵管的正常蠕動或撿拾卵子而影響正常受孕，如存在輸卵管憩室時，輸卵管肌層常發(fā)生舒張協(xié)調(diào)障礙，進而影響輸卵管對卵子的推送。除此以外，偶有卵子被擠壓進憩室內(nèi)而失去與精子結(jié)合的機會；而輸卵管副傘蠕動時干擾正常傘端蠕動撿拾卵子的過程，使正常傘端成功撿拾卵子的概率大大降低，即使卵子被成功撿拾，常會因副傘的開放而造成卵子的逃逸，因此而失去正常受孕機會[4]。

很長一段時間內(nèi)，輸卵管微小病變被認為是先天性變異所致，沒有太多臨床意義。近年來，動物模型研究表明，輸卵管憩室、輸卵管副傘及輸卵管包莖等微小病變與Ems 呈正相關[5]。大量研究證實，無論是在臨床或病理上，Ems 均表現(xiàn)為一種免疫性炎性疾病，在Ems 時，其微環(huán)境一般都會發(fā)生明顯變化，腹腔液中白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12 和腫瘤壞死因子表達水平顯著上升，上述炎癥介質(zhì)通過外部作用造成輸卵管遠端發(fā)生病變而使部分結(jié)構重建，致使輸卵管遠端損害，包括輸卵管黏著、包莖、圓鈍，附屬輸卵管，輸卵管憩室，卷曲輸卵管等[6-8]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相符，Ems 陽性組患者輸卵管微小病變發(fā)生率為90.9%（20/22），顯著高于對照組[20.0%（7/35）]，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.90，P=0.018）。同時本研究發(fā)現(xiàn)，肉眼未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位灶并不意味著就不存在Ems，本研究中2 例輸卵管副傘患者均為術后證實存在Ems，進一步說明Ems 在輸卵管微小病變的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要的角色。

目前臨床上多數(shù)學者已達成共識，認為腹腔鏡是治療盆腔Ems的最佳方案[9-10]。對于存在輸卵管微小病變的患者，腹腔鏡不但可通過微創(chuàng)方式恢復其正常解剖， 還可通過電灼術去除導致其發(fā)生、發(fā)展的病因。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡對輸卵管微小病變的治療效果確切，本研究不孕組中23 例存在輸卵管微小病變的患者，經(jīng)腹腔鏡治療后成功妊娠19 例，成功率為59.4%，術后妊娠率接近正常人群。同時，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡對于輸卵管微小病變的診斷也有較高價值，23 例存在輸卵管微小病變的患者，術前通過常規(guī)輸卵管造影檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

綜上所述，腹腔鏡對于輸卵管微小病變的診斷具有較高價值，對輸卵管微小病變的治療效果確切。為提高不孕癥的臨床治愈率，可作為長期不明原因性不孕、尤其是原發(fā)性不孕患者的進一步診療方案。

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